最新科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改

1、第一篇、醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施2015-01-30根據(jù)我院關于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾的通知精神，為進一步加強醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險，建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，我科于2015年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結如下科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，注重基礎管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制：實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)

2、定進行病例討論，記錄比較規(guī)范：科間、院內會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”：值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解：查對制度執(zhí)行到位：注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)：科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫入院時知情告知書，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要

3、求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下一、首診醫(yī)師負責制存在問題由于門診患者眾多，業(yè)務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。因門診及科室上班人員的調整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責到底。如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診。整改措施科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。對病歷不能按規(guī)定書寫的

4、情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度存在問題對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵,且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。整改措施提高重視、加大管理力度科主任必須對三級醫(yī)師的查房質量必須思想高度重視,完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理冬級醫(yī)師必

5、須遵守查房規(guī)矩。準備充分、準時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責，加強責任心。促進醫(yī)療文書質量，增強醫(yī)師責任心通過對醫(yī)療文書嚴格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責任心，保證醫(yī)療文書質量。強化業(yè)務學習，加速人才培訓通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展

6、，從而提高診療水平。加強醫(yī)德醫(yī)風建設,強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會診制度存在問題會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施高標準嚴要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負責，隨時指導值班住院醫(yī)師，以提高會診質量。四疑雄病例討論制度存在問題大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題

7、的目的。整改措施做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五醫(yī)患溝通制度存在問題主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。整改措施加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六分級護理制度存在問題醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范用都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握不準。整改措施通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別

8、的護理工作。七危重病人搶救制度存在問題因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施認直組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作。八術前討論制度存在問題討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。整改措施明確術前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業(yè)務水平。九死亡病例討論制度存在問題能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾第二篇、急診科自查

9、整改措施科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。急診科自查整改內容根據(jù)三級醫(yī)院院評審結束:后相關要求，我科認真自查，同時醫(yī)院職能科室對我科亦進行了督查，暴露出的一些醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)廿，如門診病歷書寫不及時，有些理法方藥不一致，中醫(yī)臨床路徑總結分析不全面，中醫(yī)藥診療技術在急診科的應用過于單一，個別醫(yī)生責任心不強，業(yè)務不精，存在漏診、誤診情況，急診“綠色通道”有待進一步完善：核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下一、及時完善書寫門診病歷，并定期進行檢查，加強中醫(yī)在診療活動中的內容，完善四診，規(guī)范望聞問切，做到理法方藥的一致性，重視臨床路徑管理，并定期分析總結實

10、施情況。二、進一步完善急診“綠色通道”。建立重點病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規(guī)范，加強科間緊密協(xié)作，強調對急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，保證院前急救一院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫(yī)療服務。三、加強業(yè)務學習。重點針對年青醫(yī)師、反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治：開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、呼吸機的應用、心電除顫

11、、徒手心肺復蘇術等，使全科醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。四、加強醫(yī)療質量管理，落實核心制度。強調急診醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫(yī)師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科二、三線值班醫(yī)生，有?？魄闆r應及時請?？茀⑴c搶救，特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協(xié)調搶救工作。五、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過程中暴露個別醫(yī)生責任心

12、不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫(yī)護人員的風險意思。強調規(guī)范操作、規(guī)范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三篇、醫(yī)療質量自查報告及整改措施科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。隴西縣紅十字眼科醫(yī)院2013年第一季度醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧（一）我院有健

13、全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心

14、問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。（四）護理管理方面（1）護理管理組織科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。能夠嚴格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了護士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2

15、）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。（3）臨床護理管理樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對國手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。備科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況

16、，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。二、存在問題（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討

17、論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書而的風險評估制度。（-）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：外科用手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知

18、識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難.保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習醫(yī)院工作人員崗位職責

19、、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī)療質量與安全管理手冊，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2013年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。（-）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當而講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘?/p>

20、視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，枉絕醫(yī)院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)

21、衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗第四篇、醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務科關于進一步規(guī)范診療行為自查整改情況匯報按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委十六條醫(yī)療核心制度對全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾，現(xiàn)將自查總結情況匯報如下一、主要工作措施（一）積極開展培訓，提

22、高醫(yī)務人員意識：為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫(yī)療質量與安全分析會議等對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。（-）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位：醫(yī)院每月由質控、醫(yī)療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。（三）加強培訓與考核，確保人人過關；醫(yī)院要求各科室對醫(yī)療核心制度進行全員考核,醫(yī)務科對科室醫(yī)務人員進行抽查，力求人人過關。同時各科室以醫(yī)療質量安全

23、專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫(yī)療質量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質量。（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并由患方簽署相關醫(yī)學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時因為術中出現(xiàn)手術方案重大調整或出現(xiàn)術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實施，嚴禁未履

24、行知情同意手續(xù)擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術，輕談話的問題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。二、自查總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量與醫(yī)療安全,注重基礎質量管理和環(huán)節(jié)質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位：有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制：實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院

25、性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”：交接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解：查對制度執(zhí)行到位：注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行：高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”：輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

26、三、存在問題及整改落實情況（一）三級醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。整改措施提高重視、加大管理力度要求科室三級醫(yī)師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關。規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。（二）疑難病例討論制度科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于

27、簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意存在問題部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。整改措施加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。醫(yī)務科2016-04-05第五篇、醫(yī)療質量自查報告及整改措施科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我

28、科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下一、存在問題（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：國手術期預防用藥不合理,抗生素應用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容

29、分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有''生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。二、下一步整改措施（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務

30、人員的安全、質量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式,對查到的問題除了當而講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)

31、濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。3、加強病案質量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控用手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工

32、作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真.正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。醫(yī)療質量自查報告及整改措施（2）根據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。一、我院醫(yī)療質量、安

33、全管理基本情況回顧（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。（-）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真.研究分析檢查中

34、發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。（四）護理管理方而（1）護理管理組織能夠嚴格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了護士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座

35、、護理查房等。按計劃認真.執(zhí)行完成。（3）臨床護理管理樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對困手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。備科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

36、（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員第六篇、醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報告科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改?？h人民醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評審專家組深入我院各臨床科室及行政后勤部門采取現(xiàn)場視察、人員訪談、資料查閱等方式，對我院進行了全面深入的追蹤檢查，通過檢查，詳細指出了我院的工作亮點和存在的不足，針對醫(yī)院綜合管理方面，管理組評審專家提出了12個方面的存在問題。一是建議醫(yī)院加強全面質量管理知識、工具的學習和應用，切實提高質量管理水平。加強醫(yī)院三級質控體系建設，讓各個質量管理委員會真正發(fā)揮作用，而不是流于

37、形式：二是建議加強人才梯隊建設，適應醫(yī)院發(fā)展需求：三是依法行醫(yī)，嚴格按照執(zhí)業(yè)資格證要求進行人員的安排（麻醉科主任為醫(yī)士）：四是門診流程有制度，但落實上，尤其是門診醫(yī)療資源調配工作機制為落實，如專家門診出診率及特殊情況不能出診時無替代方案，對門診病歷書寫認識不足；五是投訴與醫(yī)療糾紛處理應分開，實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴職責不明，流程不暢，職工、患者及家屬對投訴流程不能夠清楚，不知道投訴電話及受理部門，建議在醫(yī)院明顯及人流密集處公示投訴處理流程；六是建議醫(yī)院加強各職能部門的效能建設，體現(xiàn)院、科兩級負責制，上下聯(lián)動，提高執(zhí)行力，如一件事布置下去，他們怎么做，做得怎么樣，原因是什么，整

38、改措施是什么，下一步怎么做？考核監(jiān)管質量有待提高，使之具有較強的可操作性；七是信息化建設需進一步加強，對提升醫(yī)院的科學化、規(guī)范化管理更上一層樓，目前門診信息化建設缺失，輔助科室與臨床科室之間為信息孤島：八是在后勤管理方而，建議加強高危用品的使用監(jiān)管,切實加強安全措施的落實，加強落實后勤人員職業(yè)防護意識。建議加強對外承包食堂的監(jiān)管,對食品留洋、食品衛(wèi)生等加強監(jiān)管：九是加強安全、消防管理，高危地段、高危及老舊用房的消防安全設施達不到要求：如污水處理站放置氯酸鈉4捅，但無防盜措施，無使用記錄痕跡；十是加強傳染病報告的管理，少數(shù)?？崎T診無報告記錄本，存在監(jiān)管漏洞；十一是建議加強后勤物資的規(guī)范性、精細化

39、管理，完善溯源管理、儲存管理、檔案管理，保障醫(yī)療安全:十二是進一步加強職能部門對特殊藥物的督導檢查，加強抗菌藥物臨床應用專項整治工作，促進臨床合理用藥。針對存在問題，院領導高度重視，由分管行政后勤工作的領導牽頭就管理組檢查專家組提出的意見建議和整改的內容認真落實整改，現(xiàn)將整改落實情況匯報如下一、加強質量管理，加強三級質控體系建設，我院認真修訂完善質量管理委員會組織及架構，明確職責，認真發(fā)揮質量管理委員會在三級質控體系建設中的作用，同時制定了牟定縣人民醫(yī)院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，建立門診、住院醫(yī)療活動的全程質控流程和質量管理體系，明確質量管理內容，并認真納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動

40、態(tài)質量監(jiān)控并與科室目標責任制綜合，保證質控措施的落實。二、結合醫(yī)院實際，醫(yī)院認真制定了人才梯隊建設計劃，一是加大人才招聘和引進力度,為吸引人才提供了資金補助和住房保障；二是加大人才培養(yǎng)力度，我院與云南省第一人民醫(yī)院建立了結對幫扶合作關系，采取請進來送出去的形式，提升臨床、醫(yī)技業(yè)務能力和水平；三是設立重點學科，每年分批培養(yǎng)學科帶頭人，使醫(yī)院人才梯隊建設符合醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需求。三、加強依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院制定了激勵措施及獎懲制度，鼓勵新參加工作人員，加強學習，盡快取得職業(yè)資格，并嚴格按照執(zhí)業(yè)范圍開展工作，新錄用人員三年內取得職業(yè)資格，一次性給予5000元獎勵，五年內未取得職業(yè)資格的人員，給予辭退或調離原工

41、作崗位，確保依法執(zhí)業(yè)的嚴肅性。就原麻醉科主任職業(yè)資格達不到要求的問題，我院已通知本人，限期取得資格，如期限內未能取得資格，醫(yī)院將進行人事調整。四、根據(jù)門診流量管理，我院制定了門診患者流量調配醫(yī)療資源的制度及程序，門診專家安排有二線班，保障專家門診的出勤率。五、為認真做好投訴管理工作，我院成立了投訴管理科，安裝了投訴電話，進一步規(guī)范了投訴管理工作，對患者和員工投訴及時分析并進行反饋，同時做好滿意度調查工作。六、按照PDCA循環(huán)原理，進一步加強了職能部門的監(jiān)管力度，職能部門每周定期下科室認真.督查、分析并提出整改、督促相關科室持續(xù)整改并做好痕跡記錄。七、困繞二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則標準和信息化

42、持續(xù)整改要求，醫(yī)院提出了“整合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，支撐醫(yī)院管理”的信息化建設構想，先后引進2名計算機專業(yè)技術人員充實到了信息化建設和管理工作中。為推進醫(yī)院信息化建設，盡快整合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2016年我院將信息系統(tǒng)整合列為年度重要工作之一，擬計劃自籌資金160萬，推進醫(yī)院信息化建設，并將建設和發(fā)展好醫(yī)院信息化作為醫(yī)院“十三五”建設工作重點，努力通過建設和發(fā)展，有機整合醫(yī)院業(yè)務和管理信息，實現(xiàn)醫(yī)院所有信息數(shù)據(jù)最大限度的采集、傳輸、存儲和共享，提升醫(yī)院管理水平，優(yōu)化業(yè)務工作流程，提高整體工作效率，使醫(yī)院管理從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變，為病人提供更加優(yōu)質、高效、低耗的醫(yī)療服務

43、。八、對醫(yī)院使用的高危用品的種類、數(shù)量建立臺賬，完善高危用品采購、儲存、使用、消耗登記資料，做到賬物相符；加強作業(yè)人員培訓，增強作業(yè)人員職業(yè)防護意識；配備了職業(yè)防護設施如工作服、口罩、帽子、手套、護目鏡等。制定了食堂考核實施辦法；由后勤科負責進行監(jiān)管，行政科、后勤科、感控辦組織人員不定期對食堂進行考核。九、醫(yī)院在高危地段及老舊用房增加滅火器：存放次氯酸鈉房間已安裝防盜欄：建立次氯酸鈉臺賬，有使用記錄，做到賬物相符。十、加強傳染病疫情管理督查力度，根據(jù)檢驗科、放射科檢查結果反饋登記本，定期進行督查，對督查中存在問題，立即反饋給科室主任整改：漏報病例補填傳染病報告卡，同時下發(fā)牟定縣人民醫(yī)院關于印發(fā)

44、傳染病疫情管理領導小組及相關制度的通知（牟醫(yī)發(fā)【2014】33號）文件，對科室進行獎懲，進一步規(guī)范傳染病疫情上報工作，及時、準確、規(guī)范上報疫情信息。卜一、加強后勤物資管理，完善管理制度及相關記錄（采購記錄、溯源管理，儲存管理，檔案管理、銷毀記錄等）：庫房物資分類管理，做到精細化、規(guī)范化。十二、醫(yī)務科進一步加強對藥劑科和臨床科室特殊藥物管理和使用的督導和檢查，同時按照抗菌藥物臨床應用專項整治工作的要求，制定獎懲措施，加大臨床抗生素使用督查力度,促進臨床合理用藥。2015等級醫(yī)院創(chuàng)建管理組年11月6日第七篇、門診部自查及整改報告科室對檢驗結果的報告時間有定期自查、分析與整改。門診部自查及整改報告為了提高醫(yī)療服務質星和技術服務水平，我院嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療廢物管理條例等相關法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，并根據(jù)宛醫(yī)?！?012-20號文件，我單位進行了自查自糾工作。自查情況如下一、醫(yī)療質量管理1、我院設置了內科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官、中醫(yī)科、中西結合科、醫(yī)學檢驗科,根據(jù)患者需求導診分診，合理