心臟評估改版教材

1、四、心四、心 臟臟 的的 評評 估估心臟評估改版教材安靜的環(huán)境安靜的環(huán)境 適當?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)適當?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè) 患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè) 適宜的聽診器適宜的聽診器 心臟評估改版教材（一）視診（一）視診（二）觸診（二）觸診（三）叩診（三）叩診（四）聽診（四）聽診心臟檢查內(nèi)容視視 診診（一）心前區(qū)外形（一）心前區(qū)外形（二）心尖搏動（二）心尖搏動（三）心前區(qū)異常搏動（三）心前區(qū)異常搏動 視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察檢查內(nèi)檢查內(nèi)容容檢查方檢查方法法

2、（一）心前區(qū)外形：隆起、飽滿、凹陷（一）心前區(qū)外形：隆起、飽滿、凹陷 1、隆起：風濕性心臟病伴心臟增大、隆起：風濕性心臟病伴心臟增大, 以右室增大最典型以右室增大最典型 2、飽滿：大量心包積液、飽滿：大量心包積液 3、凹陷：雞胸和漏斗胸之心前區(qū)隆起、凹陷：雞胸和漏斗胸之心前區(qū)隆起 或凹陷提示可能合并先天性或凹陷提示可能合并先天性 心臟病。心臟病。 心臟評估改版教材（二）心尖搏動（二）心尖搏動心臟評估改版教材3、心尖搏動移位、心尖搏動移位心臟評估改版教材負性心尖搏動負性心尖搏動 粘連性心包炎粘連性心包炎 心臟評估改版教材（三）心前區(qū)異常搏動（三）心前區(qū)異常搏動觸觸 診診心臟評估改版教材觸診內(nèi)容觸

3、診內(nèi)容（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動：（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動：（二）震顫：（二）震顫：（三）心包摩擦感：（三）心包摩擦感：（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動：（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動： 抬舉性搏動抬舉性搏動： 左室肥大左室肥大（二）（二）震顫震顫：貓喘貓喘心臟評估改版教材時期時期部位部位常見疾病常見疾病收縮期收縮期胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間肋間室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖區(qū)心尖區(qū)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間動脈導管未閉動脈導管未閉心臟評

4、估改版教材（三）（三）心包摩擦感心包摩擦感：3. 見于見于：心包炎心包炎叩叩 診診（一）叩診目的（一）叩診目的（二）叩診結果（二）叩診結果（三）叩診方法（三）叩診方法（四）叩診順序（四）叩診順序（五）正常心界（五）正常心界（六）濁音界的改變及其臨床意義（六）濁音界的改變及其臨床意義心臟評估改版教材（三）叩診方法（三）叩診方法心臟評估改版教材（四）叩診順序（四）叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)由左而右、由下而上、由外而內(nèi)心臟評估改版教材（五）正常心界（五）正常心界心臟評估改版教材右（右（cm）肋間肋間左（左（cm）2323233.54.53456791、正常成人心臟相對濁音界、正常成人心臟相

5、對濁音界心臟評估改版教材2、心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成左界第二肋間：肺動脈段左界第二肋間：肺動脈段 、第三肋間：左心耳、第三肋間：左心耳 、第四、五肋間：左心室、第四、五肋間：左心室 心臟評估改版教材右界第二肋間：升主動脈和上腔靜脈右界第二肋間：升主動脈和上腔靜脈 第三肋間第三肋間: :右心房右心房1、心臟病變：、心臟病變： 1）左室增大左室增大：表現(xiàn)表現(xiàn):心界向左下增大，心界向左下增大， 心腰加深，靴型心心腰加深，靴型心見于見于：主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全 高血壓性心臟病高血壓性心臟病（六）濁音界的改變及其臨床意義（六）濁音界的改變及其臨床意義心臟評估改版教材2 2）右室增

6、大右室增大：肺心?。悍涡牟”憩F(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病 3 3）左右心室增大左右心室增大：表現(xiàn)表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于見于：擴張型心肌病、全心衰擴張型心肌病、全心衰心臟評估改版教材4 4）左心房與肺動脈擴大左心房與肺動脈擴大：表現(xiàn)表現(xiàn)：心界在胸骨左緣心界在胸骨左緣2、3肋間增大肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨型心心腰豐滿或膨出，梨型心見于見于： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 心臟評估改版教材5 5）心包積液心包積液：表現(xiàn)表現(xiàn): :坐位：心濁音呈三角形，坐位：心濁音呈三角形，仰臥時

7、仰臥時心底部明顯增寬心底部明顯增寬心臟評估改版教材2 2、心外因素：、心外因素： 肺氣腫：心濁音界縮小肺氣腫：心濁音界縮小 腹腔大量積液：心臟橫位腹腔大量積液：心臟橫位 肺實變：心界不易叩出肺實變：心界不易叩出聽聽 診診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)（一）心臟瓣膜聽診區(qū)（二）聽診內(nèi)容（二）聽診內(nèi)容 1、心率、心率 5、額外心音、額外心音 2、心律、心律 6、心臟雜音、心臟雜音 3、心音、心音 7、心包摩擦音、心包摩擦音 4、心音改變、心音改變（一）（一）心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)：位置位置1、心率：、心率：60-100 1）過緩：）過緩： 60次次/分分 顱內(nèi)高壓阻黃疸顱內(nèi)高壓阻黃疸 2）過速：）過速

8、： 成年人成年人100次次/分，嬰幼兒分，嬰幼兒150次次/分分 貧血甲亢和發(fā)熱，情緒激動和運動貧血甲亢和發(fā)熱，情緒激動和運動（二）聽診內(nèi)容（二）聽診內(nèi)容2 2、心律：、心律：1）早搏早搏：在規(guī)整心律基礎上提前出現(xiàn)心跳，：在規(guī)整心律基礎上提前出現(xiàn)心跳，其后有一個較長的間期其后有一個較長的間期 見于：精神刺激、過度疲勞、過量飲酒見于：精神刺激、過度疲勞、過量飲酒 2）房顫：心律絕對不規(guī)則）房顫：心律絕對不規(guī)則 第一心音強弱不等第一心音強弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀）脈率少于心率（脈搏短絀） 見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢3 3、心音、心音1）第一心音第一心音 心室

9、收縮開始，心室收縮開始， 二尖瓣和三尖瓣突然關閉，二尖瓣和三尖瓣突然關閉， 瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音2）第二心音）第二心音 心室舒張開始心室舒張開始 主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉心臟評估改版教材第一心音低而長，第一心音低而長，心尖部位最響亮。心尖部位最響亮。一二之間間隔短，一二之間間隔短，心尖搏動同時相。心尖搏動同時相。第二心音高而短，第二心音高而短，心底部位最響亮。心底部位最響亮。二一之間間隔長，二一之間間隔長，心尖搏動反時相。心尖搏動反時相。3）第三心音）第三心音 心室舒張早期，第二心音之后心室舒張早期，第二心音之后0.12-

10、0.18s 心室快速充盈，血流沖擊室壁，引起振動心室快速充盈，血流沖擊室壁，引起振動4）第四心音）第四心音 舒張晚期，在第一心音前舒張晚期，在第一心音前0.1s 心房收縮產(chǎn)生心房收縮產(chǎn)生4 4、心音改變、心音改變1）心音強度改變）心音強度改變2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變3）心音分裂）心音分裂1）心音強度改變心音強度改變a.a.第一心音第一心音: : 增強：高熱、二尖瓣狹窄、增強：高熱、二尖瓣狹窄、房室傳導阻滯房室傳導阻滯 減弱：減弱：二、主關閉不全二、主關閉不全、心衰、心炎、心梗、心衰、心炎、心梗 強弱不等：房顫、頻發(fā)室早強弱不等：房顫、頻發(fā)室早b. b. 第二心音：第二心音： 增強：增強：

11、A2A2：高血壓、主動脈粥樣硬化：高血壓、主動脈粥樣硬化 P: P: 肺心病、左心衰、二狹肺心病、左心衰、二狹 減弱：減弱： A2A2：主動脈瓣狹窄、關閉不全：主動脈瓣狹窄、關閉不全 P P ：肺動脈瓣狹窄、關閉不全：肺動脈瓣狹窄、關閉不全c.c.第一、二心音同時改變：第一、二心音同時改變： 增強：激動、貧血增強：激動、貧血 減弱：心肌梗塞、心肌炎、減弱：心肌梗塞、心肌炎、 左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫 2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變 鐘擺律：重癥心肌梗塞、重癥心肌炎鐘擺律：重癥心肌梗塞、重癥心肌炎3）心音分裂）心音分裂 S1分裂：二尖瓣、三尖瓣不同步分裂：二尖瓣、三尖瓣不

12、同步 右束支傳導阻滯、右心衰右束支傳導阻滯、右心衰 S2分裂（常見）：肺、主動脈瓣不同步分裂（常見）：肺、主動脈瓣不同步 右束支傳導阻滯、肺動脈狹窄右束支傳導阻滯、肺動脈狹窄5、額外心音：額外出現(xiàn)的病理性附加音、額外心音：額外出現(xiàn)的病理性附加音1）舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心）舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音包叩擊音 2）收縮期）收縮期.：噴射音、喀喇音：噴射音、喀喇音1）舒張期額外心音：奔馬律）舒張期額外心音：奔馬律 發(fā)生在發(fā)生在S2之后，與原有的之后，與原有的S1 S2組成的節(jié)律，組成的節(jié)律，在心率在心率100次次/分時，如馬奔跑的蹄聲。是心肌分時，如馬奔跑的蹄聲。是心肌嚴

13、重受損病變的重要體征。嚴重受損病變的重要體征。 舒張早期；舒張晚期；重疊型奔馬律舒張早期；舒張晚期；重疊型奔馬律 舒張早期奔馬律（室性奔馬律，舒張早期奔馬律（室性奔馬律， S3奔馬律奔馬律） （左室多見）（左室多見）機理：機理： 舒張期心室負荷重，肌張力下降舒張期心室負荷重，肌張力下降 舒張早期血液極快的充盈舒張早期血液極快的充盈 引起室壁的振動引起室壁的振動反映左室舒張期負荷過重，心肌功能嚴重反映左室舒張期負荷過重，心肌功能嚴重見于心衰、心炎、心梗、擴張型心肌病、二尖見于心衰、心炎、心梗、擴張型心肌病、二尖瓣關閉不全等瓣關閉不全等心臟評估改版教材S3與舒張早期奔馬律的鑒別與舒張早期奔馬律的鑒

14、別生理性生理性 S3 舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律背景背景: 健康人健康人 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 心率：心率：100次次min特點：距特點：距S2較近，較近， 距距S2較遠較遠 聲音較低聲音較低 聲音較響聲音較響 b. 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律:（收縮期前奔馬律）（收縮期前奔馬律） （房性奔馬律，（房性奔馬律，第四心音奔馬律第四心音奔馬律）機理：機理： 舒張末期左室壓力增高舒張末期左室壓力增高 左房加緊收縮左房加緊收縮反映心室收縮期負荷過重，心肌順應性下降，反映心室收縮期負荷過重，心肌順應性下降，見于高血壓病，肥厚性心肌病，主狹等見于高血壓病，肥厚性心肌病，主狹等c. 重疊型奔馬律（四

15、音律、火車頭奔馬律）重疊型奔馬律（四音律、火車頭奔馬律） 同時存在舒張奔馬律與收縮奔馬律同時存在舒張奔馬律與收縮奔馬律聽診呈聽診呈“kelenda1a”四個音響四個音響見于左右心衰伴心動過速見于左右心衰伴心動過速 舒張期額外心音：開瓣音舒張期額外心音：開瓣音機理：機理： 舒張期，血流入左室，舒張期，血流入左室， 二尖瓣開放又突然停止二尖瓣開放又突然停止 瓣葉張帆式振動瓣葉張帆式振動高調(diào)、清脆高調(diào)、清脆 見于：二尖瓣狹窄（輕、中）見于：二尖瓣狹窄（輕、中）提示提示瓣膜彈性和活動性較好。瓣膜彈性和活動性較好。心臟評估改版教材舒張期額外心音：心包叩擊音舒張期額外心音：心包叩擊音 在在S2后約后約0.

16、1s，較響的短促聲，較響的短促聲 見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連2）收縮期）收縮期.：噴射音、喀喇音（自學）：噴射音、喀喇音（自學） 收縮早期：收縮早期： 肺動脈收縮噴射音：肺動脈高壓肺動脈收縮噴射音：肺動脈高壓 主動脈收縮噴射音：主動脈口狹窄主動脈收縮噴射音：主動脈口狹窄b. 收縮中、晚期喀喇音：二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音：二尖瓣脫垂六、心臟雜音六、心臟雜音 正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音持續(xù)時間較長的異常聲音. 可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音 心臟評

17、估改版教材1、產(chǎn)生機制、產(chǎn)生機制:2、聽診要點、聽診要點:3、臨床意義：、臨床意義：1、產(chǎn)生機制、產(chǎn)生機制（1）血流加速（2）血液粘稠度降低（3）瓣膜口狹窄或關閉不全（4）異常通道（5）心腔內(nèi)漂浮物（6）血管腔擴大或狹窄心臟評估改版教材2、聽診要點、聽診要點（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響雜音最響的部位雜音最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位往往就是雜音發(fā)生的部位 （1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響首先

18、識別首先識別S1與與S2收縮期雜音：發(fā)生于收縮期雜音：發(fā)生于S1和和S2之之間間 器質(zhì)性、功能性器質(zhì)性、功能性 舒張期雜音：舒張期雜音：. S2和下一和下一S1之間之間 器質(zhì)性器質(zhì)性 連續(xù)性雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性 雙期雜音：雙期雜音：主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)音調(diào)（柔和粗糙）音調(diào)（柔和粗糙）音色音色 吹風樣：吹風樣：隆隆樣：隆隆樣：嘆氣樣：嘆氣樣：機器聲樣：機器聲樣：樂音樣：樂音樣：（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響沿血流方向傳導：沿血流方向傳導：二閉二閉-左腋下，左肩胛下左腋下，左肩胛下主狹主狹-

19、頸部，胸骨上窩頸部，胸骨上窩（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響收縮期雜音分為收縮期雜音分為6級級（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響左側(cè)臥位左側(cè)臥位-二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄坐位前傾坐位前傾-主閉主閉 臥位或下蹲改為站立臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：（回心血量減少）： 二閉，三閉，主閉，肺閉二閉，三閉，主閉，肺閉 （減弱）（減弱）深吸氣（回心血量增加）：深吸氣（回心血量增加）： 如輕度二尖瓣狹窄如輕度

20、二尖瓣狹窄:運動后聽診雜音明顯運動后聽診雜音明顯（1）部位（2）時期（3）性質(zhì)（4）傳導（5）強度（6）體位（7）呼吸和運動對雜音的影響3、臨床意義：、臨床意義： 功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音與器質(zhì)性雜音 收縮期雜音收縮期雜音 舒張期雜音舒張期雜音 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音收收 縮縮 期期 雜雜 音音二尖瓣區(qū)（吹風樣）吹風樣）1、功能性：運動、發(fā)熱、甲亢、中等程度貧血、功能性：運動、發(fā)熱、甲亢、中等程度貧血 特點：柔和、吹風樣、短促、特點：柔和、吹風樣、短促、2/62/6級、局限級、局限 2、相對性：擴張型心肌病、高血壓型心臟病、相對性：擴張型心肌病、高血壓型心臟病3、器質(zhì)性：風濕性二閉、器質(zhì)

21、性：風濕性二閉 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 特點：粗糙、吹風樣、全收縮期、特點：粗糙、吹風樣、全收縮期、 3/63/6級以上、向腋下傳導級以上、向腋下傳導三尖瓣區(qū)：性質(zhì)同二閉性質(zhì)同二閉1、相對性：右心室擴大、相對性：右心室擴大 特點：柔和、吹風樣、短促、特點：柔和、吹風樣、短促、3/63/6級以下級以下 2、器質(zhì)性：少見、器質(zhì)性：少見（吹風樣）吹風樣）主動脈瓣區(qū)：（噴射樣、吹風）（噴射樣、吹風）1、相對性：主動脈擴張、高血壓性心臟病、相對性：主動脈擴張、高血壓性心臟病2、器質(zhì)性（多見）：主動脈瓣狹窄、器質(zhì)性（多見）：主動脈瓣狹窄特點：特點：A2A2減弱、噴射性、響亮、粗糙減弱、噴射性、響亮、粗糙 常有