闌尾炎病歷模板

1、姓名：*性別：女年齡：63歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：1956.07證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶入院日期：2017-7-23病歷完成日期：2017-7-23病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄首次入院記錄主訴：右下腹間斷性疼痛三天余，加重一天現(xiàn)病史：半月前前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物， 當(dāng)時在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患 者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38°以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣 加劇，伴有惡心，

2、嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來我院，門診檢查 以“闌尾炎”收住入院。患者自發(fā)病以來神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大 便未行，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核” 等傳染性病史，無外傷、手術(shù)病史，無輸血、獻(xiàn)血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng) 地社會正規(guī)進(jìn)行。個人史：生于原藉，無異地居住史，無其他特殊不良嗜好月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅, 無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)。家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病。體格檢查T 36.8 C

3、 P 78 次/分 R 18 次/分 BP: 125/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度 黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻 通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺, 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 78次/分，心音

4、有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性 雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)無叩 擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自 如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查腹平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊。肝脾肋 緣下未觸及，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC439X 1012/L, WBC:11.3 X 109/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 109/L、CRP28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)

5、部分動脈血管血流速度減 慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。入院診斷：闌尾炎醫(yī)師：首次病程記錄2017-7-23 10:30患者*，女，63歲。以“右下腹間斷性疼痛三天，加重一天”為主訴入院。 半月前前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時在當(dāng) 地診所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出 現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38。以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴 有惡心，嘔吐，為求治療，今急來我院，以“急性闌尾炎”收住入院。入院查：T 36.8 C P78次/分R 18次/分BP: 125/80mmH發(fā)育正常，營

6、養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位， 查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫， 鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突 無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇 區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣 管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。 肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見

7、腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹平坦，未見腸型 及蠕動波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。肝脾肋緣下未觸及， 肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常：輔 助 檢A QQQ查：血常規(guī)： RBC439X 10 /L, WBC:11.3 X 10/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 10/L、CRP 28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減 慢；心電圖示：

8、竇性心律、心電軸輕中度左偏。初步診斷：闌尾炎。診斷依據(jù)：1.右下腹間斷性疼痛半月余，加重一天 2.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，腹肌緊張 3.血常規(guī)：RBC:4.39X 1012/L, WBC:11.3X 109/L,Hb:126g/L, PLT： 268X 109/L、CRP 28.165mg/L ;腹部彩超示：雙腎小結(jié) 石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕 中度左偏。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；2.消炎抗感染；3. 支持對癥療法。醫(yī)師：2017-7-24 8;00今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體： T

9、： 36.4 C,神志 清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今日 治療暫無更改。醫(yī)師：2017-7-26 10:50今日查房，見患者一般情況可，無其他不適。查體：神志清，精神尚可，T 36.8 C ,心肺無異常，腸鳴音尚可。余治療不變。醫(yī)師：2017-7-288:00今日查房，見患者無明顯不適。查體：神志清，精神可， T 36.6 C ,心肺正常，腹軟， 無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。今日治療不變。醫(yī)師:2017-7-308:00今日查房，患者一般情況可，未訴其他不適。查體：神志清，精神可，T 36.8 C。心肺聽診正常，腸鳴音可。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2

10、017-8-2 12:00今日查房，見患者一般情況可，余未訴其他特殊不適。查體：神志清，精神可，T 36.4 C。 聽診心肺無明顯異常，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*10 9/LHb:113g/L PLT： 153*109/L ; CRP:5.13mg/L腹部彩超：雙腎小結(jié)石。今日給予出院，告知院 外注意事項(xiàng)，已給予辦理。醫(yī)師：姓名:科室：中西科住院號：000000*患、者 :出院記錄入院日期：2017-7-23性別：女出院日期：2017-8-2年齡：63歲住院天數(shù)：10天半月前前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者 再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38°以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣加劇，伴有惡心，嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來我院，門診檢查以“闌尾炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大便未行，體重?zé)o明顯變化。血常規(guī)： RBC439X 1012/L, WBC:11.3X 109/L,Hb:126g/L, PLT: 268x 109/L、CRP 28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈 血管血流