循證醫(yī)學概述

1、2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM1主要內(nèi)容n基本概念n臨床醫(yī)師實踐循證醫(yī)學的類型n系統(tǒng)綜述n推薦書目2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM2一、基本概念n 循證醫(yī)學 Evidence based medicine, EBM慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施科學決策科學決策 醫(yī)生患者證據(jù)實踐的主體服務的主體實踐的“武器”醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學的產(chǎn)生n 1972年，英國內(nèi)科醫(yī)師和流行病學家Archie Coch

2、rane（19091988）提出醫(yī)學界應系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導臨床實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率n 1992年加拿大McMaster大學Gordon Guyatt領導循證醫(yī)學工作組在JAMA上發(fā)表“循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐教學新模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM3循證醫(yī)學的產(chǎn)生n 1992年英國循證醫(yī)學中心（Cochrane中心）成立n 1993年國際循證醫(yī)學網(wǎng)絡（Cochrane Collaboration）成立2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introductio

3、n to EBM4Iain Chalmersco-founder of the Cochrane Collaboration循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學區(qū)別2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM5傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)來源動物實驗、實驗室研究、零散臨床研究、專家和教科書臨床試驗、系統(tǒng)綜述、臨床指南等收集證據(jù) 不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù) 不重視嚴格的證據(jù)評價及分類判效指標關心疾病、病人臨床表現(xiàn)和實驗室指標改善,用癥狀改善、實驗室檢驗結(jié)果變化評價治療效果以終點指標為主要指標,即用重要臨床事件發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時間、生存質(zhì)量、預后指標等為觀察指標診治依據(jù) 基礎研究

4、最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系n 循證醫(yī)學是臨床流行病學學科的一種實踐和應用，是臨床流行病學從臨床科研方法學過渡為臨床實踐方法學的一個飛躍n 臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎，是實踐循證醫(yī)學的基本方法學n 循證醫(yī)學與臨床流行病學是不可分割的一個內(nèi)容。沒有臨床流行病學的基礎，就談不上循證醫(yī)學的實施。離開臨床流行病學去談循證醫(yī)學，就等同于無米之炊2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM6二、臨床醫(yī)師實踐EBM的類型n 作為循證醫(yī)學最佳證據(jù)的應用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問題、尋找證據(jù)、應用證據(jù)，通過實踐，提高臨床學術水平和

5、醫(yī)療質(zhì)量n 作為循證醫(yī)學最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開展前瞻性的臨床試驗參與自己專業(yè)內(nèi)的、與臨床實踐密切相關的系統(tǒng)評價制定本地區(qū)的臨床實踐指南2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM7最佳證據(jù)應用者如何開展循證實踐？n 患者：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能級n 一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：該患者的治療應該采用溶栓治療還是直接PCI術?該患者是否需要使用利多卡因來預防室性心律失常？2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM8最佳證據(jù)應用者循證實踐五步驟2022-3-15循證醫(yī)學概

6、述 Introduction to EBM9AskQuestions（1）提出問題Acquirethe evidence（2）查找證據(jù)Appraisethe evidence（3）評價證據(jù)Applythe evidence（4）應用證據(jù)Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）總結(jié)提高5A1、提出問題n 擬研究的問題應該有清晰明確的定義n 應包括以下內(nèi)容(PICO_S) :受試者是什么人？ Participants，Patients干預措施是什么？ Interventions比較是什么？Comparison 臨床結(jié)局是什么？ Outco

7、mes 研究設計是什么？Study，Setting2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM102、檢索證據(jù)證據(jù)種類2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM11按研究方法按研究方法按研究問題按研究問題按用戶需要按用戶需要按獲得渠道按獲得渠道原始臨床研究證據(jù)原始臨床研究證據(jù)病因系統(tǒng)評價公開發(fā)表的臨床研究 隨機對照試驗診斷臨床實踐指南灰色文獻隊列研究預防衛(wèi)生技術評估 學位論文病例對照研究治療健康教育材料 會議資料無對照研究預后在研臨床研究 內(nèi)部刊物二次臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù) 未刊稿系統(tǒng)評價 Meta分析 臨床實踐指南 衛(wèi)生技術評估 2

8、、檢索證據(jù)證據(jù)分級與推薦2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM12推薦分級推薦分級 證據(jù)水平證據(jù)水平 治療、預防、病因的證據(jù)治療、預防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述1b單項RCT（95%CI較窄）1c全或無的病例系列，即必須滿足下列要求： 用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失敗，而用新的療法后，有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學治療或心室顫動的除顫治療）；或應用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無一死亡或治療失敗B2a隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單項隊列研究（包括質(zhì)量較差的RCT）（如隨訪率 單個臨床研究2022-3-15循證醫(yī)學概述 I

9、ntroduction to EBM193、評價證據(jù)n 評價內(nèi)容研究質(zhì)量研究結(jié)果結(jié)果的適用性n 評價結(jié)果為最好證據(jù)則可進行應用n 如評價結(jié)果不理想，則需要重新檢索合適的證據(jù)或者進行系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM204、應用證據(jù)n 應用將獲得的真實可靠的并有臨床應用價值的最佳證據(jù)，用于指導臨床決策n 否定經(jīng)嚴格評價認為乏效甚至有害的治療措施n 對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進一步研究提供信息2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM215、總結(jié)提高n 通過對患者的實踐，總結(jié)經(jīng)驗教訓，從中獲益，促進學術水平和醫(yī)療質(zhì)量

10、的提高2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM22AskQuestions（1）提出問題Acquirethe evidence（2）查找證據(jù)Appraisethe evidence（3）評價證據(jù)Applythe evidence（4）應用證據(jù)Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）總結(jié)提高最佳證據(jù)應用者如何開展循證實踐？n 患者：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型下壁、前側(cè)壁心肌梗死，心功能級n 一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：該患者的治療應該采用溶栓治療還是直接PCI術?該患者是否需要使用利多

11、卡因來預防室性心律失常？2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM23最佳證據(jù)應用者如何開展循證實踐？n 提出問題n 檢索National Guideline Clearinghouse PubMed Cochrane圖書館中國臨床指南文庫2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM24患者患者 P干預干預 I比較比較 C結(jié)局結(jié)局 O設計設計類型類型 S急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓直接PCI再梗死率病死率RCT、系統(tǒng)評價急性心肌梗死急性心肌梗死利多卡因安慰劑病死率RCT、系統(tǒng)評價National Guideline Clearinghous

12、e2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM25PubMed2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM26中國臨床指南文庫2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM27檢索結(jié)果n 急性心肌梗死患者溶栓治療與PCI治療對比的相關文獻共檢索到5篇相關指南、1篇系統(tǒng)評價、2篇Meta分析和8篇RCTn 利多卡因預防性治療急性心肌梗死患者室性心律失常的相關文獻共檢索到相關指南3篇、Meta分析3篇和RCT 2篇2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM28最佳證據(jù)應用者溶栓 or 直接PCI

13、術？n 指南提出分兩個步驟進行評估： 步驟1：評估時間和危險性。根據(jù)癥狀發(fā)作后的時間；AMI危險分層；溶栓風險；轉(zhuǎn)運至熟練PCI導管室所需的時間。 步驟2：決定首選溶栓還是PCI術。如果心梗少于3 h，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。 如果早期就診（癥狀發(fā)作在3 h內(nèi)，行介入治療有耽擱）；不適合選擇介入治療（導管室被占用或不能用；血管入路困難；缺乏熟練PCI操作相關工作人員）；介入治療時間耽擱，則首選溶栓治療。 如果有熟練PCI操作相關人員及有心外科支持；AMI高危（心源性休克；Killip分級在3級或以上）；溶栓禁忌證包括增加出血危險或顱內(nèi)出血；較晚就診（癥狀發(fā)作后 3h， 1

14、2 h）；不能確定AMI診斷，則首選PCI治療。2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM29最佳證據(jù)應用者利多卡因？n ACC/AHA急性心肌梗死治療指南、ESC急性心肌梗死治療指南和中國急性心肌梗死診斷和治療指南等都將AMI患者預防性使用利多卡因作為類推薦（B級證據(jù)）2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM30臨床醫(yī)師實踐EBM的類型n 作為循證醫(yī)學最佳證據(jù)的應用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問題、尋找證據(jù)、應用證據(jù)，通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質(zhì)量n 作為循證醫(yī)學最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開展前瞻性的臨床試驗參與自己專

15、業(yè)內(nèi)的、與臨床實踐密切相關的系統(tǒng)評價制定本地區(qū)的臨床實踐指南2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM31三、系統(tǒng)綜述n 系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關的臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學的評價標準篩選出合格的研究，進行質(zhì)量評價，用統(tǒng)計學方法進行定量的綜合，或用描述性方法進行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時作出更新n 系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價、薈萃分析、集成分析、綜合分析n Systematic review、overview、pooling analysis2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introdu

16、ction to EBM32系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較 傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價問題涉及面常較廣常集中于某一臨床問題文獻來源和收集不系統(tǒng)、全面，可能存在偏倚收集全面，有規(guī)定的步驟和策略篩選文獻沒有統(tǒng)一標準，常存在偏倚根據(jù)統(tǒng)一標準篩選文獻質(zhì)量評價常無或隨意性大強有力的評價標準資料綜合常常為定性描述定量綜合，如Meta分析推論(結(jié)論)有時是在證據(jù)基礎上得出常常是在證據(jù)基礎上得出2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM33為什么需要系統(tǒng)綜述n 信息膨脹及需要綜合信息，節(jié)省醫(yī)生寶貴的時間n 對醫(yī)療干預措施作出肯定有效或無效的結(jié)論n 為一線醫(yī)生提供綜合的、最佳的、有關干預措施效果的循

17、證醫(yī)學證據(jù)n 更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源n 有利于臨床科研的選題n 改變醫(yī)生與病人的關系2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM34系統(tǒng)綜述的類型n 定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）n 定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計學方法，單純描述） n 累積性系統(tǒng)綜述（Cumulative systematic review）n 基于單個病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述n 前瞻性系統(tǒng)綜述（perspective systematic review）n 系統(tǒng)評價再評價（Overview of reviews，同類評價）n 2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to

18、EBM35系統(tǒng)綜述的類型定量系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM36系統(tǒng)綜述的類型定性系統(tǒng)綜述2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM37系統(tǒng)綜述的類型單個病例資料原始數(shù)據(jù)資料進行綜合2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM38系統(tǒng)綜述的類型累積性系統(tǒng)綜述每一次合并都把前一次的結(jié)果合并綜合分析n Intravenous streptokinase in myocardial infarction2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM39系統(tǒng)綜述的類型系統(tǒng)評價再評價把系統(tǒng)綜述進行綜合2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM40PHYS THER. 2008; 88:123-136.系統(tǒng)綜述的類型間接比較2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to EBM41ABC系統(tǒng)綜述的類型相互比較2022-3-15循證醫(yī)學概述 Introduction to E