論如何解決看病難看病貴問題

1、論如何解決看病難看病貴問題論如何解決看病難看病貴問題政府約束下的層化醫(yī)療效勞供應(yīng)探討【摘要】本文在分析看病難、看病貴的主要矛盾后,提出了看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療效勞需求與非層化的醫(yī)療效勞供應(yīng)之間的矛盾.在此根底上提出了“政府約束下的層化醫(yī)療效勞供應(yīng)模式,作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索.【關(guān)鍵詞】社會層化；理性；政府約束；醫(yī)療效勞當前,看病難、看病貴已成為全國普通存在的問題,如何解決好這一問題是對我黨執(zhí)政水平的實踐考驗.有人說,看病難,解決看病難更難；更有人說：“三醫(yī)醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥問題已成為不亞于“三農(nóng)問題的又一社會問題,凡此種種都說明了要解決好看病難、看病貴確非易事.自2005年

2、3月溫家寶總理在全國人民代表大會上講話要求全國各地在今年內(nèi)要著力解決看病難、看病貴,為人民辦實事以來,全國各地積極響應(yīng),認真探索,出臺了許許多多的治理舉措和解決方案.1分析全國各地已經(jīng)出臺的各種解決看病難、看病貴的方案、措施主要存在兩種模式一是鎮(zhèn)江模式,該模式以擴大醫(yī)療保險覆蓋面為主,用風險分擔的方式來解決群眾尤其是社會弱勢群體看不起病的問題,收到了比擬明顯的效果；二是杭州模式,該模式以“限制醫(yī)療收費+對弱勢人群的費用減免為主,主要用降低收費方式來解決看病貴問題,也取得了一定的效果.2兩種模式,盡管都有一定效果,但也有各自弊端在鎮(zhèn)江模式中,存在兩個問題：一是這種模式下政府的財政壓力巨大.以20

3、04年為例,為擴大參保面以提升覆蓋率,鎮(zhèn)江市財政為低收入人群參保投入600萬元；二是該模式對限制醫(yī)藥費用過快上漲作用不明顯.仍以2004年為例,該市參保人員個人自付醫(yī)療費用平均為4986元,占參保人員總醫(yī)療費用的17%說明該市醫(yī)藥費用仍然較高1.在這種模式下,社會和醫(yī)院可能滿意,但政府常常不滿意.而在杭州模式中,同樣存在著兩個問題：一是解決問題的方式主要靠行政命令,這種機制可以奏一時之效,但難以維持,更不可能進入良性循環(huán),長期堅持下去；二是在這種模式下,由于沒有區(qū)分清楚看病難、看病貴的主要矛盾,因此,“一刀切的結(jié)果使社會弱勢人群得到的好處并不明顯很大一局部被社會中高收入階層獲得了,公立醫(yī)院的社

4、會公益性并沒有得到充分表達.并且,醫(yī)院的生存和發(fā)展將受到巨大的影響.在這種模式下,政府和社會可能比擬滿意,但醫(yī)院難以滿意2.上述兩種模式應(yīng)該說都取得了最低效果社會滿意,但都沒有取得最正確效果一一三贏政府、社會、醫(yī)院3方均滿意.究其原因,主要是沒有抓住看病難、看病貴的主要矛盾,因舉措缺乏針對性所致.3針對我市看病難、看病貴問題的對策我們認為,在像我市這種底子薄、財力十分有限的西部城市,要解決好看病難、看病貴這個問題,只有在認真分析并抓住我市群眾看病難、看病貴的主要矛盾的根底上,提出有的放矢的舉措,才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題.3.1 看病難、看病貴的主要矛盾分析看病難、看病貴是事物

5、表現(xiàn)出來的現(xiàn)象,其本質(zhì)是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認真分析,抓住其現(xiàn)象背后的本質(zhì)和主要矛盾,才有可能采取針對性的舉措,有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院3方的社會問題.通過比照分析,筆者認為看病難、看病貴的主要矛盾是層化的醫(yī)療效勞需求與非層化的醫(yī)療效勞供應(yīng)之間的矛盾.我國自20世紀80年代改革開放以來,社會最大的變化就是社會層化不同社會階層的出現(xiàn).與改革開放前整潔同一的社會相比,現(xiàn)在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群.改革開放前整潔同一的社會,其醫(yī)療效勞需求也根本同一,這種情況下,只需供應(yīng)無差異的醫(yī)療效勞,就能滿足全社會的醫(yī)療效勞需求.在這種單一的需求-供應(yīng)模式

6、下,其醫(yī)療效勞的價格是以社會平均承受水平為準來制定的,因而在社會的經(jīng)濟承受水平之內(nèi),加之社會的均衡同一,就不會出現(xiàn)無法承受的社會階層,也就不會釀成社會問題.改革開放后,社會層化導致不同社會階層出現(xiàn),不同的社會階層產(chǎn)生了不同的醫(yī)療效勞需求層化的醫(yī)療效勞需求.然而此時,我們的醫(yī)療效勞供應(yīng)卻沒有發(fā)生相應(yīng)的變化以適應(yīng)社會的需求,仍然以單一的醫(yī)療效勞供應(yīng)非層化的醫(yī)療效勞供應(yīng)向社會提供效勞,并且在利益驅(qū)動機制的作用下,效勞供應(yīng)的模式向中高檔快速開展,最終形成了今日的縣及縣以上醫(yī)院單一的過度醫(yī)療效勞模式,釀成了看病難、看病貴的社會熱點問題.3.2 解決看病難、看病貴的對策探討針對看病難、看病貴的成因及主要矛

7、盾,可以提出許多不同的對策.比方開展經(jīng)濟,減少貧困,加大政府投入,構(gòu)建“金字塔型醫(yī)療衛(wèi)生體系,健全社會保證體系,改變衛(wèi)生資源配置方向,向農(nóng)村、基層、預(yù)防傾斜等.這些對策都屬于根底性對策,能解決看病難、看病貴的一局部原因問題.但由于沒有針對看病難、看病貴這一現(xiàn)象的主要矛盾,因而,看病難、看病貴現(xiàn)象仍將繼續(xù)存在,只是程度會有所緩解而已.鎮(zhèn)江模式是用社會保障的高覆蓋率來暫時掩蓋看病難、看病貴的問題,由于沒有抓住矛盾的實質(zhì),因而效果只能是暫時的,一浪高過一浪的醫(yī)藥費快速增長最終將把鎮(zhèn)江模式逼入困境美國模式就是最好的例證,美國的經(jīng)濟不可謂不興旺,社會保證體系不可謂不完善,在這種條件下,尚且難以承受過快增

8、長的醫(yī)療費,何況中國?。缓贾菽Ｊ街饕啃姓e措來強行抑制醫(yī)療費用過快增長,由于其不加區(qū)別的“一體抑制,必將使醫(yī)院的運行和開展受到很大影響.同時“一體抑制的效果由于富人利用醫(yī)療效勞多,那么獲得的利益更多,最終窮人受益有限,其社會公益性應(yīng)當主要表達為對窮人的社會扶助得不到最正確表達.因此杭州模式一是沒能使醫(yī)療效勞的社會公益性得到最正確表達,社會效果不佳；二是影響醫(yī)院運行和開展,故難以長久但可解決政治上的一時之需.因此,在解決看病難、看病貴的問題上,鎮(zhèn)江模式和杭州模式均非理想模式.筆者認為解決看病難、看病貴問題的理想模式應(yīng)當是“政府約束下的層化醫(yī)療效勞供應(yīng)模式.該模式是在成認社會層化這個客觀事實的前

9、提下,實事求是,針對不同的社會階層人群,為其提供各自經(jīng)濟上能承受的醫(yī)療效勞,從而到達消除看病難、看病貴這一社會問題的目的.該模式具有以下幾個主要方面的特點.3.2.1 總指導思想一切從實際出發(fā),實事求是,緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾,在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用“兩個理性來對待“兩個非理性.即用理性政府的理性約束來對待非理性醫(yī)療機構(gòu)的非理性醫(yī)療效勞供應(yīng)表現(xiàn)為過度醫(yī)療效勞和非理性病人的非理性醫(yī)療效勞需求表現(xiàn)為小病、常見病等均到大醫(yī)院求治.3.2.2 總目標為社會各階層提供與各自醫(yī)療效勞需求相適應(yīng)的、能承受得起的醫(yī)療效勞供應(yīng),以實現(xiàn)對全社會的不同醫(yī)療效勞保障.3.2.3

10、 總原那么兼顧社會、政府、醫(yī)院3方利益,實現(xiàn)“三贏c3.2.4 實現(xiàn)路徑充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源,不另行新建什么“貧民醫(yī)院、“惠民醫(yī)院等,根本不增加財政負擔,主要通過政策調(diào)整來實現(xiàn).3.2.5 具體內(nèi)容及實現(xiàn)步驟3.2.5.1 社會人群的階層劃分和標記1城鎮(zhèn)居民的劃分.城鎮(zhèn)居民可以分為3層：低保層：定義同民政部門低保規(guī)定；低收入層：1倍低保<人均月收入<2倍低保；中高收入層：人均月收入>2倍低保.2農(nóng)村居民的劃分.農(nóng)村居民可以分為3層：絕對貧困層：年人均純收入<650元；低收入層：650<年人均純收入<1000元；中上收入層：年人均純收入>1000元.

11、3對低保層絕對貧困層、低收入層的成員發(fā)給相應(yīng)的就醫(yī)身份“標記卡機讀卡,實行計算機治理,憑卡就醫(yī),享受公益性醫(yī)療效勞.中高收入階層成員不發(fā)卡,按現(xiàn)行模式就醫(yī).3.2.5.2 醫(yī)院的層化醫(yī)療效勞供應(yīng)1醫(yī)院應(yīng)當提供至少3種不同的醫(yī)療效勞供應(yīng)：對低保層絕對貧困層,提供“折扣的最低本錢最低保證的醫(yī)療效勞.最低保證一一指“最低限檢查+最低檔藥物及治療；最低本錢一一指擠掉一切“虛高定價的泡沫、僅以實際“直接勞務(wù)費+直接耗材費兩項本錢定價；折扣一一指在最低本錢定價根底上,還給予一定的折扣.折扣多少,可以根據(jù)3.5%的承受力標準來考慮注1,務(wù)使該階層人員在每年1.28次門診+0.0322人住院的情況下注2其醫(yī)療

12、費支出經(jīng)折扣后超過年人均可支配收入的3.5%;注1、注2中的數(shù)據(jù)為根據(jù)我市調(diào)查所得；對低收入層,提供“最低本錢最低保證的醫(yī)療效勞.內(nèi)容同前,只是不再提供折扣.也務(wù)使該階層人員每年醫(yī)藥費支出不超過年人均可支配收入的3.5%;對中高收入層：提供擠掉“虛高定價泡沫后的、合理利潤的醫(yī)療保證效勞.2效勞的供應(yīng)：低保層病人、低收入層病人憑“標記卡掛號,各自取得相應(yīng)的“標記病歷和掛號標記,并憑此就診；就診時,醫(yī)師憑借“標記病歷用相應(yīng)“標記處方開處方,用相應(yīng)的“標記查單開單檢查；結(jié)算時,對“標記檢查單,“標記處方的結(jié)算按前述兩種方式分別進行；住院時類同.3.2.5.3 社會相關(guān)部門的協(xié)同配合1物價部門要認真把

13、好“最低本錢定價關(guān).2法院在醫(yī)療糾紛訴訟中,對涉及低保層、低收入層人群的訴訟,在“舉證責任倒置規(guī)那么下,只能按“兩低最低限檢查+最低注檔藥物和治療標準來要求醫(yī)方舉證.即舉證要求標準應(yīng)與實踐中的“兩低標準相一致,不能搞“雙重標準醫(yī)療時實行“兩低標準,訴訟時實行“普通標準,那樣醫(yī)院將無所適從.3信訪部門在處理涉及低保層、低收入層的醫(yī)療信訪案件時,也只能用“兩低標準對醫(yī)院的效勞進行對照檢查,而不能用其他任何高于“兩低標準的標準來評判醫(yī)院的工作.4水、電、氣、電信、交通等公用事業(yè)部門對醫(yī)院供應(yīng)的一切效勞,應(yīng)當以最低價格收費.這應(yīng)當是全社會對社會弱勢人群醫(yī)療保證問題關(guān)心的具體表達,也是社會責任的一局部.

14、5應(yīng)當有一個政府職能部門來負責社會人群的階層劃分和標記工作,其劃分和標記工作一年一定,實行“陽光工程,公之于眾,接受社會監(jiān)督.6衛(wèi)生行政部門和物價治理部門要共同配合,對醫(yī)院執(zhí)行“政府約束下的層化醫(yī)療效勞供應(yīng)的情況進行監(jiān)督檢查.發(fā)現(xiàn)違規(guī),果斷予以處分.同時設(shè)置舉報,接受社會、新聞媒體、病人的監(jiān)督.3.3 本模式的利弊分析在解決看病難、看病貴問題上,理想的解決模式應(yīng)當同時滿足以下幾個條件：1社會滿意、看病難、看病貴的問題得到徹底解決,人民群眾尤其是貧困人群、低收入人群的最低醫(yī)療效勞需求得到切實保證2政府滿意.在政府財力許可的限度內(nèi),以不增加或少增加財政負擔為代價解決好看病難、看病貴的問題,維持社會

15、穩(wěn)定,保證人民健康.3醫(yī)院滿意.既要真正體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性,在解決社會弱勢群體醫(yī)療保證問題上切實履行自己的責任；又要能維持醫(yī)院正常運行、并實現(xiàn)與國民經(jīng)濟開展速度相同步的醫(yī)院開展.3.3.1 本模式的益處1對社會而言,本模式的特點是人口全覆蓋、經(jīng)濟上能承受.在覆蓋問題上,鎮(zhèn)江模式下全市人口入保197萬人,參保率仍然僅有67%還有1/3的人仍要受到看病難、看病貴的困擾；杭州模式下能夠進入惠民醫(yī)院的人員是城市貧困人群城市低保人群,農(nóng)村絕對貧困人群和城鄉(xiāng)低收入人群目前還不能進入惠民醫(yī)院享受優(yōu)惠,真正有效覆蓋仍不全面.而本模式對3類社會人群進行了完全覆蓋,特別是對貧困人群城鎮(zhèn)低保人群5.7萬,農(nóng)村絕

16、對貧困人群33.74萬、低收入人群城鎮(zhèn)低收入人群23.4萬進行了有效覆蓋.在經(jīng)濟承受力問題上,鎮(zhèn)江模式、杭州模式都沒有解決好社會各階層的就醫(yī)經(jīng)濟承受力問題,而僅僅是提供了一定的社會保障、確定了一定的醫(yī)療費下降幅度,這種“同等保證、“一體抑制的舉措無法有效地解決階層化、個體化的看病貴的問題.采取這些措施之后,貧困人群、低收入人群仍然可能要面臨著看病難、看病貴的問題,只不過程度會有所減輕而已.相比之下,本模式最大的特點是緊緊抓住社會弱勢人群經(jīng)濟承受力這個關(guān)鍵點,由政府作出硬性規(guī)定即政府約束,3.5%的人均可支配收入是紅線,再由醫(yī)生根據(jù)病人的經(jīng)濟承受水平“因人施治,宏觀、微觀雙管齊下,保證醫(yī)院效勞以

17、病人經(jīng)濟上能承受的方式提供,從而徹底解決看病難、看病貴的問題.2對政府而言,本模式的特點：一是從政治上可以提升人民政府為人民的責任政府形象,提升市政府關(guān)注民生、解決社會熱點問題的執(zhí)政壓力；二是無需增加什么財政負擔,不過多地增加政府財政壓力.而鎮(zhèn)江模式,政府的財政壓力過大,長此以往,難以承受.3對醫(yī)院而言,本模式的特點是對現(xiàn)行醫(yī)院運行模式不形成沖擊.因此,新制度在運行上很容易融入現(xiàn)行醫(yī)院運行模式,病人就診也十分方便同以前幾無區(qū)別,此為其一；其二,此模式為醫(yī)院履行公益性職責提供了強制性的標準,醫(yī)院的公益性責任擺在了全社會面前,既有助于社會各界監(jiān)督,也有助于醫(yī)院重塑自身的社會形象,增強社會認同感；同

18、時,該模式為醫(yī)院的正常運行和開展留下了一定的空間.而杭州模式,醫(yī)院的正常運行和開展均將到受較大影響,不利于醫(yī)院事業(yè)的開展.4對限制醫(yī)療費用和表達社會公益性而言,本模式中的宏觀、微觀雙管齊下,是目前醫(yī)療效勞中的創(chuàng)新,具有很強的實用價值.在限制醫(yī)藥費用過快增長中,全世界的經(jīng)驗和研究均說明,醫(yī)藥費用過快增長、難以遏制的一個重大原因是“醫(yī)藥費用后付制這種醫(yī)院收費制度.病人在嚴重信息不對稱的條件下,全憑醫(yī)生主導,而醫(yī)生在不受任何約束的條件下、加之利益驅(qū)動,醫(yī)藥費用上漲就不可預(yù)防了.針對“后付制的弊端,全球出現(xiàn)了“醫(yī)藥費用預(yù)付制的醫(yī)院收費制度,主要有總額預(yù)付制加拿大、英國、人均定額預(yù)付制美國和單病種預(yù)付制

19、美國.這些預(yù)付制盡管能起到一定的遏制醫(yī)藥費用過快上漲的作用,但對解決不同社會階層看病貴的問題收效因社會階層不同而異.由于這些以社會平均水平來制訂的價格,對富人來說,益處是明擺著的；但對窮人而言,仍然超過了其經(jīng)濟承受水平窮人的經(jīng)濟承受水平顯然低于社會平均水平,窮人仍然難以承受.因而這些“預(yù)付制對扶助社會弱勢人群,在社會弱勢人群身上重點表達社會公益性和社會關(guān)愛的作用并不大.而在本模式下,我們通過對醫(yī)生的約束因人施治,并且是有硬性規(guī)定的政府約束3.5%,不僅實現(xiàn)了“預(yù)付制才能起到的控制醫(yī)藥費用增長的目的,而且還是在個體層面上實現(xiàn)了費用限制,這是費用限制的最有力舉措！同時,我們通過折扣、最低本錢計價將

20、公益性集中地、重點地表達在社會弱勢人群身上,使他們得到了社會所能提供的最大扶助.這比之“利益均沾、“富人受益更多的“一體模式,其社會效果不知要好多少倍.3.3.2本模式的弊端1有引發(fā)“社會歧視誤解的可能.該模式對社會人群按經(jīng)濟收入劃分社會階層后,其本身只是對原來就存在的社會實際情況給以明朗化和具體化,并無任何歧視之意.但誰也不能保證沒有人會對這一點進行攻擊,這在社會主義國家是一個政治上的問題,并且還很可能是一個比擬嚴重的政治問題.2該模式的特點在于“因人施治、“扶助弱者.“因人施治的實質(zhì)是“因經(jīng)濟承受力施治,這是否會導致新的醫(yī)療效勞不公平,還有待觀察.同時,由于病人所得到的醫(yī)療效勞主要取決于其

21、支付水平,因此,對社會弱勢人群來說,盡管醫(yī)院已經(jīng)用自己所能提供的最低價的效勞來履行社會公益責任了,但仍將出現(xiàn)一局部社會弱勢人群主要是一些重病人連這最微薄的醫(yī)療費用也支付不起的情況.這時,問題由誰來解決？是表達無限的社會正義,由政府提供醫(yī)療費保證以繼續(xù)醫(yī)治、直至治愈或死亡？還是根據(jù)自然正義原那么政府履行有限社會正義責任,無奈結(jié)束醫(yī)治目前的現(xiàn)實情況中,是后一種處理情形？這將是又一個易受社會攻擊的地方,也應(yīng)當是一個政治問題.3該模式對社會中高收入人群給予的“保護不多,僅有擠掉“虛高定價泡沫所帶來的好處.因此,這個階層的人就醫(yī),其醫(yī)藥費用不會有明顯減少但仍在其經(jīng)濟承受力范圍之內(nèi).這樣,這局部人對看病難

22、、看病貴問題的解決可能持有不同看法其實,在看病難、看病貴的問題上,是社會弱勢群體在“叫,中高收入群體也在“叫.我們真正要解決的是社會弱勢群體的問題,而非“一體保護,中高收入階層也可能由此生怨.對此,也應(yīng)當作為一個問題來對待盡管這極可能是一個偽問題.4該模式下,對社會各階層人群的劃分和標記是事關(guān)個人切身利益的大事,因此,承當劃分和標記的部門就有了“權(quán)力尋租的空間,除了有滋生新的腐敗的可能外,不正確的劃分應(yīng)當列入的未列入,不應(yīng)當列入的又列入了還會引發(fā)新的社會不公和矛盾,成為新的社會問題.5該模式下,對貧困人群、低收入人群的就醫(yī)治理將成為難點.要有效預(yù)防“一卡多用、轉(zhuǎn)借他人、甚至出賣“標記卡,都是新的問題.治理不善,醫(yī)療社會扶助一旦泛化,該模式的優(yōu)點就無從表達了.3.4本模式的可行性分析3.4.1 政治上的可行性該模式的最大難題就在于政治上,尤其是在我們社會主義制度下,該模式的觀念畢竟與我們傳統(tǒng)的社會主義教育不太合拍.因此,要推行該模式,需要極大的政治勇氣,要敢于承當政治風險.當然,只要我們根