動脈取栓術(shù)后綜合治療與運動課件

1、動脈取栓術(shù)后綜合治療與運動我國急性缺血性腦卒中流行病學現(xiàn)狀中國是世界人口大國，是卒中高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率國家。2017年1月Circulation雜志發(fā)表了對全國48萬余人進行的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)，30年來，我國卒中負擔漸重，呈現(xiàn)出由北到南的梯度趨勢，而且在農(nóng)村地區(qū)尤為突出。我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關的死亡，有1110萬卒中生存者。其中，存活患者75%遺留不同程度的殘疾。時間就是大腦每拖延每拖延1 1分鐘分鐘將會將會死亡死亡190190萬萬個神經(jīng)個神經(jīng)元；平均壽命縮短元；平均壽命縮短1.81.8天。天。缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)p 盡盡早早盡盡快快恢復血液循環(huán)恢復血液循

2、環(huán)p 盡量減少缺血所致神經(jīng)細胞病變程度和范圍盡量減少缺血所致神經(jīng)細胞病變程度和范圍靜脈溶栓局限性 治療時間窗窄、適應癥嚴格（我國僅治療時間窗窄、適應癥嚴格（我國僅1.6%，發(fā)達國家不，發(fā)達國家不到到10%） 大血管閉塞腦卒中再通率低大血管閉塞腦卒中再通率低 前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達天內(nèi)殘死率仍達60%-80%一項關于再通率研究的meta分析53個研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預方式不同，再通率分別為：自發(fā)性 24.1%靜脈溶栓 46.2%動脈內(nèi)溶栓：63.2%動靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5%機械取栓：83.6%MR CLEANESC

3、APE Trial REVASCATSWIFTPRIMEEXTEND IA多中心RCT研究結(jié)果均顯示急性缺血性卒中早期給予以新一代支架取栓為代表的血管內(nèi)治療優(yōu)于以往標準內(nèi)科治療N Engl J Med 2015機械取栓優(yōu)點再通時間更快再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：出血風險小進一步延長了治療時間窗（6-8小時）對于溶栓禁忌的病例，機械取栓可能是唯一選擇適應癥1.年齡18歲以上。2.大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓: 前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi), 后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24 h 內(nèi); 機械取栓: 前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)

4、, 后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞。5. 患者或法定代理人簽署知情同意書。禁忌癥1.若進行動脈溶栓, 參考靜脈溶栓禁忌證標準。2.活動性出血或已知有出血傾向者。3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死( 超過大腦半球1/3) 。4.血小板計數(shù)低于100109/L。5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。6.近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8.血糖 22.2mmol/L。 9 . 藥物無法控制的嚴重高血壓。10. 預期生存期小于90d。11. 妊娠。取栓術(shù)后管理術(shù)后一般監(jiān)

5、護管理術(shù)后應收入NICU病房（類推薦， 級證據(jù)）至少完善24h心電、呼吸、脈氧及無創(chuàng)血壓監(jiān)測及神經(jīng)功能的監(jiān)測（類推薦， 級證據(jù)）術(shù)后即刻及術(shù)后24h完善影像學檢查（類推薦， 級證據(jù)）血壓監(jiān)測與管理既往研究顯示血壓通常會在發(fā)病1周內(nèi)下降，但期間可能出現(xiàn)大幅波動，血壓與預后之間呈 型關系，血壓在120 159/70 89 mmHg 范圍內(nèi)時病死率和殘疾率最低，過高和過低的血壓都會對預后造成不良影響。Stroke. 2002;33:1315-1320Proportion of patients who died within 14days (solid lines) or were dead or

6、dependent at 6 months (dashed lines) by baseline SBP.血壓監(jiān)測與管理ATACH研究對于出血性卒中急性期降壓的安全性進行了初步的肯定。而接受ET治療的AIS 患者術(shù)后常常出現(xiàn)高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化，而積極的血壓管理是減少術(shù)后高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的重要措施。血壓監(jiān)測與管理WASID研究結(jié)果表明，血壓控制不良是卒中再發(fā)和其他主要血管事件的強預測因子，收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg的患者，所有卒中再發(fā)及狹窄血管區(qū)的卒中再發(fā)率明顯低于其他血壓控制不良患者， 適當保持稍高血壓（收縮壓140-159mmHg）并不能使卒中復發(fā)風險降低。即使重

7、度狹窄患者依然存在即使重度狹窄患者依然存在血壓監(jiān)測與管理Nancy對161例（在2005-2013年期間接受了血管內(nèi)取栓治療）缺血性腦卒中患者的資料進行回顧分析顯示：血管內(nèi)取栓術(shù)后早期收縮壓增加與患者功能預后較差明顯相關。更直接證據(jù)血壓監(jiān)測與管理Goyal等進行的針對116例接受血管內(nèi)治療的顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者的入院血壓水平與梗死面積擴大及早期預后（ 個月）相關性的回顧性研究結(jié)果顯示，入院收縮壓水平收縮壓水平的升高是梗死面積擴梗死面積擴大及不良預后大及不良預后的獨立危險因素。Goyal N, et al. J NeuroIntervent Surg 2017血壓監(jiān)測與管理推薦意見

8、：、嚴密監(jiān)測其圍手術(shù)期血壓，尤其是收縮壓水平。（ 類推薦， 級證據(jù)）、橋接治療 術(shù)前至術(shù)后24h內(nèi)血壓應180/105mmHg 直接取栓 術(shù)后維持血壓180/105mmHg可能是安全的。（類推薦， 級證據(jù)）3、術(shù)后存在高灌注風險 收縮壓降低至120 140mmHg左右可能是比較合適的降壓范圍。（ 類推薦， 級證據(jù)）評估血管再通及全身情況血壓監(jiān)測與管理、急性血管開通情況不佳或有血管再閉塞傾向的患者不宜控制血壓至較低水平，同時應盡量避免圍手術(shù)期血壓波動。（類推薦， 級證據(jù)）抗血小板治療國際卒中試驗（IST，Lancet-1997）中國CAST試驗（Lancet-1997）盡早使用阿司匹林中國CHA

9、NCE研究（Neurology-2015）CLAIR研究（Stroke-2013）雙抗有降低卒中復發(fā)風險的趨勢雙抗可明顯減少微栓子的發(fā)生抗血小板治療取栓術(shù)中機械損傷血管壁繼發(fā)性血小板聚集動脈再閉塞動脈再閉塞充足抗血小板治療推薦采用靜脈替羅非班橋接口服抗血小板藥物重疊4-6h抗血小板治療推薦意見：1、接受ET 治療的AIS患者因術(shù)中血管壁損傷及再閉塞風險術(shù)中至術(shù)后可經(jīng)靜脈推注后給予替羅非班持續(xù)泵入治療（0.15g kg-1 min-1 ，16-24h）。術(shù)后橋接阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg治療時重疊使用替羅非班4h。（ 類推薦， 級證據(jù)）、術(shù)后24h復查CT未見出血并根據(jù)血管開通情況可

10、啟用阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg雙抗治療13個月，之后可改為阿司匹林或氯吡格雷長期單抗治療。（ 類推薦， 級證據(jù)）抗血小板治療、急診支架置入術(shù)前應予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），術(shù)后給予阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg 13個月，后改為長期單抗治療。（類推薦， 級證據(jù)）4、如術(shù)后出現(xiàn)非進展的無癥狀性顱內(nèi)出血，在充分評估出血風險的基礎上，可謹慎選擇后續(xù)抗血小板藥物的使用。（ 類推薦， 級證據(jù)）他汀治療他汀治療并未增加血管再通的概率可降低出院時的NIHSS評分，改善最終預后可以改善側(cè)枝循環(huán)Impact of hyperlipidemia and

11、 statins on ischemic stroke outcomes after intra-arterial fibrinolysis and percutaneous mechanical embolectomy. Cerebrovasc Dis. 2009;28(4):384-90他汀治療推薦意見：1、接受ET治療的AIS患者在早期應給予強化他汀類藥物治療（1020mg的瑞舒伐他汀、4080mg阿托伐他?。梢愿纳苹颊叩倪h期預后，但并不增加此次血管再通機會。（類推薦， 級證據(jù)）抗凝治療推薦意見：1、血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹慎評

12、估風險、效益比后慎重選擇。（ 類推薦， 級證據(jù)）2、對于接受ET治療的合并非瓣膜性心房纖顫的心源性栓塞患者，在充分評估出血風險后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治療策略于術(shù)后714d啟動抗凝治療。（ 類推薦， 級證據(jù)）麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛SIESTA研究的初步結(jié)果證實，對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，手術(shù)時使用全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜，24h的結(jié)局無顯著差異，而3個月后的病死率亦無明顯差異。麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛氧合滿意、氣道受保護的患者意識水平較低局部麻醉輕度鎮(zhèn)靜出現(xiàn)這些特征的后循環(huán)卒中患者喪失氣道保護性反射嚴重躁動建議進行全身麻醉常見的術(shù)后并發(fā)癥及處理原則一、癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）血管壁損傷聯(lián)合抗血

13、小板、抗凝治療溶栓藥物使用再灌注損傷出血多發(fā)生于溶栓后36h內(nèi)常見原因：癥狀性顱內(nèi)出血多見于：超時間窗治療腦CT 已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療術(shù)前血壓偏高（收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg）癥狀性顱內(nèi)出血治療原則基本原則：及早發(fā)現(xiàn)，阻止血腫擴大。圍手術(shù)期嚴格的血壓控制可以降低癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。對于術(shù)后已發(fā)生sICH的患者在保證腦灌注的前提下更應該嚴格控制血壓。其他具體處理可參考急性缺血性卒中腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。高灌注綜合征高灌注綜合征（CHS）是指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。通常表現(xiàn)為同側(cè)

14、頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認知障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，同時不伴有腦缺血。常用評估方法包括： CTP、DSA、TCD、DWI、PWI。高灌注綜合征治療原則：進入NICU進行密切的監(jiān)護及緊急處理，給予適當?shù)逆?zhèn)靜，強化控制血壓，脫水治療及其他相關并發(fā)癥的預防僅有腦水腫的患者不應停止抗血小板藥物的使用對合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者必要時行去骨瓣減壓等治療血管再閉塞原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關。在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴重并發(fā)癥。具體處理策

15、略為：首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白b/a 受體抑制劑（如替羅非班）。其他并發(fā)癥血管夾層應激性潰瘍心血管并發(fā)癥穿刺部位并發(fā)癥對比劑過敏對比劑腎病參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。推薦意見1、個體化嚴格控制血壓。（類推薦， 級證據(jù)）2、當患者臨床神經(jīng)功能波動或惡化則應及時復查頭顱CT，以明確是否出現(xiàn)高灌注綜合征、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化等，需盡快評估是否需要外科干預治療。（類推薦， 級證據(jù)）3、術(shù)后24h常規(guī)復查影像（建議頭MRI+MRA），以明確病灶及血管開通情況。（類推薦，級證據(jù)）4、術(shù)中出現(xiàn)的穿刺相關損傷

16、，應依據(jù)神經(jīng)介入常規(guī)執(zhí)行。（類推薦， 級證據(jù)）取栓術(shù)后康復治療Stroke. 2016腦卒中早期康復的組織管理康復團隊應包括：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復醫(yī)生為治療組組長肢體康復治療師語言治療師康復護士早期康復的開始時機和康復強度關于超早期康復的多中心系列研究統(tǒng)計結(jié)果表明，卒中發(fā)病后24h開始進行運動康復是安全有效可行的，可以促進患者的移動能力的恢復早期康復的開始時機和康復強度1、腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療（級推薦， 級證據(jù)）2、腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下

17、進行（級推薦， 級證據(jù)）。3、康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45min的康復訓練，能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的（級推薦， 級證據(jù)）腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關節(jié)活動度訓練1、腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（級推薦）。2、腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉(zhuǎn)移訓練，并注意安全性問題（級推薦）。3、腦卒中臥床期患者應堅持肢體關節(jié)活動度訓練，注意保護患側(cè)肢體避免機械性損傷（級推薦）。腦卒中早期站立、步行康復訓練1、腦

18、卒中偏癱患者應在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無進展（級推薦， 級證據(jù)）。2、腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練、患側(cè)下肢負重支撐訓練、患側(cè)下肢邁步訓練及站立重心轉(zhuǎn)移訓練。腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復1、痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能能力為主要目的（級推薦）。2、抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（級推薦， 級證據(jù)）。3、痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（級推薦， 級證據(jù)）。4、局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使

19、用 型肉毒素局部注射，康復訓練結(jié)合早期局部注射 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能（級推薦， 級證據(jù)）。腦卒中后早期語言功能的康復1、建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療（級推薦， 級證據(jù)）。2、建議卒中后交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的（級推薦， 級證據(jù)）。3、卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（級推薦， 級證據(jù)）腦卒中后認知障礙的康

20、復1、腦卒中后認知障礙，可應用MMSE、MoCA 進行篩查，并評估其對康復和護理的影響（級推薦， 級證據(jù)）。2、腦卒中后進一步認知功能檢查和康復，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復， 早期發(fā)現(xiàn)和干預偏側(cè)忽略是卒中后認知康復重要部分（級推薦， 級證據(jù)）。腦卒中后吞咽障礙的康復和營養(yǎng)管理1、建議由臨床醫(yī)師、康復護士或語言治療師對所有腦卒中患者盡早完成標準的吞咽功能臨床床旁評價（級推薦）。2、飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（級推薦，級證據(jù)）。3、建議有飲水試驗陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSS 或FEES 進一步檢查（級推薦， 級證據(jù)）。4、對有吞咽障礙的患者建議應用

21、口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練（級推薦， 級證據(jù)）。腦卒中后吞咽障礙的康復和營養(yǎng)管理5、吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（如調(diào)整姿勢和手法等）以改善患者吞咽狀況（級推薦， 級證據(jù)）。6、吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；有食訓練中每餐可進食200ml以上，連續(xù)3d 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留（級推薦， 級證據(jù)）。7、對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。有胃食道反流和

22、誤吸風險的患者，建議使用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，需長期胃腸營養(yǎng)者（ 4周）建議給予PEG 喂養(yǎng)。需要長期管飼者應該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（級推薦， 級證據(jù)）。病例分享（一）患者于XX，男性，68歲。主訴：頭暈伴左側(cè)肢體乏力、麻木10小時 既往史：否認“高血壓病”史 ；否認“糖尿病”史 。 吸煙史：20支/天*30余年；飲酒史：無長期酗酒史。 ?？茩z查： 神志清楚，查體配合，眼球活動及瞳孔光反射正常，口角略右歪，伸舌稍左偏，左側(cè)上、下肢肌力5-級，生理反射存在，病理反射未引出。NIHSS評分：1分； GCS評分：15分入院診斷：腦梗死、高血壓病、2型糖尿病入院6個小時后出現(xiàn)昏迷，呼之不應，查體：

23、雙眼球浮動（Ocular bobbing）、同向運動不協(xié)調(diào)，雙側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分21分。急查頭顱MRIDSA取栓取栓后再次造影術(shù)后復查CT出院時生命體征平穩(wěn)，出院時NIHSS評分15分至康復科繼續(xù)行康復治療病例分享（二）患者吳XX，女性，80歲。患者因“急起右側(cè)肢體無活動伴不言語3小時”入院既往史：既往有高血壓病史20余年，服藥治療（壓氏達5mg bid），血壓未監(jiān)測。2016年7月因蛛網(wǎng)膜下腔出血在我科住院治療并行左側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)治療，術(shù)后未訴特殊不適。有腦梗死史1年，未遺有后遺癥。有糖尿病史1年，未服藥治療。個人史：無煙酒、吸毒等不良嗜好史。?？茩z查 嗜睡，精神萎，仰臥體位

24、，查體欠合作，完全性失語，無應答，兩眼球左側(cè)凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在。雙眼球未及眼球震顫?？诮亲笸?，伸舌不合作。頸軟，無抵抗。右上下肢肌力0級，肌張力低，左上下肢肌力、肌張力正常，深淺感覺無減退。生理反射存在，右巴氏征陽性，左巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性，共濟失調(diào)征陰性。 GCS評分9分；NIHSS評分24分；吞咽困難的評估洼田飲水試驗評分4級。輔檢： 頭顱CT(2017-09-28，本院，632102)：腦干、左額葉及放射冠區(qū)、胼胝體膝部腔梗，腦白質(zhì)深部脫髓鞘改變、腦萎縮。 心電圖(2017-09-28，本院)：正常。入院診斷：1、腦梗死 2、高血壓病 3、糖尿病

25、4、左側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)后DSA第一次取栓再閉塞二次取栓再狹窄支架解脫術(shù)后復查CT目前情況（在院）生命體征平穩(wěn)NIHSS評分 3分病例分享（三）患者徐XX，女性，71歲。主訴：突發(fā)神志不清2小時既往史：既往有“腦梗死”病史5-6年，未遺留明顯后遺癥；有“高血壓病”病史數(shù)年，平時口服“尼群地平片”治療，血壓控制不詳；有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心房顫動”病史數(shù)年。個人史、生育史、家族史無特殊。專科檢查 淺昏迷，營養(yǎng)中等，被動體位，查體不合作。雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在。雙眼球向右側(cè)凝視，未見眼球震顫?？诮怯彝?，伸舌無法查。頸軟，無抵抗。左上下肢肌力粗測0級，右肢肌力、肌張力正常。深淺感覺無法查。生理反射存在，左側(cè)