經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的研究

1、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的研究目的 探討經(jīng)口氣管插管患者有效的口腔護(hù)理方法。 方法 將 120 例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各 60 例。 對(duì)照組按傳統(tǒng)方法用生理鹽水棉球擦拭口腔, 實(shí)驗(yàn)組用生理鹽水沖洗加活性銀離子抗菌液棉球擦洗, 定期觀察兩組發(fā)生口臭、口腔炎性反應(yīng)、口腔潰瘍、肺部感染的情況。 結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示2 組有明顯差異, 實(shí)驗(yàn)組各種并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組( P<0. 05) 。 結(jié)論 使用生理鹽水沖洗加活性銀離子抗菌液棉球擦洗, 可以有效預(yù)防各種口腔并發(fā)癥的發(fā)生 。 口腔護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容, 是保持口腔清潔預(yù)防疾病的手段之一, 而經(jīng)

2、口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問(wèn)題。 近年來(lái)很多臨床護(hù)理工作者都在探討, 但目前尚未得到安全有效被廣大護(hù)理工作者一致認(rèn)可的方法。由于氣管插管和牙墊的存在, 給口腔護(hù)理帶來(lái)了諸多不便, 國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)認(rèn)為, 對(duì)經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用單獨(dú)的口腔沖洗或口腔擦洗均無(wú)法有效去除牙菌斑或?qū)谘蕝^(qū)等特殊部位進(jìn)行徹底的清潔 1 。 為了更有效地做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理, 積極預(yù)防和減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生, 對(duì) 120 例經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行隨機(jī)分組護(hù)理, 取得了滿意效果, 現(xiàn)介紹如下。1 資料與方法1. 1 一般資料 選取本科 2008 年 10 月至 2009 年 5 月入住的危重患者 120 例

3、( 入科前有口腔疾病者及銀過(guò)敏者除外) 均經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣, 置管時(shí)間為 3 22 d。 其中男 71 例,女 49 例; 年齡 13 97 歲, 平均( 57. 15±12. 30) 歲; 急性重癥胰腺炎 33 例, 腦血管意外 5 例, 多發(fā)傷 26例, 多器官功能衰竭 17例, 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 8 例, 慢性阻塞性肺疾病 18 例, 呼吸心跳驟停 4 例, 其他 10 例。 120 例隨機(jī)分為 2 組, 觀察組 60例, 男 38例 , 女 22例; 對(duì)照組 60 例, 男 36 例, 女 24 例, 2 組患者在性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、病種及氣管插管時(shí)間等方面比較差異無(wú)

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0. 05), 具有可比性。1. 2 方法1. 2. 1 口腔護(hù)理方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)擦洗法, 給予生理鹽水棉球順序擦洗。 具體操作由 2 名護(hù)士共同完成: ( 1) 備齊用物攜至患者床旁, 清醒患者做好解釋工作, 取得患者的理解和配合。( 2) 檢查氣管插管氣囊是否充氣合適, 采用最小封閉壓及氣囊測(cè)壓裝置以保證氣囊與氣管壁密封, 并吸凈口腔分泌物, 取分泌物做痰細(xì)菌培養(yǎng), 檢查口腔, 觀察舌苔及口腔黏膜有無(wú)異常, 將固定氣管插管的膠布去除, 清醒患者囑其張口, 將牙墊移置于患者一側(cè)磨牙之間, 昏迷患者應(yīng)用開(kāi)口器。 1 名護(hù)士用手固定好氣管導(dǎo)管, 檢查插管門(mén)齒處刻度并記

5、錄; 另 1 名護(hù)士持止血鉗夾住生理鹽水棉球擦洗另一側(cè)牙齦、牙齒、口腔及舌面, 操作時(shí)用手電筒照明觀察口腔黏膜, 注意有無(wú)充血、水腫、糜爛、潰瘍、真菌感染及分泌物的性質(zhì), 取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng), 以同樣方法擦洗對(duì)側(cè)口腔。( 3) 用吸痰管吸凈口腔內(nèi)的積水, 將氣管插管導(dǎo)管及牙墊移回口唇上。 再次檢查氣管插管于門(mén)齒處的刻度, 確定與操作前無(wú)誤后用清潔 3 M 膠布固定好氣管導(dǎo)管。( 4) 用石蠟油潤(rùn)敷嘴唇。觀察組為改良的口腔護(hù)理方法, 除常規(guī)用物外, 另備活性銀離子抗菌液用于浸濕棉球。 具體操作: ( 1) 抬高床頭角度 30 ° 45° , 頭偏向一側(cè), 用 50 mL 注射

6、器抽取 0. 9%生理鹽水 50mL, 取下針頭, 接塑料膠管從不同方向?qū)颊哐例X各面、頰深部、舌面、舌下、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗, 邊沖洗邊用吸痰管吸凈口腔內(nèi)液體, 掌握好吸引壓力 , 調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍在 0. 04 0. 06MPa, 在吸咽部分泌物時(shí)勿接近懸雍垂的部位, 以免刺激引起惡心嘔吐至氣管插管移位, 一側(cè)沖洗干凈后, 將氣管插管移至另外一側(cè)口角, 同法進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔沖洗, 直至吸出液澄清為止。沖洗過(guò)程中密切觀察患者的病情變化及有無(wú)嗆咳、惡心、嘔吐等情況, 并保證呼吸機(jī)的正常工作, 保持 SaO 2 大于 90%。( 2)用含活性銀離子抗菌液藥液的棉球擦洗牙齒、頰黏膜、舌面、舌下及上顎,

7、 更換消毒牙墊, 確定氣管插管位置未變后用膠布及系帶固定氣管導(dǎo)管。( 3) 最后用石蠟油潤(rùn)敷嘴唇。 兩組患者每天進(jìn)行 2 次口腔護(hù)理, 早晚各一次, 連續(xù) 7 d。1. 2. 2 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組 7 d 內(nèi)口腔清潔度、口腔真菌、口腔潰瘍以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) 的發(fā)生率。( 1) 口腔清潔度: 以口腔無(wú)殘?jiān)愇? 氣管插管及牙墊周?chē)鸁o(wú)附著物,固定氣管插管及牙墊的膠布、系帶清潔, 氣管插管無(wú)移位, 口腔無(wú)臭味為清潔度好。( 2) 口腔真菌: 觀察口腔黏膜有無(wú)白色黏附物, 并且于每日口腔護(hù)理前后采集口腔分泌物標(biāo)本送檢, 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果判定是否真菌感染。( 3) 口腔潰瘍: 每日觀察口

8、腔黏膜有無(wú)破潰、出血、水腫、糜爛, 發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。( 4)VAP : 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 確診, 即肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣 48 h 以后; 機(jī)械通氣期間出現(xiàn)以下 2 項(xiàng)或以上者, 發(fā)熱、體溫大于 38 , 氣管內(nèi)吸出膿性分泌物; 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于 10. 0×10 9 / L;通過(guò)纖維支氣管鏡灌洗或刷檢留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng), 檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌 3 ; X 線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶; 在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降, 動(dòng)脈血氧飽和度/ 吸入氣體氧含量之比(PaO 2 / FiO 2 ) 下降大于

9、 30%。1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 2檢驗(yàn)。2 結(jié) 果兩組口腔清潔度、口腔真菌、口腔潰瘍及 VAP 發(fā)生率比較, 見(jiàn)表 1。表 1 兩組口腔護(hù)理效果比效(%)組別 n 口腔清潔度好 口腔真菌 口腔潰瘍 VAP對(duì)照組 60 44( 73. 33) 8( 13. 33) 9( 15. 00) 16( 26. 67)觀察組 60 58( 96. 67 ) 1( 1. 67) 0( 0) 4( 6. 67)2 62. 19 - - 8. 64 P - <0. 000 10. 032 2 0. 002 8 0. 003 3注: Fisher精確檢驗(yàn), -表示無(wú)數(shù)據(jù)。3 討 論3. 1 氣管插

10、管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭的一種呼吸支持方法, 是挽救呼吸衰竭患者生命十分重要的措施 。 口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一。 經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療的患者病情危重、機(jī)體抵抗力降低、口腔自潔作用減弱, 同時(shí)由于氣管插管與牙墊的摩擦, 容易引起口腔黏膜局部潰瘍、糜爛; 大量抗生素應(yīng)用易導(dǎo)致菌群失調(diào), 助長(zhǎng)了口腔細(xì)菌的異常繁殖, 口腔分泌物不能下咽, 存留在口腔內(nèi)成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基 , 而口臭則是由細(xì)菌的繁殖分解、產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類(lèi)等引起, 有效的口腔護(hù)理可減少和抑制細(xì)菌繁殖分解避免口臭發(fā)生。3. 2 盡管口腔護(hù)理在臨床工作中已被視作一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理措施, 其重要性也已被充分認(rèn)可, 但經(jīng)

11、口氣管插管患者口腔分泌物多, 加上氣管導(dǎo)管及牙墊的妨礙, 操作起來(lái)往往采取快速擦洗的做法, 而忽略了口腔護(hù)理的效果。 本試驗(yàn)表明, 采用傳統(tǒng)的生理鹽水棉球擦洗法, 只能達(dá)到對(duì)口腔表面清潔的目的, 很難將口腔內(nèi)的牙間隙、齒齦槽及厚膩的舌苔擦洗干凈, 不能有效清除口腔內(nèi)死角的污垢, 為細(xì)菌的繁殖奠定了基礎(chǔ), 生理鹽水無(wú)殺菌作用。 口腔清潔度好、口腔真菌、口腔潰瘍及 VAP 的發(fā) 生率 分 別為 73. 33%、13. 33%、15. 00%、26. 67%。 而改良的口腔護(hù)理方法用生理鹽水反復(fù)沖洗, 將口腔各部位污垢清除, 而且能使細(xì)菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降, 并隨著不斷沖洗

12、吸引而排出, 對(duì)預(yù)防口腔和肺部感染具有積極意義, 而對(duì)黏附較牢固的牙菌斑有松動(dòng)卻不能完全清除。 Fitch 等提出為插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí), 單純的口腔沖洗法不能有效清除牙菌斑, 牙菌斑又是引起重癥患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因, 只有通過(guò)明顯擦洗才能有效地去除牙菌斑。 擦洗和沖洗的有機(jī)結(jié)合, 使口腔清潔徹底到位, 真正達(dá)到了清潔口腔的目的。 本研究用活性銀離子抗菌液棉球擦洗。 銀是一種非抗生素類(lèi)殺菌劑, 活性銀離子抗菌液是具有高活性的銀制劑, 能顯著抑制和殺滅鼻腔、口腔內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、鼻病毒等常見(jiàn)致病微生物, 同時(shí)促進(jìn)傷口的愈合, 預(yù)防或消除炎性反應(yīng),

13、加速病變部位恢復(fù), 且無(wú)色無(wú)味、無(wú)刺激, 口感舒適。 除銀過(guò)敏者外均可使用, 本研究與傳統(tǒng)法比較得出應(yīng)用新的口腔護(hù)理技術(shù)后, 口腔清潔度好、口腔真菌、口腔潰瘍及 VAP 發(fā)生率分別為 96. 67%、1. 67%、0%、6. 67%, 明顯低于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3. 3 誤吸和吸入性肺炎是沖洗法口腔護(hù)理的較為嚴(yán)重并發(fā)癥, 誤吸是細(xì)菌侵入下呼吸道引發(fā) VAP 的主要途徑 。 半臥位是預(yù)防 VAP 的有效措施, 抬高床頭角度為 30° 45° 是目前ICU 預(yù)防 VAP 的常規(guī)措施 。 在操作中為預(yù)防 VAP 的發(fā)生, 觀察組對(duì) 60 例患者進(jìn)行口腔沖洗時(shí),

14、除頸髓損傷患者外常規(guī)給予半臥位, 操作前確認(rèn)氣囊充盈度, 確保沖洗液不能進(jìn)入氣道, 操作前先為患者吸凈痰液, 護(hù)士在操作中密切觀察患者的血氧飽和度、心率等生命體征監(jiān)測(cè), 各項(xiàng)指標(biāo)并未因操作而引起變化, 在沖洗過(guò)程中患者無(wú)出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺等現(xiàn)象。 操作后聽(tīng)診肺部呼吸音, 必要時(shí)操作前后均抽吸痰液。 傳統(tǒng)的口腔擦洗法擦洗咽部時(shí)往往引起患者的惡心等不適 。 改良的沖洗法因無(wú)異物直接接觸咽喉部, 減少患者的不適, 得到清醒患者的認(rèn)可。 本研究中因操作過(guò)程嚴(yán)格把關(guān), 無(wú)一例發(fā)生誤吸和吸入性肺炎?？傊? 經(jīng)口氣管插管患者采用生理鹽水反復(fù)沖洗加活性銀離子抗菌液棉球擦洗口腔的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的棉球擦洗口腔的方法,

15、不僅達(dá)到了清潔口腔的目的, 而且能清除口腔內(nèi)致病微生物, 有效地預(yù)防了口腔感染的發(fā)生, 減輕了患者的痛苦, 對(duì)提高經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理效果有一定的臨床實(shí)踐意義。但本研究中僅探討了沖洗加藥物處理進(jìn)行口腔護(hù)理的綜合作用, 單獨(dú)使用口腔沖洗或藥物處理的效果尚需進(jìn)一步進(jìn)行觀察; 本方法至少需兩名護(hù)士配合操作, 且耗時(shí)較長(zhǎng), 尚需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步完善。參考文獻(xiàn) 1 鄧潔, 鄭修霞, 宮玉花, 等. 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀 J . 中華護(hù)理雜志, 2005, 40( 8) : 623 -624( 下轉(zhuǎn)第 713 頁(yè))· 711 · 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2010 年 4 月第

16、7 卷第8 期 Lab Med Clin, April 2010, Vol . 7, No. 8驗(yàn), 詳細(xì)耐藥情況見(jiàn)表 3。表 2 1 011例菌株耐藥分布項(xiàng)目 初始耐藥 % 獲得性耐藥 %藥敏試驗(yàn)數(shù) 689 100. 0 322 100. 0完全敏感 348 50. 5 99 30. 7耐藥 341 49. 5 223 69. 3異煙肼( H) 61 8. 9 23 7. 1利福平( R) 14 2. 0 21 6. 5乙胺丁醇( E) 2 0. 3 1 0. 3鏈霉素( S) 69 10. 0 48 14. 9HR 35 5. 1 47 14. 6HRE 18 2. 6 18 5. 6HR

17、S 49 7. 1 28 8. 7HRSE 43 6. 2 29 9. 0HE 9 1. 3 1 0. 3HS 26 3. 8 3 0. 9HES 1 0. 1 1 0. 3RE 1 0. 1 1 0. 3RS 12 1. 7 1 0. 3RES 0 0. 0 1 0. 3ES 1 0. 1 0 0. 03 討 論3. 1 不同年齡組初始耐藥與獲得性耐藥情況顯示, 初始耐藥率以中年組最高, 老年組次之, 青年組耐藥率最低。 青年組初始耐藥率相對(duì)較低表明了近 20 年來(lái)的結(jié)核病控制工作已見(jiàn)成效, 老年組耐藥率低可能與老年患者對(duì)疾病重視, 服藥規(guī)律, 也可能與老年患者主要是內(nèi)源性復(fù)發(fā)有關(guān)。 中年組

18、耐藥率高可能與抗結(jié)核藥物上市后的濫用和不規(guī)則用藥有關(guān)。 獲得性耐藥中, 青年組最高, 中年組和老年組次之。 青年組獲得性耐藥率高與自身對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足、 服藥不規(guī)律, 依從性差, 治療期難以管理有關(guān)。 因此, 對(duì)青年組的規(guī)范治療和管理工作將是今后一段時(shí)間內(nèi)結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)。3. 2 耐藥結(jié)果顯示, 初始耐藥率處于較高的水平, 說(shuō)明結(jié)控任務(wù)艱巨, 仍需密切關(guān)注。 也可能與用藥史詢問(wèn)不清楚, 一部分獲得性耐藥患者統(tǒng)計(jì)到初始患者中有關(guān)。 國(guó)內(nèi)彭義利等 4 報(bào)道用藥史復(fù)核結(jié)果對(duì)初始耐藥率的校正有重要影響。 單一耐藥中, 初始和獲得性耐藥鏈霉素均有較高的耐藥水平, 可能與鏈霉素在基層非結(jié)核感染的治

19、療中不合理使用有關(guān)。 結(jié)果顯示, 無(wú)用藥史和用藥史低于 1個(gè)月的患者的耐藥和耐多藥情況明顯低于有用藥史的患者。 因此, 早發(fā)現(xiàn)、早治療和治愈每一例傳染性肺結(jié)核患者, 認(rèn)真執(zhí)行防治策略, 做好本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)工作和及時(shí)對(duì)本地區(qū)結(jié)核菌耐藥趨勢(shì)進(jìn)行分析, 選擇敏感藥物聯(lián)合用藥是有效降低結(jié)核病耐藥發(fā)生率的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn) 1 唐神結(jié), 肖和平, 夏祥新, 等. 不同年齡組結(jié)核分支桿菌耐藥性的研究 J . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24( 2): 83-85. 2 WHO/IUATLD . Global working group on antituberculo-sis drug resistance surveillance · guidelines for surveil-lance of drug resistance in tuberculosis 1997 S . Geneva:WHO , 1997: 216. 3 中國(guó)防癆協(xié)會(huì). 結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程 J . 中國(guó)防癆雜志, 1996, 18( 1) : 28-31. 5 彭義利, 王國(guó)斌, 邢進(jìn), 等. 河南省結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)用藥史復(fù)核分析 J . 中國(guó)防癆雜志, 1999, 21( 1): 64-66.( 收稿日期: