昏迷診治進展課件

1、昏迷診治進展昏迷昏迷(hnm)（Coma）n 昏迷是嚴(yán)重(ynzhng)的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界刺激無意識反應(yīng)，隨意運動消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥之一。死亡率高，應(yīng)及時作出判斷和處理。第一頁，共二十三頁。昏迷診治進展意識障礙意識障礙(zhng i)的程度的程度n 嗜睡：嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡。n 昏睡：昏睡：只能被較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。n 淺昏迷：淺昏迷：意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應(yīng)(fnyn

2、g)，不能回答問題，各種淺反射存在，生命體征多正常。n 深昏迷：深昏迷：自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。第二頁，共二十三頁。昏迷診治進展昏迷昏迷(hnm)幾種特殊類型的意識障礙幾種特殊類型的意識障礙n 去皮質(zhì)綜合征：去皮質(zhì)綜合征：見于缺氧性腦?。–O中毒），以及皮層損害較為廣泛的腦血管病和外傷。表現(xiàn)為無意識的睜眼閉眼、眼球活動，瞳孔對光反射和角膜(jiom)反射存在，四肢肌張力增高。病理反射陽性。但患者無自主活動，對外界刺激無意識反應(yīng)，大小便失禁，存在睡眠和覺醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性強直狀態(tài)，稱為去皮質(zhì)強直。第三頁，共二十三頁

3、?；杳栽\治進展幾種特殊類型的意識幾種特殊類型的意識(y sh)障礙障礙n 無動性緘默癥：無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致?；颊吣茏⒁曋車挛?，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。n 閉鎖綜合征：閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致。患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓(tnhun)。但神智清楚，能以眼球活動表達意志。但身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。第四頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm)發(fā)病機制發(fā)病機制n 昏迷是由于各種病因造成(zo chn)腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激

4、活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。第五頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm)病因病因一、顱內(nèi)疾病(jbng)n 顱內(nèi)感染性疾??；n 腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、腦動脈瘤破裂；n 顱內(nèi)占位性疾??；n 閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi) 血腫；n 顱內(nèi)壓增高綜合征；n 癲癇。第六頁，共二十三頁?；杳栽\治進展病因病因(bngyn)二、全身性疾病二、全身性疾病n全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、敗血癥；n內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷(hnm)。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、

5、尿毒癥性腦病等；n水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。第七頁，共二十三頁。昏迷診治進展病因病因(bngyn)鈉 細胞外滲透壓 水進入細胞內(nèi) 導(dǎo)致細胞水腫（腦水腫） 急劇(jj)出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：n 125mmol/l: 惡心、嘔吐；n 115120mmol/l：乏力、頭疼、感覺遲鈍；n 115mmol/l：抽搐、昏迷。第八頁，共二十三頁?；杳栽\治進展病因病因(bngyn)n 低氯血癥性堿中毒：胃內(nèi)容(nirng)物丟失：正常胃壁碳酸酐酶 CO2+H2OH+HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放置胃管引流時H+和Cl

6、-大量丟失，形成代謝性堿中毒；使用利尿劑；高碳酸血癥性堿中毒：呼酸時腎臟排H+ 增加，使HCO3- 產(chǎn)生過多。 堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。第九頁，共二十三頁?；杳栽\治進展病因病因(bngyn)n 中毒性疾病(jbng)：CO、有機磷、乙醇、藥物等。n 物理因素所致疾?。褐惺?、電擊傷、高原病 等。第十頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm)診斷診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)（一）（一） 收集病史收集病史n 年齡、性別；n 既往病史：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等；n 昏迷環(huán)境、季節(jié)；n 昏迷起病的緩急：n 突發(fā)：腦血管疾病、外傷、中

7、毒、電擊傷；n 急性：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦??；n 慢性：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫；n 陣發(fā)性：肝性腦病。第十一頁，共二十三頁?；杳栽\治進展 收集收集(shuj)病史病史n 伴隨癥狀：n頭疼、嘔吐(u t)：腦血管??；n眩暈：椎基底動脈供血不足；n發(fā)熱：感染性疾病；n多飲、多尿：糖尿??；n撲翼樣震顫：肝性腦病。n 是否有外傷；n 是否有癲癇病史。第十二頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm) （二）體格檢查（二）體格檢查 1 一般體格檢查：一般體格檢查：n皮膚、黏膜：皮膚、黏膜：n灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病(jbng)；n皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機磷中毒；n蒼白：

8、尿毒癥。n出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；n頭皮外傷：腦外傷昏迷；n發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦病；n口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。第十三頁，共二十三頁?；杳栽\治進展體格檢查體格檢查n體溫：體溫：n昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射??；n昏迷伴低溫：休克(xik)、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等；第十四頁，共二十三頁。昏迷診治進展體格檢查體格檢查n 呼吸：呼吸：節(jié)律改變、氣味n間腦受損：潮式呼吸；n延髓(yn su)病變：深大、不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸；n酸中毒：深大呼吸；n氨味：尿毒癥；n爛蘋果味：酮癥酸中毒；n大蒜味：有機磷中毒；n肝臭味：肝昏迷。第十五頁，共二十三

9、頁?；杳栽\治進展體格檢查體格檢查n血壓：血壓：n高血壓：腦血管疾病或高血壓腦病；n低血壓：感染、失血性休克、心臟病、低 血糖等。n脈搏脈搏(mib)：n快：休克、發(fā)熱、低血糖等；n慢：顱內(nèi)高壓；n不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。第十六頁，共二十三頁?；杳栽\治進展體格檢查體格檢查 2 神經(jīng)系統(tǒng)體檢神經(jīng)系統(tǒng)體檢n 眼癥狀眼癥狀n 眼球眼球：活動異常(ychng)或位置異常(ychng)可提示腦損害的平面。n兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變；n兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球；n明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹；n眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、 腦干、小腦病變; 垂直震顫：腦干病變

10、。第十七頁，共二十三頁?；杳栽\治進展體格檢查體格檢查n 瞳孔：瞳孔：n雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；n雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪n針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血；n雙側(cè)不等大：腦疝形成；n一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜(jim)水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；n一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動脈栓塞。第十八頁，共二十三頁?；杳栽\治進展體格檢查體格檢查n 眼底檢查眼底檢查n視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；n視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；n黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿??；n玻璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血；n一側(cè)視乳

11、頭水腫，另一側(cè)萎縮(wi su)：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。 第十九頁，共二十三頁。昏迷診治進展體格檢查體格檢查n 病理反射：病理反射：n腦 膜 刺 激 征 （ 頸 項 強 直( q i n g z h )、Kernig,Brudzinski征）：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血；n頸強伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。n 神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：偏癱等。第二十頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm)（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查n腦脊液腦脊液n血性：SAH、腦出血破入腦室；n混濁、WBC和蛋白升高：化腦；nWBC增加(zngji)，淋巴細胞增加(zngji)：結(jié)腦。n 血生化檢查血生化檢查nBUN、Cr增加：尿毒癥；n血糖增加：糖尿??；n血糖低：低血糖；n血氨增加：肝昏迷。第二十一頁，共二十三頁?；杳栽\治進展昏迷昏迷(hnm)（四）特檢：（四）特檢：n CT、MRI等。第二十二頁，共二十三頁?；杳栽\治進展內(nèi)容(nirng)總結(jié)昏迷（Coma）。內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病