閉合性脾臟損傷的診斷與治療分析

1、閉合性脾臟損傷的診斷與治療分析    閉合性脾臟損傷的診斷與治療分析                       作者：布塊孟它,黃祥,楊康明 【摘要】  目的 總結(jié)閉合性脾臟損傷的診療體會。提高閉合性脾臟損傷的診斷水平，減少閉合性脾臟損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生      &#

2、160;     作者：布塊孟它,黃祥,楊康明【摘要】; 目的 總結(jié)閉合性脾臟損傷的診療體會。提高閉合性脾臟損傷的診斷水平，減少閉合性脾臟損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和脾臟切除率。 方法 153例閉合性脾臟損傷患者，男123例，女30例，平均年齡37歲。經(jīng)外傷史、腹部體征、腹穿及B超、CT等檢查分析診斷閉合性脾臟損傷，其中合并其他腹腔臟器損傷45例，合并腎臟損傷30例，合并肋骨、脊柱、四肢骨折25例，合并顱腦損傷5例，3例為腹腔多臟器、胸腔、顱腦、脊柱等復(fù)合傷伴嚴(yán)重休克。行保守治療50例，行手術(shù)治療103例，其中脾臟切除50例，脾臟部分切除5例，脾臟裂

3、縫修補(bǔ)術(shù)20例，脾臟切除后脾片移植25例；延遲性脾破裂切除3例。 結(jié)果 3例重度閉合性脾破裂并全身復(fù)合傷，頑固性休克入院不久死亡。149例痊愈出院。100例隨訪3個(gè)月5年中，除了3例脾臟切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥爆發(fā)性感染（OPSI），其中死亡1例外，余均無并發(fā)癥。 結(jié)論 外傷史、腹部體征、腹穿、B超、CT等檢查是閉合性脾臟損傷準(zhǔn)確診斷和選擇治療方案的重要依據(jù)。、級閉合性脾臟損傷盡可能先保守治療。級閉合性脾臟損傷可行脾臟修補(bǔ)或脾臟部分切除術(shù)。級以上閉合性脾臟損傷行脾切除術(shù)，小兒盡量行脾片移植術(shù)或有條件可行自體脾移植術(shù)。 【關(guān)鍵詞】; 脾；脾切除術(shù)；創(chuàng)傷和損傷脾臟是腹部最易受損的器官，也是人體的主要免疫

4、器官之一。脾臟損傷在腹部閉合性損傷中占40%。閉合性脾臟損傷及時(shí)診斷，合理選擇手術(shù)方式是治療脾臟損傷的重點(diǎn)。盡管脾切除一度被脾臟損傷的唯一選擇，但隨著對脾功能的認(rèn)識，特別是脾切除術(shù)后爆發(fā)感染的發(fā)現(xiàn)，診斷技術(shù)、治療方法的發(fā)展，脾修補(bǔ)和非手術(shù)治療保留脾組織也是一種很好的選擇。但必須保證病員生命安全的前提下選擇治療方案。2001年1月2006年12月，我科收治閉合性脾臟損傷153例，現(xiàn)將診斷和治療情況如下。; 1 資料與方法; 1.1 一般資料 本組153例，男123例，女30例，年齡866歲，平均37歲。損傷原因：車禍64例，墜落傷42例，鈍物擊傷38例，擠壓傷9例。我國目前采用的脾臟損傷程度進(jìn)行

5、分級或分型。型（1級）50例，型（級）30例， 型（級）23例，型（級）50例。按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷分級委員會（OIS）制訂的進(jìn)行分級。級50例，級30例，級26例，級40例，級7例。合并其他腹腔臟器損傷45例，其中合并肝臟損傷10例，小腸、腸系膜損傷15例，胰腺損傷4例，十二指腸、結(jié)腸、膈損傷6例；合并腎臟損傷25例。合并顱腦損傷5例，脊柱、肋骨、四肢骨折25例。153例中左側(cè)腰腹部疼痛136例，腹穿抽水不凝血100例，血型腹膜炎體征有106例。合并不同程度休克86例。; 1.2 診斷與治療 根據(jù)外傷史、受傷部位、失血性休克表現(xiàn)及腹部體征（腹膜炎）、腹腔穿刺（DPC）可以初步診斷。根據(jù)

6、傷情輕重選擇B超、CT、腹片、血常規(guī)等檢查以確定損傷程度并進(jìn)行分級。本組B超檢查76例顯示傷情58例（76%），8例未發(fā)現(xiàn)異常只發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量積液。CT檢查65例，診斷脾臟裂傷20例，脾包膜不破裂20例，重度脾破裂25例。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔其他臟器破裂18例。腹片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體有10例，查血常規(guī)中除白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì) 胞比例升高外，其他全血細(xì)胞和白色素均有不同程度下降。; 本組50例（32.7%）行保守治療，囑患者絕對臥床休息，定時(shí)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)，并定期復(fù)查B超或CT，每日觀察腹部體征。3例傷后2周、1個(gè)月、3個(gè)月分別發(fā)生延遲性脾破裂，并行脾切除、脾片移植術(shù)后均治愈。其余47例病員均未發(fā)現(xiàn)

7、后遺癥。行手術(shù)治療103例，其中脾切除50例，有3例（小兒）發(fā)生術(shù)后爆發(fā)性感染，脾臟修補(bǔ)術(shù)20例，脾切除脾片移植術(shù)25例，脾部分切除術(shù)5例中均未發(fā)現(xiàn)后遺癥。以上手術(shù)中同時(shí)肝臟修補(bǔ)10例，左腎切除15例，左腎修補(bǔ)5例，腸修補(bǔ)11例。死亡3例均伴有重度顱腦損傷、多臟器復(fù)合傷、頑固性休克。有1例死于手術(shù)后并發(fā)癥。; 2 結(jié)果; 保守治療50例中，47例1540天后生命體征正常，腹部體征消失，CT或B超復(fù)查脾臟大小基本恢復(fù)正常，痊愈出院。有3例發(fā)生延遲性脾破裂，經(jīng)脾切除脾片移植術(shù)后治愈出院。行手術(shù)治療103例中50例行全脾切除手術(shù)（其中3例812歲兒童發(fā)生爆發(fā)性感染，有1例死亡）。23例脾裂傷修補(bǔ)術(shù)，

8、25例脾切除術(shù)脾片移植術(shù)，5例脾臟部分切除術(shù)。這100例病員術(shù)后1530天內(nèi)治愈出院。有3例因重度脾破裂，合并全身復(fù)合傷，頑固性休克入院不久死亡。100例隨訪3個(gè)月5年，平均3年，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。; 3 討論; 3.1 閉合性脾臟損傷的診斷 閉合性脾臟損傷在腹部閉合性損傷中占40%。按病理解剖脾臟破裂可分為中央型（破裂在脾實(shí)質(zhì)部）、被膜下（破裂在實(shí)質(zhì)周邊部）和真性破裂。臨床上脾臟真性破裂為多見，占85%。根據(jù)脾臟破裂的深度、裂口長度以及是否累及脾的血管進(jìn)行分級。目前，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會將脾臟損傷分為V級，比我國通常采用的脾損傷程度分為4型或4級更具體、直觀有助于脾臟損傷程度的準(zhǔn)確診斷，對脾損傷治

9、療方案選擇與并發(fā)癥預(yù)防更有指導(dǎo)意義。具體分級見表1。表1 脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn); 脾臟損傷的診斷，主要靠臨床癥狀和外傷史、損傷部位以及生命體征、腹膜刺激征、腹穿等可以初步診斷。損傷程度的判斷必須依賴CT掃描或B超檢查，可以初步分級。B超檢查是簡單價(jià)廉的一種檢查方式（或手段）。在臨床上鑒別腹腔內(nèi)出血方面敏感性為88%，特異性99%，準(zhǔn)確性為97%。急診B超可以作為鈍性腹部外傷的首先檢查方法，若不能明確損傷的程度，可以CT檢查。CT對脾破裂程度分級有很大價(jià)值。; 3.2 治療 閉合性脾臟損傷治療目的是不僅要搶救病員的生命，而且還要預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。隨著對脾臟組織解剖和生理功能深入研究以及治療經(jīng)驗(yàn)的

10、積累、重癥監(jiān)測的發(fā)展，導(dǎo)致了外科醫(yī)師對鈍性脾破裂非手術(shù)治療方法的關(guān)注。（1）輕度脾臟損傷，無休克或容易糾正的一過性休克、影像學(xué)檢查（B超、CT）證實(shí)，脾破裂比較局限，表淺無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密觀察血壓、脈 搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，小兒的成功率高于成人。（2）觀察中發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員盡快剖腹檢查，以防延誤。（3）徹底查明傷情后明確可能保留脾者（主要、級損傷）可根據(jù)傷情采用生物膠粘合止血，物理凝固止血或單純縫合修補(bǔ)，脾破裂捆扎脾動脈結(jié)扎及部分切除脾臟等。（4）脾臟中心部破裂，脾門撕

11、裂或大量失活組織（、級損傷），并高齡及多發(fā)，傷情嚴(yán)重者需要迅速施行全脾切除手術(shù)。若是小兒防止術(shù)后OPSI的發(fā)生，可用將1/3脾組織切成脾片或脾塊大小約1cm×1cm×0.5cm等大的多個(gè)埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)或置在大網(wǎng)膜上（將網(wǎng)膜折疊在脾片上并用絲線縫合固定）進(jìn)行自體脾移植。成人的OPSI發(fā)生率甚低。多無此必要。（5）戰(zhàn)傷或發(fā)生病理性脾破裂應(yīng)行脾切除術(shù)。（6）脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也可有遲至數(shù)月以后，此種情況應(yīng)行全脾切除術(shù)。    閉合性脾臟損傷的診斷與治療分析(2)     4 體會 ; 筆者體會到、級脾損傷在嚴(yán)密動態(tài)觀察下行非手術(shù)治療；、級脾臟損傷根據(jù)損傷的程度行脾臟修補(bǔ)或脾部分切除術(shù)；、級脾臟損傷應(yīng)該及時(shí)行脾切除術(shù)，若是小兒行脾切除后脾片移植術(shù)。本組非手         4 體會; 筆者體會到、級脾損傷在嚴(yán)密動態(tài)觀察下行非手術(shù)治療；、級脾臟損傷根據(jù)損傷的程度行脾臟修補(bǔ)或脾部分切除術(shù)；、級脾臟損傷應(yīng)該及時(shí)行脾切除術(shù)，若是小兒行脾切除后脾片移植術(shù)。本組非手術(shù)治療50例中有3例發(fā)