成人類風濕性關節(jié)炎性鞏膜炎

1、成人類風濕性關節(jié)炎性鞏膜炎類別類別眼科/非感染性鞏膜炎ICD號號概述概述 類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥的自身免疫性疾病。也可損害關節(jié)外組織，如眼、皮膚、肺、心和末梢神經(jīng)等。流行病學流行病學 RA在世界廣泛分布，無種族差異。世界大部分人群患病率大約1%(0.3%2.1%)。發(fā)病高峰年齡4050歲。男、女性別比例為1 21 3。病因病因 本病病因未明，可能與多種因素誘發(fā)機體的自身免疫反應有關。19世紀早期，尚沒有關于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“類風濕性關節(jié)炎”一詞。目前認為下列3個

2、有關領域最有希望： 宿主遺傳因素；免疫調(diào)節(jié)異常和自身免疫；觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發(fā)因素。發(fā)病機制發(fā)病機制 尚不十分清楚。RA最基本的病變是滑膜炎。其產(chǎn)生是機體對抗原刺激免疫反應的結果，其中既包括體液免疫反應，也包括細胞免疫反應。 關節(jié)的滑膜細胞在環(huán)境致病因素影響下，轉化并釋放大量細胞因子，促進滑膜成纖維細胞增生。巨噬細胞集落刺激因子活化巨噬細胞后與激活的T淋巴細胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的細胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細胞活化，通過軟骨細胞促進蛋白質(zhì)多糖的降

3、解并抑制其合成，導致類風濕因子(rheumatoid factor,RF)的生成，變成可以與IgGFc段結合的抗體，直接參與類風濕性關節(jié)炎滑膜炎癥的形成過程。發(fā)病機制發(fā)病機制在RA的關節(jié)滑膜內(nèi)多數(shù)的B淋巴細胞產(chǎn)生IgGRF，同自身變性的IgG形成免疫復合物，這種IgGRF-自身變性的IgG復合物被中性粒細胞及滑膜表層細胞吞噬后可釋放出炎癥介質(zhì)，引起關節(jié)炎。這種免疫復合物可激活補體，刺激滑膜細胞增生及蛋白酶和前列腺素產(chǎn)生，吸引白細胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類風濕結節(jié)。在眼部以同樣的機制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。并發(fā)癥并發(fā)癥 類風濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、

4、前葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、脈絡膜視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及眼球運動障礙。上述某些并發(fā)癥可以造成視力下降。由類風濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。實驗室檢查實驗室檢查 盡管沒有哪一種檢查對RA診斷有特異性，但下述檢查對RA的診斷和治療還是有一定幫助的。 1.類風濕因子(rheumatoid factor，RF) RF是作用于IgGFc某些決定簇的自身抗體，通常包括3型： 即： IgM型、IgG型和IgA型。通常通過包被有IgG的乳膠顆粒進行凝集試驗檢測。RF和RA的關系由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%90%RF陽性。RF陽性也見于繼發(fā)性免疫

5、反應的健康個體。在RA發(fā)作前RF常呈持續(xù)陽性。實驗室檢查實驗室檢查RF滴度常與RA病變嚴重程度相關。 RA患者RF陽性，特別較高滴度者，都有比較嚴重的關節(jié)病變，包括X線異常和功能異常，關節(jié)外表現(xiàn)(如皮下結節(jié)、血管炎和神經(jīng)受損)也比RF陰性患者多見。RA性鞏膜炎通常RF陽性，有些病人滴度較高。 2.血細胞計數(shù) 一般都有正常細胞正色素性貧血，偶見嗜酸粒細胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統(tǒng)的異常。正常細胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快、C反應蛋白水平升高和滑膜炎活動期后出現(xiàn)，可能與紅細胞生成障礙有關。實驗室檢查實驗室檢查輕度的血小板增多常與血沉快、C反應蛋白、活動性滑膜炎及

6、關節(jié)外臨床表現(xiàn)有關系，其機制不清楚。嗜酸性粒細胞增多(占白細胞總數(shù)的5%以上)通常在重度關節(jié)炎畸形、胸膜結節(jié)、補體水平降低和有血管炎的患者中出現(xiàn)。 3.急性期反應物 幾乎所有患者的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，兩者和RA病變活動呈正相關。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA患者的ESR值更高。治療后，ESR和CRP下降說明病情改善和關節(jié)破壞的速度減慢或逆轉。實驗室檢查實驗室檢查ESR是美國風濕病協(xié)會判斷RA病情是否好轉的最重要的實驗室指標。但許多血清蛋白(纖維蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋

7、白等)都可影響ESR變化，因此，ESR的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況。而CRP合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標。 4.滑膜液分析 RA滑膜液混濁，黏滯度低，形成少量黏蛋白凝塊，葡萄糖濃度輕度降低，蛋白質(zhì)含量增高，白細胞明顯增多，達(200075000)106/L，且50%以上是中性粒細胞。滑膜液內(nèi)溶血性補體(C3和C4)低于正常血清補體的30%，說明經(jīng)典的補體通道被局部產(chǎn)生的免疫復合物激活。實驗室檢查實驗室檢查滑膜液組織學檢查也有助于RA的診斷。 5.循環(huán)免疫復合物(circulating immune complexes，CIC) CIC對RA無特異性，但可作為RA的

8、診斷和判斷預后的指標。在早期關節(jié)炎，CIC可在確診RA之前幾個月就出現(xiàn)。RF陰性的RA患者70%可發(fā)現(xiàn)CIC，有助于RF陰性RA患者和其他的關節(jié)病變相鑒別。CIC水平與病變活動程度呈相關性，但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有較高的CIC。 6.抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA) 檢測血清中是否有針對細胞核及胞質(zhì)抗原成分的抗體，對于RA患者的診斷很有幫助。實驗室檢查實驗室檢查常規(guī)檢查ANA的最佳手段是Hep-2細胞進行免疫熒光測定，結果報告為陽性或陰性，包括滴度及圖形。最常見的ANA染色質(zhì)類型為同質(zhì)型，與抗DNA-組織蛋白抗體的出現(xiàn)有關。第

9、2種常見的ANA染色質(zhì)類型是斑點型，與各種非組織核蛋白抗體有關?？贵w包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1等。RA患者血清ANA大約40%陽性。 7.補體(complement) 出現(xiàn)CIC及RF陽性的RA患者血清補體下降，低補體水平常見于RA的血管炎患者。 8.冷凝球蛋白(cryoglobulin) 冷凝球蛋白是RA患者具有的一種免疫復合物質(zhì)，在RF陽性的RA患者和Felty綜合征最常出現(xiàn)冷凝球蛋白升高。實驗室檢查實驗室檢查在RA患者，補體水平和冷凝球蛋白水平呈反比變化。其他輔助檢查其他輔助檢查線檢查 早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹和關節(jié)腔滲液，病變進一步發(fā)展則關節(jié)旁骨質(zhì)疏松、關節(jié)

10、軟骨消失、骨質(zhì)侵蝕和關節(jié)骨性強直畸形。 2.超聲波和CT掃描 鞏膜壁厚度有助于RA性后鞏膜炎的診斷。診斷診斷 尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽性、ESR增快和CRP增高，關節(jié)滑膜炎、關節(jié)滑膜和皮下結節(jié)的特征性的組織學變化以及關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及關節(jié)侵蝕性變化的X線表現(xiàn)有助于診斷。為了保證調(diào)查研究及流行病學調(diào)研的統(tǒng)一性，美國風濕病協(xié)會最近對原RA的診斷標準進行修改，將原11項減為7項，14項必須為醫(yī)生所見，持續(xù)6周或以上，具備7項標準的4項即可確診RA。RA的診斷標準如表5所示。國內(nèi)初步檢試此標準，敏感性91%，特異性88%。診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 RA需與足跟

11、痛、結膜炎痛風、Reiter綜合征的尿道炎、強直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進行鑒別診斷。治療治療 RA性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在于： 緩解疼痛；減輕炎癥；將藥物副作用減少至最低；保護肌肉力量、關節(jié)和視功能；盡可能快地恢復正常生活方式。 1.藥物治療 (1)RA性鞏膜外層炎的 盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內(nèi)可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內(nèi)自行痊愈而無后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。治療治療治療治療 該類藥物常導致無癥狀的胃腸道出

12、血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質(zhì)激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列前列醇(misoprostol)。治療治療 Foster等認為糖皮質(zhì)激素對患者并無益處，不但會產(chǎn)生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因為停藥后將會出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復發(fā)率增高，炎癥反應加劇。但也有作

13、者認為對炎癥嚴重者，局部滴用糖皮質(zhì)激素有效。 結節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療?？诜﨨SAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服，每周1次，療程36個月。治療治療治療治療通常需對多種NSAID進行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質(zhì)激素滴眼液鞏膜炎復發(fā)，應換用其他NSAID，同時應用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質(zhì)激素減量后，病情是否復發(fā)?？芍貜鸵陨喜襟E多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)

14、合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應用潑尼松。給藥方法為： 開始給予潑尼松1mg/(kgd)，如果鞏膜炎得到控制(通常為714天)，可減少潑尼松用量；如果停用糖皮質(zhì)質(zhì)激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開始40mg，2周；劑量為30mg連用2周；劑量減為20mg，連用2周。治療治療如果鞏膜炎仍無復發(fā)，然后每隔1周減為15mg、10mg、5mg，隔天1次，最終停藥?？赡軙袠O少數(shù)RA彌漫性鞏膜炎患者對上述治療方式無效，可考慮給予小劑量，每周1次。 多數(shù)RA結節(jié)性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg(體重低于

15、50kg時為5mg)，每周1次。若病情無緩解，藥物劑量可34周增加1次，每次用量最大至每周25mg。 早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好。治療治療可全身用潑尼松，同時必須應用免疫抑制劑。可短期給予潑尼松100mg/(kgd)，1次/d；或者甲潑尼龍，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3天，再改為潑尼松1mg/(kgd)口服，直至癥狀體征緩解、各項指標改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案可根據(jù)病情的輕重進行選擇： 當壞死性前鞏膜炎為單眼發(fā)作，病情較輕，進展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監(jiān)測肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結果。治療治療當壞死性前鞏膜炎為雙眼發(fā)作、

16、病情較輕，但進展快或對MTX無效，可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開始劑量為2mg/(kgd)，以后根據(jù)身體的反應及耐受情況進行調(diào)整。此外，也可選用環(huán)孢霉素A。如果病人對此方案仍無反應，可選用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。當壞死性鞏膜炎病情嚴重，進展迅速，應立即應用CTX，2mg/(kgd)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補充大量水分，并監(jiān)測血液和尿液的檢查結果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應。治療治療 后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結節(jié)性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質(zhì)激素，應注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質(zhì)激素有一定療效。需要同

17、時全身應用糖皮質(zhì)激素，嚴重的病例還需免疫抑制劑。 應用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素類藥物，需對藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯(lián)合應用時。眼科醫(yī)生應與風濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫(yī)生相互合作，根據(jù)病情的發(fā)展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據(jù)眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。治療治療 用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來氟米特、柳氮磺胺吡吡吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1個月后劑量可加倍，再1個月后如仍無明顯效果，劑量增至250mg，3次/d?；顒有訰A多于服藥3個月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應警惕腎損害。雷公藤對RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價。治療治療可能出現(xiàn)的副作用為白細胞減少，女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，男子精子減少、腹瀉等。來氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風濕性關節(jié)炎療效明顯，口服20mg/d，注意對肝、血象的影響。MTX口服15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風濕藥，療效確切，但應注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服24g/d，不良反應較少。 2.手術治療 鞏膜炎患者很少需