心衰患教--疾病管理篇版

1、心力衰竭是一種怎樣的疾?。磕阒朗裁词切牧λソ邌?？1. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會. 心力衰竭合理用藥指南J.中國醫(yī)學前沿雜志,2016,8(9):19-66.隨著時間的推移，心臟為了能容納更多的血而變大，為了增加泵血的量而跳的更快，血管也變得狹窄，心肌力量會變弱，更加劇了血供的減少心臟實際是一個收集和排出血液的“泵”，也像是一個發(fā)動機，推動著血液在血管里運轉，然后輸送全身當心臟負荷加重或心臟肌肉損傷時，心臟就像一只彈性減退的皮球，泵血功能降低，輸出的血量不能滿足器官及組織的需要，同時器官及組織中的血液也不能順利地回流到心臟，我們稱這種狀態(tài)為心力衰竭，簡稱“心衰”。它可由此

2、產生一系列缺氧和淤血的表現(xiàn)心力衰竭離我們有多遙遠？根據中國2003年對15518 人隨機抽樣調查顯示，中國心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%。1. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協(xié)會.心力衰竭合理用藥指南J.中國醫(yī)學前沿雜志,2016,8(9):19-66.發(fā)達國家資料顯示：人群中心力衰竭患病率為1.5% 2.0%在70 歲及以上人群中患病率 10%，也就是說，每十個人中就有1位患有心衰心力衰竭患病率隨年齡增加而升高中國心力衰竭患病率女性男性心力衰竭會導致什么樣的后果？1.國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協(xié)會.心力衰竭合理用藥指南J.中國醫(yī)學

3、前沿雜志,2016,8(9):19-66.2.Loehr LR ,et al. Am J Cardiol. 2008 Apr 1;101(7):1016-22.3.中國心血管病報告編寫組.中國心血管病報告2016概要J.中國循環(huán)雜志,2017,32(6):521-530.4.Stewart S,Eur J Heart Fail. 2001 Jun;3(3):315-22.10.4%42.3%22%心力衰竭住院后5 年內死亡率230天天1年5年心力衰竭1 個月內再住院率125%10714 例心力衰竭住院患者回顧性調查發(fā)現(xiàn)1：各年齡段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管疾病59%13%13%左心衰竭

4、心律失常猝死主要死亡原因隨著治療水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期與長期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存預后差于腫瘤4急診急性心力衰竭死亡率為9.6%3其中63.5%在24 h 內死亡80.9%在48 h 內死亡為什么我會心力衰竭？1.國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協(xié)會.心力衰竭合理用藥指南J.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,2016,8(9):19-66.2.中國心血管病報告編寫組.中國心血管病報告2016概要J.中國循環(huán)雜志,2017,32(6):521-530.如果您患有冠心病、高血壓和風濕性心臟瓣膜病，那么您需要時刻關注心臟，這三種疾病是導致心衰的主要病因

5、1除以上三種疾病外，感染、勞累或應激反應以及心肌缺血是心衰發(fā)作的首要原因2高齡、糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化是發(fā)生心衰的危險因素，要及時有效治療上述危險因素1風濕性心臟病18.6%冠心病45.6%高血壓12.9%心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段如果我被診斷為心力衰竭，怎么判斷心衰的程度？150m重度心衰150m450m 中度心衰450m 輕度心衰6min步行距離級 級 級 級 p 日?；顒硬皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難或心悸p 體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀p 體力活動明顯受限，輕于日?；顒踊顒蛹匆鹦乃グY狀p 不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也

6、存在心衰癥狀，活動后加重NYHA心功能分級6min步行試驗（評定運動耐力）心力衰竭患者如何做好疾病管理？心衰如何治療？心衰治療的簡易流程圖仍為NYHA - 級且LVEF 35%經優(yōu)化藥物治療3-6個月藥物治療目前指南明確推薦治療收縮性心衰的藥物考慮加非藥物治療CRT（心臟再同步化治療）ICD（置入式心臟轉復除顫器）1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.常用的心衰治療藥物是如何發(fā)揮作用的？1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J.中

7、華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.我們的心臟就好比一匹馬，心臟泵血時所承受的前、后負荷就好比是這匹馬所拉的貨物；而心衰就好比一匹已經患病的馬拉著貨物上山，會出現(xiàn)力不從心，氣喘吁吁的癥狀ACEI：通過抑制RAAS系統(tǒng)激活，改善心肌重構，作用好比讓驢子心臟更強壯-受體阻滯劑：可抑制交感神經系統(tǒng)的過度興奮，作用好比讓驢子走慢些常用的心衰治療藥物是如何發(fā)揮作用的？1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.強心苷：可增強心肌收縮力，作用好比給驢子抽上幾鞭子利尿劑：可減輕肺淤血、腹

8、水、外周水腫等。作用好比卸下一些貨物非藥物治療：就好比給病態(tài)馬裝上滑輪鞋，讓馬走起來更輕松心衰治療藥物種類這么多，如何選擇？1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.根據強適應證選擇用藥強適應證利尿劑-受體阻滯劑ACEI血管緊張素受體拮抗劑(ARB)鈣通道拮抗劑（CBB）醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)心衰治療“金三角”藥物能為患者帶來哪些獲益？抑制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益醛固酮受體拮抗劑黃金搭檔金三角病情相對穩(wěn)定的患者應盡快使用，可恢復1受

9、體功能，改善心臟功能改善預后，降低病死率，ACEI是心衰的基石和首選藥物，不能耐受ACEI的患者可用ARBACEI(或ARB)受體阻滯劑1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014J.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.ACEI(ARB替代)和受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案為什么治療心力衰竭時還要檢查腎功能？89.7%73.7%68.7%冠心病伴CKD*急性冠脈綜合癥伴CKD 心衰伴CKD #在心衰發(fā)生發(fā)展過程中，心臟和腎臟密切相關，在所有類型的心衰中

10、都常見腎功能障礙，慢性腎病（CKD）是心血管疾病的常見合并癥*CHS調查，冠心病人群，N=35131Gulf RACE研究，急性冠脈綜合癥患者人群，N=35132#IMPROVE HF研究，心衰患者人群，N=35133慢性腎病（ CKD ）定義為：eGFR90mL/min/1.73m21.Liu H, et al. Heart Vessels. 2007;22:223-228.2.EI-Menyar A, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-340.3.Heywood JT, et al. Am J Cardiol. 2010;105:1140-1146.腎功

11、能惡化與住院患者及門診患者的死亡率增加有關Damman K,Testani JM.Eur Heart J 2015 Jun 14;36(23)1437-44 圖 腎功能變化、臨床情況和死亡的相關性（顏色越深表示死亡風險越高）疾病惡化 疾病改善肌酐/eGFR/尿排出量一過性急性腎損傷腎功能改善疾病惡化 疾病改善亞臨床改變一過性腎功能惡化AKI=急性腎損傷WRF=腎功能惡化貝那普利40mg / HCTZ貝那普利40mg / CCB累積事件率（%）研究人群：心血管高危患者 *時間（月）ACEI聯(lián)合治療明顯降低心血管風險Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2

12、417-2428*年齡 55歲； SBP160mmHg 或目前接受降壓治療；有心血管疾病、腎病或靶器官損害的證據。主要終點：復合心血管事件和死亡ACCOMPLISH研究：40mg貝那普利聯(lián)合治療明顯降低心血管風險P 0.00120%ACEI治療使蛋白尿水平下降52%，改善患者腎功能不全Hou FF, et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.1組：貝那普利組2組：貝那普利亞組3組：安慰劑亞組蛋白尿水平變化（%）月與安慰劑比有顯著差異（P 0.001）52% 一項隨機、雙盲研究中共納入422例患者，經8周導入期后，104例血清肌酐水平為1.5-

13、3.0mg/dL的患者接受貝那普利20mg/d（1組），224例血清肌酐水平為3.1-5.0 mg/dL的患者隨機接受貝那普利20mg/d（2組，n=112）或安慰劑（3組，n=112）治療，平均隨訪3.4年。所有患者接受常規(guī)降壓治療。 主要終點為血清肌酐水平，終末期腎病或死亡。次要終點包括尿蛋白水平變化和腎病進展比率。心衰治療新進展諾欣妥與標準治療相比獲得更好效果01803605407209001080126020%風險比：0.80(0.73-0.87)P0.001主要終點：心血管死亡或心衰住院010203040事件累積發(fā)生率(%)隨機分組后時間(天)依那普利(n=4212)諾欣妥(n=41

14、87)20%0.20.30.40.2累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率心血管死亡風險 首次因心衰住院風險 36072010800180540900126000.1隨機后時間(天)HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236隨機后時間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.00141874212405640513891386032823231247824

15、1017161726280279諾欣妥依那普利具有風險的患者諾欣妥依那普利20%36072010800180540900126000.1HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001諾欣妥依那普利諾欣妥依那普利具有風險的患者諾欣妥心血管死亡風險20%、首次因心衰住院風險21%21%對于經血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進行治療，以進一步降低心衰住院和死亡風險(I類推薦，B類證據)對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI I級推薦，A類證據、ARB I級推薦，A類證據、ARNII類推

16、薦，B-R類證據)聯(lián)合基于證據的受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對于NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，以進一步降低發(fā)病率和死亡率 I類推薦，B-R類證據基于PARADIGM-HF研究結果，歐美指南同步對諾欣妥進行I類推薦2017 美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)美國心衰學會(HFSA)指南2016歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心衰診斷治療指南心衰患者如何保證按時按劑量用藥？如果忘記時間不長，立刻補服如果忘記時間較長，不需要補服，然后按照日常用藥時間

17、服用下一次不要加量服用如果忘記服藥怎么辦？1.林雪.心衰病人必備的 7件日用品J.祝您健康,2017,(9):23.2.朱穆朗瑪.慢性心衰患者的自我管理J.中外健康文摘,2012,09(9):177-179.心衰病人往往服用不同種類的藥，而且每種藥品的服用時間不同。一個標有時間、包含多個小格子的藥盒可有助藥品使用。準備一個記錄本，這個本子記錄每天的用藥情況、血壓、心率、液體出入量、體重和癥狀不要自行隨意改變藥物劑量和種類，自覺有藥物副作用影響的時候，請詢問醫(yī)生，不要自行突然停藥心力衰竭患者怎么控制攝入和排出量？1. 家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會.心力衰竭合理用藥指南J.中國醫(yī)學

18、前沿雜志（電子版）,2016,8(9):19-66.2.林雪.心衰病人必備的 7件日用品J.祝您健康,2017,(9):23.心衰會導致身體內的水鈉潴留，即過多的水分存留在心臟；反過來，水鈉潴留又會促進心衰癥狀的出現(xiàn)心衰患者可以準備一個有刻度的水杯和一個量杯，精確計量每天飲入的液體量和排出的水分（主要是尿量）心衰患者每天喝水一般宜少于1500ml（約3個礦泉水瓶的量），不應超過2000ml，保持每天出入量負平衡約500ml，也就是說每天喝水1500ml，排出2000ml左右是合適的1p 喝水的時候要一口一口慢慢咽，不覺得渴了，就不喝了心衰患者在治療初期監(jiān)測尿量十分重要，可以早上5點開始，用量杯測量每次尿量，記下數值，計算24小時的總和，就是一天的液體排出量心力衰竭患者怎么運動？（運動管理）1.中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識J.中華心血管病雜志, 2014 , 42 (9) :714-720有氧運動是慢性心衰患者運動康復的主要形式，NYHA新功能分級-級的穩(wěn)定性心力衰竭患者均應考慮接受運動康復，但要根據自己的實際情況安排運動種類、強度、時間和頻率1運動形式1運動時間及頻次推薦每周運動3-5次心力衰竭患者飲食有什么禁忌？1.史曉卿,等.低鹽飲食加適當運動有利于慢性心衰患者的臨床康復J.全國內科護理學術交流暨專題講座