關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查

1、關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查：一般性狀檢查1量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會凝固。輕度炎癥時色澤變黃，因漏出的紅細(xì)胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內(nèi)液體分段不均一性得到證實(shí)，職離心后上清液為深黃色是關(guān)節(jié)陳舊性出血。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)為、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。3透明度正?；ひ簽橥该髑辶??；鞚嵴呖赡芘c白細(xì)胞增加有關(guān)。還可能是大量結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細(xì)胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報告。4粘稠度正?；ひ旱恼吵矶雀摺ｊP(guān)節(jié)炎癥時，由于滑膜

2、液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗檢查其粘稠度，此法簡便?；蓟撔躁P(guān)節(jié)炎時，則滑膜液拉不出絲來。5凝塊形成正?；ひ翰缓w維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當(dāng)炎癥時，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。返回化學(xué)檢查滑膜液的化學(xué)檢查除粘蛋白凝塊形成試驗外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時可用透明質(zhì)酸酶降低其粘度后，再測定化學(xué)成分。1粘蛋白凝塊形成試驗：正?；ひ旱恼车鞍啄龎K形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質(zhì)酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無鑒別

3、診斷的價值。2蛋白質(zhì)定量：正?；ひ褐锌偟鞍踪|(zhì)為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無纖維蛋白原。炎癥時由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加?；ひ褐械鞍踪|(zhì)增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質(zhì)含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎。3葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時，應(yīng)同時測定患者的空腹血糖，正?；ひ褐衅咸烟潜妊巧缘?，其差值在0.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。主要是由細(xì)菌對葡萄糖消耗所致的。4尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時，可用生化定量方法測定尿酸含量加經(jīng)鑒別，這對尿酸鹽育

4、風(fēng)的診斷是有價值的。5乳酸：在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認(rèn)，因此各實(shí)驗室應(yīng)自行檢查確定。6其它有報道正?；ひ褐心蛩貫?-12.5mmol/L，白蛋白定時為5.5-55g/L透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時SF中LD活性可增加。返回顯微鏡檢查滑膜液采集后，應(yīng)立即進(jìn)行檢查1細(xì)胞計數(shù)：細(xì)胞少時應(yīng)用FuchsRosenthal計數(shù)板進(jìn)行計數(shù)，如用改良自動控制牛鮑計數(shù)板應(yīng)增加計數(shù)面積。當(dāng)細(xì)胞多時可用生理鹽水稀釋后計數(shù)，若粘稠度高時，計數(shù)前可用透明質(zhì)酸酶處理降低粘稠度后再取標(biāo)本。

5、如契約大量紅細(xì)胞而干擾折細(xì)胞計數(shù)時，應(yīng)用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細(xì)胞。正?；?膜液應(yīng)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞參考范圍為（200-700）×106/L。關(guān)節(jié)炎癥時，白細(xì)胞數(shù)增加?；摫剡€將有節(jié)炎時細(xì)胞數(shù)往往超過50000×106/L。在急性尿酸鹽痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)細(xì)胞數(shù)可高于20000×106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細(xì)胞通常不高。2細(xì)胞分類：最好采用微量細(xì)胞玻片離心沉淀收集細(xì)胞，以保存細(xì)胞的原來形態(tài)。對粘稠度高的標(biāo)本可用透明質(zhì)酸酶處理后再沒淀，正?；ひ褐泻?5%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%

6、的中性粒細(xì)胞。偶見軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。炎癥活動期中性粒細(xì)胞可超過75%，在化膿性關(guān)節(jié)炎時中性粒細(xì)胞可高達(dá)95%。病毒感染，結(jié)核桿菌感染時，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增加，并有可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病的滑膜液中可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)有大量免疫復(fù)合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52m。這種細(xì)胞稱為類風(fēng)濕細(xì)胞（又稱“RA”細(xì)胞）。3結(jié)晶：滑膜液檢查中很重要的內(nèi)容為結(jié)晶檢查，除一般生物光學(xué)顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結(jié)晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結(jié)晶，分別存在各種痛風(fēng)濕患者中，外源性結(jié)晶可見于關(guān)節(jié)手術(shù)套上的滑石粉結(jié)晶以及治療注射后的皮質(zhì)類固醇結(jié)晶

7、。結(jié)晶檢查進(jìn)用的玻片和蓋玻片應(yīng)該應(yīng)用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細(xì)擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標(biāo)本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發(fā)，指甲油與滑膜液的變界處形成的結(jié)晶應(yīng)忽略不計。（1）尿酸鹽結(jié)晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約5-20m。注意細(xì)胞內(nèi)有無此類結(jié)晶存在。若細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性尿酸鹽痛風(fēng)的特征，95%急性尿酸鹽痛風(fēng)濕患者的SF中可找到此結(jié)晶。有尿酸鹽結(jié)晶時，不能排除同時有細(xì)菌存在。（2）焦磷酸鈣結(jié)晶：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20m。寬度約為4m，可崢于假風(fēng)濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進(jìn)的SF中。（3）磷灰石結(jié)晶：由于它是

8、非雙折射性的，而且大小，僅1m左右不易在光鏡下認(rèn)出，有時這些結(jié)晶重疊成球狀時較易發(fā)現(xiàn)。這種結(jié)晶可被細(xì)胞吞噬后成為胞質(zhì)內(nèi)的包涵體。偶見于關(guān)節(jié)鈣化的SF中。（4）脂類結(jié)晶：以膽固醇結(jié)晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時也可呈雙折射針形或菱形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的SF中。（5）草酸鈣結(jié)晶：形態(tài)與尿液中草酸鈣結(jié)晶相似，除游離于細(xì)胞外，有時吞噬細(xì)胞內(nèi)也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關(guān)節(jié)炎的SF中。（6）滑石粉結(jié)晶：呈十字架形，大小約為5-10m。見于手術(shù)后殘留滑石粉引起的慢性關(guān)節(jié)炎。（7）皮質(zhì)類固醇結(jié)晶：可呈針狀、菱形，有時經(jīng)短棒狀、盤狀、碎片狀

9、或重疊成大塊狀。這種結(jié)晶可見于注射過該藥的慶節(jié)腔內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月之久。有人發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)晶可在同一標(biāo)本中出現(xiàn)，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結(jié)晶同時存在等。4其它：在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細(xì)胞，但并非特異在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中有時也可能有LE細(xì)胞出現(xiàn)。返回免疫學(xué)檢查1類風(fēng)濕因子（RF）約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清的類風(fēng)濕因子呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現(xiàn)，膽也并非特異如結(jié)核性親節(jié)炎時SF中也可出現(xiàn)RF陽性。2抗核抗體：已證實(shí)有70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡和約20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統(tǒng)性紅斑狼瘡如有關(guān)節(jié)炎癥時，可抽取滑

10、膜液作抗核抗體檢查。返回微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細(xì)菌，如果懷疑結(jié)核性時可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅20%左右，應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高其陽性率。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養(yǎng)陰性時請勿輕易排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)想到做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。返回幾種常見關(guān)節(jié)滑膜液的特征常見關(guān)節(jié)炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。表16-4 正常關(guān)節(jié)和幾種常見關(guān)節(jié)炎時滑膜液的特征顏色透明度粘稠度粘蛋白凝塊細(xì)胞計數(shù)及分類蛋白質(zhì)糖結(jié)晶細(xì)胞涂片或培養(yǎng)正常關(guān)節(jié)淡黃色，清亮高良好200-700 ，中性粒細(xì)胞占 20%10-30g/L與血糖相差不大無無非炎癥性損傷性關(guān)節(jié)炎 退行性關(guān)節(jié)炎黃至血色，?；鞚?黃色，清高 高良好 良好2000 左右， RBC 多中性粒細(xì)胞占 30% 1000左右中性粒細(xì)胞占 15-25% 同上 同上無 無無 無非化膿性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱痛風(fēng)黃至淺綠色混濁 黃色稍混濁黃色至乳白色混濁低低 低低一般或差 良好或一般一般或差15000-40000 中性粒細(xì)胞占 60-90% 100