漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表_第1頁(yè)
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1 / 2漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表姓名性別年齡身份證 號(hào)碼照片參保單位參保地市本級(jí)（）縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定 點(diǎn) 零 售 藥店名稱申報(bào)時(shí)間年月日聯(lián)系電話申請(qǐng)病種申請(qǐng)病種惡性腫瘤門診放化療多耐藥肺結(jié)核器官移植術(shù)后抗排斥藥糖尿病慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析曼性腎功能衰竭（不透析）心臟病干硬化（失代償期）帕金森綜合征風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎白血病腦血管病恢復(fù)期慢性活動(dòng)性肝炎慢性再生障礙性貧血精神疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性高血壓惡性腫瘤晚期（不放療、化療）簡(jiǎn)要病史及 相關(guān)檢查 報(bào)告申請(qǐng)人：年 月日鑒定結(jié)果及治療用藥方案2 / 2鑒定結(jié)果及診斷醫(yī)生（簽名）：治療用藥方案年 月日專家組鑒定 意見鑒定醫(yī)院（蓋章）年 月日縣（區(qū)）社保經(jīng)辦（簽章）機(jī)構(gòu)意見：年 月日市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：（簽章）年 月日說(shuō)明：1 申請(qǐng)人需提供二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，近期住院病案首頁(yè)、 出入院記錄或門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等病歷資料一份，并張貼近期證件照片。本表一式兩份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存一份，申請(qǐng)人留存一份。診斷醫(yī)師需在該表指定注明相關(guān)病種詳細(xì)地用藥治療方案，此表作為購(gòu)藥就醫(yī)依據(jù)。

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