抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用課件

1、鄭州市兒童醫(yī)院鄭州市兒童醫(yī)院 厲洪江厲洪江 抗生素在兒科合理抗生素在兒科合理(hl)(hl)應(yīng)用應(yīng)用第一頁，共四十頁。1 1、概述、概述(i sh)(i sh)2 2、原則、原則3 3、病例分享、病例分享目錄目錄(ml)第二頁，共四十頁。概述概述(i sh) 家長們最關(guān)心的家長們最關(guān)心的1010個抗生素問題個抗生素問題 1、我的孩子感冒非常嚴(yán)重，為什么醫(yī)生就是不開呢？2、感冒有時候不是會發(fā)展成細(xì)菌感染嗎？為什么要等到那時候才使用抗生素呢？3、孩子流黃色或綠色的鼻涕不是細(xì)菌感染的標(biāo)志嗎？4、難道抗生素不應(yīng)該用于治療(zhlio)耳朵感染嗎？5、難道抗生素不應(yīng)該用于治療喉嚨痛嗎？ 第三頁，共四十頁

2、。概概述述(i sh) 家長們最關(guān)心的家長們最關(guān)心的1010個抗生素問題個抗生素問題 6、抗生素會引起副作用嗎？7、抗生素要多長時間才能(cinng)起效？8、抗生素會導(dǎo)致耐藥菌嗎？9、什么是抗病毒藥物？10、我如何安全地給孩子使用抗生素？ 第四頁，共四十頁。概述概述(i sh) 當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在(cnzi)問題問題 1.主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多 2.2.是怎么用是怎么用 3.3.是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥第五頁，共四十頁。抗菌藥物不合理使用抗菌藥物不合理使用(shyng)的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀l 抗菌藥物

3、使用主要人群(rnqn)是15歲以下兒童和65歲以上老人l WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士（The 23rd ICP） 中國1/2兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%概概述述(i sh)第六頁，共四十頁。 應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)不合理的類型不合理的類型 類型類型構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%) 1. 治療病毒性或非感染性疾病 12.69 2. 用作退熱藥 8.98 3. 無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥 9.38 4. 選用的抗菌藥物不恰當(dāng) 5.87 5. 術(shù)前用藥時間太長 22.04 6. 術(shù)后用藥時間太長 29.82 7. 治療療程太短(頻繁換藥) 6.23 8. 治療療

4、程太長 3.35 9. 伍用3種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌 1.2010.嚴(yán)重藥物反應(yīng) 1.44 合合 計計 100.00 100.00概述概述(i sh)第七頁，共四十頁。 認(rèn)認(rèn) 識識 誤誤 區(qū)區(qū) 1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果 3.抗生素聯(lián)合用藥(yn yo)更有效 抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機(jī)制提高療效或擴(kuò)大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實,經(jīng)驗使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導(dǎo)致超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）

5、的發(fā)生 4.“吊針”更快更有效 5.用藥療程越短越好概述概述(i sh)第八頁，共四十頁。 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及中華兒科急性呼吸道感染抗生素合理(hl)使用指南(簡稱指南指南)。這兩份文件對兒科用藥具有指導(dǎo)意義，應(yīng)成為兒科的處方依據(jù)概概述述(i sh)第九頁，共四十頁。 必須掌握適應(yīng)癥并遵循(zn xn)安全和有效，經(jīng)濟(jì)的原則。 1. 病毒性疾病或估計是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。 2. 發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對因治療。 3. 盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。 4

6、.對細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋盟幫緩胶秃侠淼拈g隔時間，同時必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。 原則原則(yunz)第十頁，共四十頁。 (1) 給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑 。 (2) 有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時間。 (3) 抗菌藥物的更換(gnhun)：一般感染用藥72小時(重癥48小時)后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。 (4) 療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2 3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。 原則原則(yunz)

7、第十一頁，共四十頁。5. 兒科在以下情況下可考慮(kol)預(yù)防給藥： (1) 風(fēng)濕?。河闷S星青霉素預(yù)防，兒科劑量60萬 120萬u，每月一次。 (2) 流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。 (3) 密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個月。 (4) 慢性疾病長期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3 5日。 (5) 燒傷病人手術(shù)前后用藥2 3天 (6) 外科手術(shù)：于麻醉時用一種(y zhn)抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。 (7) 嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。 原則原則(yunz)第十二頁，共四十頁。 6.強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性 改善病

8、人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意(zh y)飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。 選擇合適的藥物 計算好適當(dāng)劑量 選擇合適的給藥途徑 選擇合適劑型 個體化給藥及監(jiān)測 慎用對新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物原則原則(yunz)第十三頁，共四十頁。藥物藥物(yow)感染部位感染部位(bwi)濃度濃度對細(xì)菌對細(xì)菌MIC結(jié)果結(jié)果微生物學(xué)微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌機(jī)制抗菌譜抗菌譜藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝吸收、分布、代謝、排泄、排泄不良反應(yīng)不良反應(yīng)給藥方案給藥方案藥效學(xué)藥效學(xué)時間時間/濃度依賴型濃度依賴型殺菌劑殺菌劑/抑菌劑抑菌劑組織滲透組織

9、滲透抗菌時效抗菌時效臨床效果臨床效果細(xì)菌清除細(xì)菌清除患者依從性患者依從性耐藥產(chǎn)生耐藥產(chǎn)生原則原則第十四頁，共四十頁。特殊特殊(tsh)情況下抗生素的應(yīng)用情況下抗生素的應(yīng)用 特別的愛給特別的你 1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高(shn o)，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強(qiáng)，故在肝功能減退時不能使用2.腎功能減退時，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢、 氧哌嗪青霉素可使用。 原則原則(yunz)第十五頁，共四十頁。 3.新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說，其生理和病理(bngl)情

10、況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。 4. 哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1% ，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等 特殊情況特殊情況(qngkung)下抗生素的應(yīng)用下抗生素的應(yīng)用 ： 特別的愛給特別的你原則原則(yunz)第十六頁，共四十頁。兒童兒童(r tng)(r tng)禁用的抗生素禁用的抗生素1）磺胺類磺

11、胺類 新生兒用磺胺類藥物可使血膽紅質(zhì)濃度增高加之代謝能力較低易出現(xiàn)(chxin)核黃疸癥。 2）氯霉素氯霉素 新生兒肝臟功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰嬰綜合征”。故小兒不準(zhǔn)服用氯霉素和磺胺藥物。 3）四環(huán)素類藥物四環(huán)素類藥物 可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙齒著色變黃和骨生長抑制，所以8歲以下兒童禁用。四環(huán)素類藥物有：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、米諾環(huán)素(美滿霉素)、胍甲環(huán)素、地美環(huán)素、美他環(huán)素等。第十七頁，共四十頁。 4. 4. 喹諾酮類喹諾酮類 這類藥物可引起幼年狗及其他哺乳動物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重骨關(guān)節(jié)軟骨組織(zzh)的損傷，故18歲以下未成年人禁用。 這類藥物很多，常用的有諾氟

12、沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等 5. 5. 其它抗感染藥物其它抗感染藥物 磺胺類、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生兒出現(xiàn)溶血、灰嬰綜合征、高膽紅素血癥，故新生兒禁用 6.6.按藥品說明書規(guī)定按藥品說明書規(guī)定 頭孢克肟，6個月以下嬰幼兒不宜使用；替硝唑注射液，12歲以下少兒禁用；奧硝唑注射液，3歲以下兒童不宜使用兒童兒童(r tng)(r tng)禁用的抗生素禁用的抗生素第十八頁，共四十頁。病例病例(bngl)分享分享患兒，李某某，男，患兒，李某某，男，11月，以月，以“反復(fù)發(fā)熱半年余反復(fù)發(fā)熱半年余”為代主訴入為代主訴入院院現(xiàn)病史：半年余前患兒無明顯誘因現(xiàn)病史：半年余前患兒無

13、明顯誘因(yuyn)出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40.5C，當(dāng)?shù)赜枰钥垢腥局委熀篌w溫可降至正常，停藥，當(dāng)?shù)赜枰钥垢腥局委熀篌w溫可降至正常，停藥不久再次出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)半年余，無咳嗽，無吐瀉等癥不久再次出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)半年余，無咳嗽，無吐瀉等癥狀。狀。入院查體：入院查體：T:38.7 度度 P:140次次/分分 R：38次次/分分 精神反應(yīng)欠佳，貧血貌，咽充血，口周無發(fā)紺，雙肺精神反應(yīng)欠佳，貧血貌，咽充血，口周無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢末梢暖，外生殖器外觀正常。末梢暖，外生殖器外觀正常。第十九頁，共四十頁。輔助檢查輔助

14、檢查：血常規(guī)：WBC：21.2109/L,N81%,L14%尿常規(guī)：pH6.5，比重（SG）1.020，蛋白質(zhì)(PRO)1+,葡萄糖（GLU）陽性，酮體（KET）陰性，膽紅素（BIL）陽性，亞硝酸鹽（NIT）陽性，白細(xì)胞（LEU）3+,紅細(xì)胞（RBC）1+入院診斷：1.泌尿系感染 2.敗血癥？入院后予以抗感染治療，體溫降至正常(zhngchng)，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱輸尿管重度返流，給予預(yù)防使用抗生素治療，擇期手術(shù)。病例病例(bngl)分享分享第二十頁，共四十頁。病例病例(bngl)分享分享第二十一頁，共四十頁。該病例引起的思考該病例引起的思考1.長期發(fā)熱尤其嬰幼兒癥狀不典型

15、，應(yīng)警惕泌尿道感染2.反復(fù)泌尿道感染應(yīng)行影像學(xué)檢查排除尿路畸形3.兒童(r tng)常規(guī)開展尿常規(guī)及泌尿道彩超體檢意義病例病例(bngl)分享分享第二十二頁，共四十頁。UTIUTI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀(xinzhung)(xinzhung)1.泌尿系感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，且嬰幼兒泌尿系感染常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)2040)。2.VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI ，并給予合理處置尤為重要。3.為規(guī)范我國兒童UTI的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病

16、學(xué)組起草了指南試行稿，旨在反映當(dāng)前最佳臨床實踐證據(jù)，為臨床兒科醫(yī)生提供符合我國國情的、可操作性的中國(zhn u)兒童UTI診斷和治療的參考方案。病例病例(bngl)分享分享第二十三頁，共四十頁。兒童首次兒童首次(shu c)泌尿系感染的診斷泌尿系感染的診斷1 1臨床癥狀臨床癥狀：急性癥狀UTI隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒UTI臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注，3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐(u t)、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。2.2.體

17、格檢查體格檢查：需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染等情況。病例病例(bngl)分享分享第二十四頁，共四十頁。2實驗室檢查實驗室檢查：(1)尿液分析： 尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞5個HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。試紙條亞硝酸鹽試驗和尿白細(xì)胞酯酶檢測：試紙條亞硝酸鹽試驗對診斷UTI的特異度高(75.6 100)而敏感度較低(16.2 881)，若采用(ciyng)晨尿進(jìn)行檢測可提高其陽性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3 97.8和37.5 100。兩者聯(lián)合檢測對診斷UT

18、I的特異度和敏感度分別為89.2100和30.0 89.2。兒童首次兒童首次(shu c)UTI的診斷的診斷病例病例(bngl)分享分享第二十五頁，共四十頁。2實驗室檢查實驗室檢查：（2）尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)(qidng)的尿液標(biāo)本收集方法相關(guān)。通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105ml可確診，104105ml為可疑，3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療24 d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10 14 d(目前尚沒有(mi yu)研究比較急性腎孟腎炎的最適治療療程，英國的方案

19、為7 10 d)病例病例(bngl)分享分享第三十三頁，共四十頁。兒童兒童(r tng)首次首次UTI的治療的治療1)1)上尿路感染急性腎盂腎炎上尿路感染急性腎盂腎炎的治療： 靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時間、復(fù)發(fā)率等方面均沒有差別。在抗生素治療48 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束(jish)后仍需繼續(xù)予以小劑量(1314治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無VUR等尿路畸形。病例病

20、例(bngl)分享分享第三十四頁，共四十頁。兒童首次兒童首次(shu c)UTI的治療的治療2)2)下尿路感染膀胱炎下尿路感染膀胱炎的治療：口服抗生素治療714 d(標(biāo)準(zhǔn)療程)；口服抗生素24 d(短療程)：短療程(24 d)口服抗生素治療和標(biāo)準(zhǔn)療程(714 d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時間、菌尿持續(xù)時間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。本指南(zhnn)推薦短療程；在抗生素治療48 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。病例病例(bngl)分享分享第三十五頁，共四十頁。復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性UTI的診治的診治(zhnzh) 1.定義定義： 復(fù)發(fā)性UTI包括：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括小年齡(小于25歲)、排尿障礙(zhng i)如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或