休克的急救與護理

1、低血容量性休克的低血容量性休克的急救與護理急救與護理 食管靜脈曲張 分娩失血 外傷失血 燒傷滲液內容提要1.定義定義2.病因和分類病因和分類3.病理生理病理生理4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.輔助檢查輔助檢查6.急救處理急救處理7.休克的護理休克的護理 休克休克shock：是機體受到強烈的致?。菏菣C體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、織血液灌流缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身應激性反響。群，是嚴重的全身應激性反響。關鍵點：有效循環(huán)血量

2、關鍵點：有效循環(huán)血量銳減、銳減、組織血液灌流缺乏組織血液灌流缺乏病因和分類 一病因 但凡能引起有效循環(huán)血量銳減的因素均可以是休克的病因 1失血與失液 2燒傷 3創(chuàng)傷 4感染 5過敏 6神經刺激 7心臟和大血管病變心輸出量減少血容量降低血容量降低血管床容積增大血管床容積增大有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量銳減銳減分類 1.按病因分為：失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、感染性休克、心源性休克、心外阻塞性休克、神經源性休克等等 2.按始動發(fā)病學環(huán)節(jié)分類： 1低血容量性休克 2心源性休克 3分布異常性休克 3.血流動力學特點分類： 1高排-低阻型休克【暖休克】 2低排-高阻型休克【冷休克】 3低

3、排-低阻型休克【各種休克的晚期，微循環(huán)失代償】病理生理 各類休克共同的病理生理根底：各類休克共同的病理生理根底： 有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 代謝障礙代謝障礙 組織血液灌流缺乏組織血液灌流缺乏 細胞受損細胞受損 一微循環(huán)障礙一微循環(huán)障礙 按其發(fā)生開展的特點分為三期：按其發(fā)生開展的特點分為三期： 1微循環(huán)收縮期即休克早期【又稱缺血缺氧期或休克微循環(huán)收縮期即休克早期【又稱缺血缺氧期或休克代償期】代償期】 此期特點：少灌少流，灌少于流此期特點：少灌少流，灌少于流 2微循環(huán)擴張期即休克期【又稱淤血缺氧期或休克抑微循環(huán)擴張期即休克期【又稱淤血缺氧期或休克抑制期】制期】 此期特

4、點：少灌少流，灌多于流此期特點：少灌少流，灌多于流 3微循環(huán)衰竭期即休克晚期【又稱微循環(huán)衰竭期即休克晚期【又稱DIC期或休克難治期或休克難治期】期】 此期特點：不灌不流此期特點：不灌不流 代償失血、失液血容量組織缺血缺氧交感腎上腺軸+兒茶酚胺、腎素、血管緊張素釋放外周血管收縮cap前括約肌收縮、動靜脈短路開放、真cap網關閉回心血量微循環(huán)內血量 抑制血容量繼續(xù)cap血量組織嚴重缺血缺氧大量酸性代謝產物堆積cap前括約肌舒張、而后括約肌仍然收縮血液瘀滯于cap內回心血量進一步重要器官灌注缺乏 失代償血液濃縮、粘稠、酸中毒血液高凝狀態(tài)微血栓形成DIC纖溶蛋白系統(tǒng)激活出血傾向細胞破壞多種水解酶MSO

5、F 二代謝改變二代謝改變 無氧酵解增加無氧酵解增加 炎癥介質釋放炎癥介質釋放 兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺大量釋放 三內臟損傷三內臟損傷 多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭MSOF最先受累ARDS臨床表現(xiàn)神志皮膚黏膜脈搏呼吸血壓尿量休克早期精神緊精神緊張、煩張、煩躁不安躁不安面色蒼白、面色蒼白、四肢濕冷四肢濕冷脈搏脈搏但不超過但不超過120|min不變或不變或微微但脈壓但脈壓正?；蛘；蛐菘酥衅诒砬榈砬榈?、反漠、反應遲鈍應遲鈍（出現(xiàn)（出現(xiàn)代謝性代謝性酸中毒酸中毒表現(xiàn)）表現(xiàn)）發(fā)紺或花斑、發(fā)紺或花斑、四肢冰冷四肢冰冷細速細速（超過（超過120|min）淺促淺促進行性進行性下降下降（血管（血管萎陷

6、）萎陷）減少減少休克晚期意識模意識模糊或昏糊或昏迷迷明顯發(fā)紺、明顯發(fā)紺、淤斑、瘀點、淤斑、瘀點、四肢厥冷四肢厥冷（可并發(fā)（可并發(fā)DIC）微弱微弱微弱微弱不規(guī)不規(guī)則則測不出測不出無尿無尿輔助檢查 1.三大常規(guī)、血生化、血凝、動脈血氣分析 2.血流動力學檢查：CVP(5-12cmH2O)、pcwp6-15mmHg、CO救治措施救治措施 原那么：盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微原那么：盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止和防止MODS 1.補充血容量最根本、最首要：補充血容量最根

7、本、最首要： 2.處理原發(fā)傷病最根本：止血、包扎、固定控制出血處理原發(fā)傷病最根本：止血、包扎、固定控制出血 3. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 4.休克體位：仰臥中凹位頭、軀干抬高休克體位：仰臥中凹位頭、軀干抬高20-30，下，下肢抬高肢抬高15-20、注意保暖、注意保暖 5.糾正酸中毒糾正酸中毒 6.應用血管活性藥物應用血管活性藥物 7.改善微循環(huán)改善微循環(huán) 8.抗感染抗感染1.在連續(xù)監(jiān)測血壓、在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量的根底上判、尿量的根底上判斷補液量斷補液量與補液的關系CVP BP 原原 因因 處理原那么處理原那么 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量

8、嚴重不足血容量嚴重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補液充分補液適當補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管舒張血管補液試驗補液試驗2.處理原發(fā)傷病 止血 包扎、固定3.保持呼吸道通暢 開放呼吸道 吸氧 吸痰 氣管插管 呼吸 興奮劑4.休克體位 仰臥中凹位仰臥中凹位 目的：增加回心血量目的：增加回心血量 6.應用血管活性藥物應用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴重低血壓血管收縮藥：限用于嚴重低血壓(50mmHg) (15cmHCVP1

9、5cmH2 2O O時用時用 臨床常聯(lián)合應用縮血管和擴血管藥物。臨床常聯(lián)合應用縮血管和擴血管藥物。 7.改善微循環(huán)改善微循環(huán) DIC早、中期凝血階段：肝素抗早、中期凝血階段：肝素抗凝治療凝治療 DIC晚期纖溶激活階段：抗纖溶晚期纖溶激活階段：抗纖溶藥物治療藥物治療 護理評估：評估：充分了解患者的健康史引起低血容量充分了解患者的健康史引起低血容量的原因、的原因、身體狀況意識、生命體征、皮膚色澤身體狀況意識、生命體征、皮膚色澤與溫度、尿量、局部有無損傷和出與溫度、尿量、局部有無損傷和出血、血、社會支持系統(tǒng)社會支持系統(tǒng)護理常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題 1. 1.體液缺乏：與大量失血、失液有

10、關體液缺乏：與大量失血、失液有關 2.2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間管間 氣體交換減少有關氣體交換減少有關3.3.體溫異常：與組織灌注缺乏有關體溫異常：與組織灌注缺乏有關 4.4.有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有關有關 5.5.有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、礙、 煩躁不安、意識不清、疲乏無力煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關等有關 6.6.潛在的并發(fā)癥：潛在的并發(fā)癥：MSOFMSOF、DIC DIC 、ARDSARDS、SIRS SIRS 護理措

11、施 1.1.迅速補充血容量，維持體液平衡迅速補充血容量，維持體液平衡 迅速建立靜脈通道迅速建立靜脈通道2 2條以上條以上 合理補液：根據(jù)合理補液：根據(jù)BPBP、CVPCVP值、尿值、尿量調整量和速度量調整量和速度 準確記錄出入量準確記錄出入量尿量尿量30ml/h30ml/h提示休克好轉提示休克好轉 2.改善組織灌注，促進氣體正常交換改善組織灌注，促進氣體正常交換(1) 采取休克體位采取休克體位 (2)使用抗休克褲使用抗休克褲(3)血管活性藥物用藥護血管活性藥物用藥護(隨時按血壓測定值調整濃隨時按血壓測定值調整濃度和滴速，心電監(jiān)護儀監(jiān)測度和滴速，心電監(jiān)護儀監(jiān)測) (4)維持有效氣體交換維持有效氣

12、體交換 改善缺氧狀況：給氧，濃度改善缺氧狀況：給氧，濃度4050，流量，流量 68L/1 監(jiān)測呼吸功能：監(jiān)測呼吸功能： a. 30次次/1或或8次次/1：病情危重：病情危重 b. 進行性呼吸困難、紫紺、氧分壓進行性呼吸困難、紫紺、氧分壓8kPa, 吸氧后無改善：休克肺吸氧后無改善：休克肺ARDS 防止誤吸、窒息防止誤吸、窒息 維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢 3.3.觀察和防治感染觀察和防治感染 嚴格無菌技術操作嚴格無菌技術操作 合理應用抗菌藥合理應用抗菌藥 防止誤吸造成肺部感染防止誤吸造成肺部感染 加強留置導尿管護理加強留置導尿管護理 加強創(chuàng)面或傷口護理加強創(chuàng)面或傷口護理 4.4.維持正常體溫維

13、持正常體溫 定時監(jiān)測定時監(jiān)測T T變化變化 保暖：加被或室內升溫保暖，切忌體表加溫。保暖：加被或室內升溫保暖，切忌體表加溫。 降溫：物理降溫、藥物降溫、定時通風調節(jié)室溫、降溫：物理降溫、藥物降溫、定時通風調節(jié)室溫、及時更換浸濕衣物及被單、作好皮膚護理等。及時更換浸濕衣物及被單、作好皮膚護理等。 庫存血復溫庫存血復溫5.5.預防皮膚受損和意外受傷預防皮膚受損和意外受傷 預防壓瘡預防壓瘡 適當約束煩躁病人，防止意外傷害適當約束煩躁病人，防止意外傷害 6、密切觀察病情認出休克早期征兆 意識、尿量 生命體征 血壓和脈壓：定期測量，動態(tài)比較 脈搏：休克早期增快，加重時脈細弱皮膚黏膜 休克指數(shù)脈率/收縮壓mmHg 幫助判定有無休克及其程度 ： 多提示無休克 ： 休克存在 ： 休克嚴重7、心理護理 撫慰患者及其親屬，消除其緊張心理 小結：通常我們對于