急性胃腸損傷和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PPT課件

1、重癥患者胃腸功能重癥患者胃腸功能 胃腸道功能障礙發(fā)生率高 和臨床預(yù)后密切相關(guān) 定義不明確、評(píng)估方法少 “腸衰竭” 在50 年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今,但是沒(méi)有完整的含義 Irving M定義(1956)： “功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收” Fleming 與Remington定義(1981) “腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量” Deitch 定義,“腸功能障礙”定為腹脹,不耐受食物5 天以上;而“腸衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎3腸功能衰竭定義困難腸功能衰竭定義困難胃腸功能障礙的定義胃腸功能障礙的定義 l 粘膜屏障功能障礙l 消化、吸收障礙l 動(dòng)力障礙黎介壽

2、 腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 ，3 11 （2 ）65-67 4 重癥患者腸道功能重癥患者腸道功能：ESICM推薦意見推薦意見1.胃腸功能 (gastrointestinal function)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南共識(shí)內(nèi)容共識(shí)內(nèi)容1.胃腸功能胃腸功能 (gastrointestinal function)： 正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。

3、急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。急性胃急性胃腸損傷：腸損傷：AGIAGI AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)：嚴(yán)重程度分級(jí)： AGI級(jí)級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGI級(jí)級(jí)（胃腸功能障礙） AGI 級(jí)級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI 級(jí)級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙） AGI級(jí)級(jí)： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理：基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。 舉例：舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。 AGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、建議損傷后建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。 AGI級(jí)級(jí)： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：基本原理： AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)。 AGI級(jí)級(jí)的的舉例：舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級(jí)（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20k

5、cal/kg BW/day目標(biāo)）。 AGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)； 3、開始或維持開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)養(yǎng) (2D)。 AGI 級(jí)級(jí)： 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。 基本原理：基本原理： 臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)

6、得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。 AGI 級(jí)級(jí)的的舉例：舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。 AGI 級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前前7天）以降低院內(nèi)天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的需常

7、規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)。 AGI 級(jí)級(jí)： AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 基本原理：基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。 AGI 級(jí)級(jí)： 舉例：舉例： 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理：處理： 1、保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相

8、當(dāng)于AGI 級(jí)）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI 級(jí)處理意見，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病。 喂養(yǎng)不耐受綜合喂養(yǎng)不耐受綜合征的征的基本原理：基本原理： FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，無(wú)單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義。當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí)，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。 喂養(yǎng)不耐受綜合喂養(yǎng)不耐受綜合征征特殊情況特殊情況： 幽門后營(yíng)養(yǎng)的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者ACS或者更換開腹的貼膜需

9、外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI。 喂養(yǎng)不耐受綜合喂養(yǎng)不耐受綜合征的征的處理：處理： 1、限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。 2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不耐受。不耐受腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN (2D)。 3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù) (2B)。 4.腹腔內(nèi)高壓（腹腔內(nèi)高壓（IAH） 指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP12mmHg。 基本原理：基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次

10、的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。 腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓的處理（一）的處理（一） 1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過(guò)度復(fù)蘇 (1C)。 2、對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B)。 3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物 (2D)。 4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 (1C)。 5、床頭抬高超過(guò)20是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素 (2C)。 腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓的處理（二）的處理（二） 6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過(guò)多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)(2C)。 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥 (abdominal

11、 compartment syndrome, ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過(guò)20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的的處理處理（一）（一）： 盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。 1、對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。 2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無(wú)效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療 (1D)；（2）對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施 (1D)。 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的的處

12、理處理（二）（二）： 3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展 (1C)。 5.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 嘔吐嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論嘔吐物量的多少。 基本原理：基本原理： 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。 嘔吐嘔吐的的處理：處理： 可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南。 胃潴留胃潴留 單次胃內(nèi)殘留物回抽超

13、過(guò)200ml定義為大量胃潴留。 胃潴留胃潴留的的基本原理：基本原理： 暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。 胃潴胃潴留的留的處理處理（一）（一）： 1、大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。 2、不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物 (1A)。 3、針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。 4、盡

14、可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。 胃潴胃潴留的留的處理處理（二）（二）： 5、如果單次殘留超過(guò)如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng)不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。 腹瀉腹瀉 每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過(guò)250ml/day）。 基本原理：基本原理： 正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出

15、性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。 腹瀉腹瀉的的處理處理（一）（一）： 1、對(duì)癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時(shí)，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。 腹瀉腹瀉的的處理處理（二）（二）： 2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長(zhǎng)新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 (1C)。 3、嚴(yán)重或反

16、復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素，而非甲硝噠唑 (2C)。 胃腸道出血胃腸道出血： 指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來(lái)證實(shí)。 基本原理：基本原理： 大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。 胃腸道出血胃腸道出血的的處理處理（一）（一）： 1、對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大量出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的

17、選擇 (2C)。 2、推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù) (2C)。 胃腸道出血胃腸道出血的的處理處理（二）（二）： 3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用 (1A)。 4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡 (1A)。 5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法 (2C)。 胃腸道出血胃腸道出血的的處理處理（三）（三）： 6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué) (2C)。 下消化道麻痹下消化道麻痹（麻痹性

18、腸梗阻） 指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。 下消化道麻痹下消化道麻痹的的基本原理：基本原理： 在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來(lái)界定是否為下消化道麻痹。 下消化道麻痹下消化道麻痹的的處理處理（一）（一）： 1、盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。 2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥

19、物必須盡早或預(yù)防性使用 (1D)。 3、由于長(zhǎng)期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)。 下消化道麻痹下消化道麻痹的的處理處理（二）（二）： 4、促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施 (1D)。 異常腸鳴音異常腸鳴音的的基本原理：基本原理： 正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒(méi)有已被證明出更先進(jìn)的聽診技術(shù)。本文作者建議腸鳴音聽診方法為：腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次。聽

20、診前腹部觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 蠕動(dòng)消失蠕動(dòng)消失 聽診未聞及腸鳴音。 基本原理：基本原理： 腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說(shuō)明腸動(dòng)力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。 腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn) 聽診聞及過(guò)多的腸鳴音。 基本原理：基本原理： 腸鳴音亢進(jìn)是消化道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的一種狀態(tài)。部分小腸腸梗阻時(shí)，腸道試圖通過(guò)梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn)。 腸道擴(kuò)張腸道擴(kuò)張 ： 當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm（盲腸超過(guò)9cm）或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷。 基本原理：基本原理： 腸道擴(kuò)張是消化道梗阻常見的體征。非梗

21、阻患者也可見腸道擴(kuò)張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥，被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張。 腸道擴(kuò)張腸道擴(kuò)張的的處理處理（一）（一）： 1、除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 (1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)。 2、盲腸直徑超過(guò)10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)。 3、盲腸直徑超過(guò)10cm、保守治療24-48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓 (1C)。 腸道擴(kuò)張腸道擴(kuò)張的的處理處理（二）（二）： 4、結(jié)腸鏡減壓有效率高達(dá)80%，但存在一定的發(fā)病/死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)盲腸直徑12cm時(shí)，聯(lián)

22、合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(shí) (2C)。 5、保守治療無(wú)效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療 (1D)。 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能 (1B)，預(yù)防腸道擴(kuò)張。 6.喂養(yǎng)方案喂養(yǎng)方案 進(jìn)食減少和導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良是增加住院死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦使用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (ESPEN) 指南指導(dǎo)ICU營(yíng)養(yǎng)治療?；谶@些指南的喂養(yǎng)細(xì)則應(yīng)當(dāng)在每個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)施。必須記錄由于各種干預(yù)措施（手術(shù)、診斷性或治療性操作、插管）造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷的時(shí)間，并盡量減小至最低。每日必須評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充分。7.AGI患者治療指南患者治療指南 EF: Entera

23、l Feeding EN: Enteral Nutrition PN：Parenteral Nutrition 急急性胃腸損傷（性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI 1級(jí)級(jí)建議損傷后建議損傷后24-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 2級(jí)級(jí)開始或維持開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 3級(jí)級(jí)避免早期給予避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 4級(jí)級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)重癥患者腸道功能障礙重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意

24、見推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384394早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)問(wèn)題早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)問(wèn)題1.何時(shí)開始何時(shí)開始 2.何種途徑何種途徑 3.需要給多少需要給多少 4. 配方選擇配方選擇 5.不耐受的對(duì)策不耐受的對(duì)策Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral n

25、utritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trialClin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysi

26、s of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cho

27、lecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74. 截截至至2011年年6月，月，22項(xiàng)項(xiàng)RCTs研究中，研究中，20項(xiàng)項(xiàng) 研研究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality i

28、n critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎發(fā)生率 (OR = 0.31） 薈薈萃分析：創(chuàng)傷后或入住萃分析：創(chuàng)傷后或入住ICUICU后后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 給給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低患者死亡率予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低患者死亡率 早早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指發(fā)病后

29、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開始小時(shí)內(nèi)開始EN（C級(jí)）血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩段暫緩成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761應(yīng)用血管活性藥的患者應(yīng)用血管活性藥的患者早期喂養(yǎng)提高生存率早期喂養(yǎng)提高生存率Khalid I. Am J Crit Care.

30、 2010;19:261-268707 patients467 patients氣管插管后天數(shù)生存率Both in 1 and 1 vasopressors significant better survival in early feeding早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑 不提倡常規(guī)進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)不提倡常規(guī)進(jìn)行幽門后喂養(yǎng) 如果單次殘留超過(guò)如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門后門后喂喂養(yǎng)養(yǎng) (2D)。 如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過(guò)留如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過(guò)留置在小腸的營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（置在

31、小腸的營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)）級(jí)）成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761重癥患者的胃腸功能-ESICM推薦意見注：誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹或需要鼻胃引流的病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少少 應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：20-25千卡千卡/KG/DAY (C級(jí)級(jí)) 應(yīng)盡可能在住院的第應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于周內(nèi)提供大于50一一60的目標(biāo)熱卡值。的目標(biāo)熱卡值。(C級(jí)級(jí)) 入住入住ICU時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果如果710 d后

32、單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足能量需求足能量需求(100的目標(biāo)熱卡值的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)，可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)(E級(jí)級(jí)) 入住入住ICU時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果無(wú)法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予腸時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果無(wú)法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)。外營(yíng)養(yǎng)。 (E級(jí)級(jí))成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009;37(5):17571761 急性肺損傷患者，滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)急性肺損傷患者，滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究概況研究概況 美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所ARDS

33、臨床研究網(wǎng)臨床研究網(wǎng) 44家醫(yī)院家醫(yī)院 2008年年1月月2日日2011年年4月月12日日 1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和 快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，）起始，維持維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，起始，盡快增至目標(biāo)量。盡快增至目標(biāo)量。 主要研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)：28天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案 前前6 6天兩組所給的能量有顯著差異天兩組所給的能量有顯

34、著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和快快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異Nationa

35、l Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803. 兩兩組的存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異組的存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異National Heart, Lung, and Blood

36、Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803. 快快速達(dá)標(biāo)組：第速達(dá)標(biāo)組：第2 2、3 3天胃腸不耐受增加天胃腸不耐受增加National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Resp

37、iratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P0.001 滋滋養(yǎng)養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于血糖控制助于血糖控制National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung in