教師參與者知情同意書-StarTalk-Umd

1、教師參與者知情同意書尊敬的老師：美國(guó)境內(nèi)有近百個(gè)STARTALK項(xiàng)目。全國(guó)外語中心(NFLC)為這些項(xiàng)目提供支持。NFLC的工作職責(zé)之一就是收集參與者的信息。為了收集此信息， NFLC會(huì)對(duì)所有參與者進(jìn)行問卷調(diào)查。本調(diào)查的詢問范圍涵蓋參與者對(duì)所參加的項(xiàng)目教學(xué)內(nèi)容及其對(duì)語言學(xué)習(xí)體驗(yàn)的態(tài)度和看法將提供本次問卷調(diào)查的內(nèi)容于后續(xù)的 STARTALK項(xiàng)目及其它語言項(xiàng)目作為參考以便完善個(gè)該項(xiàng)目的辦理。我方會(huì)盡力保護(hù)您的個(gè)人信息。所有經(jīng)問卷調(diào)查收集的信息均將保存于設(shè)密的數(shù)據(jù)庫(kù)。我方不會(huì)將您的姓名納入任何公開發(fā)行的報(bào)告、圖像資料或 STARTALK的公開討論。在本次問卷調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)容中，受訪者個(gè)人資料均只以代碼而

2、非姓名的形式出現(xiàn)。只有調(diào)查人員受訪者本人有權(quán)查看受訪者的個(gè)人信息。凡遇需透露受訪者姓名的狀況，必須事先征得受訪者的同意?；谡猩蚪處熍嘤?xùn)的需要 , 在開展 STARTALK項(xiàng)目的過程中我們可能會(huì)對(duì)您進(jìn)行拍照、錄像或者錄音。此致，項(xiàng)目首席研究院本頁(yè)故意留空教師參與者知情同意書姓名 _ 日期 _項(xiàng)目名稱 : STARTALK研究目的（我為何需要簽署此同意書？） 本問卷調(diào)查由 Betsy Hart 在馬里蘭大學(xué)學(xué)院市分校進(jìn)行。本問卷僅提供 STARTALK項(xiàng)目師生填寫，歡迎您加入受訪。本調(diào)查旨在收集有關(guān)受訪者語言學(xué)習(xí)背景及在項(xiàng)目中的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，以在所收集信息的基礎(chǔ)上完善后續(xù)的STARTALK項(xiàng)目。流

3、程（我需要做些什么？） 流程包括下列步驟：我們將要求您在參與 STARTALK項(xiàng)目的過程中完成調(diào)查。調(diào)查將收集您的相關(guān)信息，包括：? 人口統(tǒng)計(jì)信息? 您在語言背景及語言教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)信息? 您對(duì)該項(xiàng)目的意見本調(diào)查為在線問卷，可在分鐘以內(nèi)完成?；谡猩蚪處熍嘤?xùn)的需要, 在開展 STARTALK項(xiàng)目的過程中我們可能會(huì)對(duì)您進(jìn)行拍照、錄像或者錄音。潛在風(fēng)險(xiǎn)和不適參與本調(diào)查，無已知風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)從以下選項(xiàng)中選擇一個(gè)答案：_我同意本項(xiàng)目基于項(xiàng)目需要拍攝我的照片和視頻。_我不同意本項(xiàng)目基于項(xiàng)目需要拍攝我的照片和視頻。潛在利益參與本次問卷調(diào)查，無直接利益。我們希望將來隨著我們對(duì)成功語言教學(xué)因素的理解進(jìn)一步加深，其

4、他人能夠從此調(diào)查中受益。機(jī)密性將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于設(shè)密的數(shù)據(jù)庫(kù)，因而數(shù)據(jù)泄露的潛在風(fēng)險(xiǎn)已以最大程度降低。只有全國(guó)外語中心(NFLC)的研究人員有權(quán)限查看本調(diào)查和其他數(shù)據(jù)。 圖像資料交由各語言項(xiàng)目保管，僅提供全國(guó)語言中心 (NFLC)員工做為宣傳或教育材料使用。我方于撰寫與項(xiàng)目有關(guān)的研究報(bào)告時(shí)，將最大限度保護(hù)您的個(gè)人信息。但在您或相關(guān)他人遇險(xiǎn)時(shí)，或依據(jù)法律要求，我方得向馬里蘭大學(xué)及政府當(dāng)局提供您的個(gè)人信息。終止參與及問題本問卷采自愿參與原則， 學(xué)生可自行決定參加與否。 受訪學(xué)生在問卷進(jìn)行期間亦可隨時(shí)中止回答。所有未完成問卷調(diào)查的學(xué)生，其參與現(xiàn)有及未來項(xiàng)目的權(quán)利均不受影響。如果您決定終止參與本調(diào)查，如果您

5、有問題、疑問或者投訴，Betsy Hart或者如果您需要報(bào)告與調(diào)查相關(guān)的傷害事件，請(qǐng)聯(lián)系研究員：National Foreign Language CenterThe University of MarylandMail Services Bldg #343P.O. Box 93College Park, MD 20742教師參與者知情同意書姓名_ 日期 _參與者權(quán)利如果您對(duì)調(diào)查參與者權(quán)利有疑問或者希望報(bào)告調(diào)查相關(guān)傷害事件，請(qǐng)聯(lián)系：University of Maryland College Park Institutional Review Board Office 1204 Marie Mount Hall College Park, Maryland, 20742 E-mail: Telephone: 301-405-0678本調(diào)查已經(jīng)根據(jù)馬里蘭大學(xué)學(xué)院市分校倫理審查委員會(huì)（IRB）人文主題調(diào)查流程進(jìn)行審查。同意聲明在下方輸入您的姓名，即表示您至少已滿 18 歲；您已經(jīng)閱讀過或者由他人讀給您聽過此同意書，您的問題已經(jīng)得到了滿意的回答而且您自愿同意參與本次調(diào)查研究。 如果您對(duì)這份同意書有任何疑問，請(qǐng)通過 startalknflc.u