昏迷診斷和鑒別診斷

1、 意識(shí)障礙的概念和產(chǎn)生機(jī)制 意識(shí)障礙的分類 意識(shí)障礙的鑒別 意識(shí)障礙的病因 意識(shí)障礙的診斷過程 意識(shí)障礙的預(yù)后判斷 腦死亡意識(shí)的概念：機(jī)體對(duì)自身和環(huán)境的感知和理解能力,需要同時(shí)有覺醒狀態(tài)和精神活動(dòng)存在,必須建立在網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)完整的基礎(chǔ)上。 包括意識(shí)的內(nèi)容和意識(shí)清醒度 意識(shí)內(nèi)容：高級(jí)的皮質(zhì)活動(dòng)，包括記 憶、思維、定向及情感等皮質(zhì) 意識(shí)的清醒度：大腦皮質(zhì)維持一定的 興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。 腦干。 解剖生理學(xué)基礎(chǔ)：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì) 特異性上行投射系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū) 效應(yīng)區(qū)丘腦的非特異性核團(tuán)大腦皮質(zhì)意識(shí)障礙的產(chǎn)生機(jī)制 兩側(cè)大腦半球廣泛 腦干或丘腦的病變 來勢(shì)較急的病變 1

2、. 彌漫性腦損害 (2/3)2. 腦干損害 (1/3)意識(shí)障礙的產(chǎn)生機(jī)制 意識(shí)狀態(tài)：對(duì)自身和環(huán)境具有感知與認(rèn)知的能力 客觀評(píng)估： 外表：清醒或睡眠 狀態(tài) 行為：自主及隨意性 ，對(duì)刺激有意義 的反應(yīng) 意識(shí)障礙：對(duì)自身和環(huán)境不具有感知和認(rèn)知的能力或能力下降 客觀評(píng)估： 外表：睡眠狀或睡眠增多 行為：對(duì)全部或部分刺激不能產(chǎn)生有意義的反應(yīng)或錯(cuò)誤反應(yīng) 意識(shí)清醒度下降：嗜睡，昏睡，淺昏迷，中度昏迷，深昏迷 伴意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊，譫妄 特殊類型的意識(shí)障礙：去皮質(zhì)狀態(tài)、無動(dòng)緘默癥，閉鎖綜合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡 嗜睡：持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)，易被喚醒，醒后可配合查體，回答基本正確，停止刺激后入睡。 昏睡：難于

3、喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，不能完全配合查體及正確回答問題，停止刺激立刻入睡。 淺昏迷：意識(shí)完全喪失，各種刺激無法喚醒，痛刺激有反應(yīng)，對(duì)光反射存在，有吞咽反射，生命體征穩(wěn)定。 深昏迷：一切刺激無反應(yīng)，一切反射消失，肌張力低，生命體征明顯變化。 中度昏迷：介于深淺昏迷之間?；杳詫?duì)外周和自身缺乏意識(shí)，對(duì)各種刺激缺乏反應(yīng)昏迷對(duì)外周和自身缺乏意識(shí)，對(duì)各種刺激缺乏反應(yīng) 意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，意識(shí)范圍縮小，定向力障礙，錯(cuò)覺，幻覺少。 譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊重，定向力、自知力障礙，豐富的錯(cuò)覺和幻覺，精神運(yùn)動(dòng)性興奮：興奮、躁動(dòng)、大喊大叫、胡言亂語。以興奮性增高為主。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中

4、毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 失語：完全性失語，睜眼，有自發(fā)有目的動(dòng)作。 暈厥：一過性 假性昏迷：癔病，木僵，閉鎖綜合征 醒狀昏迷 發(fā)作性睡病 3%急診患者 幕上(supratentorial)病灶. 20%（腦出血，44%） 幕下(infratentorial)病灶 13%（腦干梗塞，62%） 彌漫性或代謝(diffuse/metabolic)腦病 65% 藥物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神經(jīng)系統(tǒng)：8% 心因性之無反應(yīng) . 2% Plum and Posner (1980): （500例） 表現(xiàn)為意識(shí)模糊、昏睡或昏迷的代謝性腦病：缺血-缺氧；高碳酸血癥；低血糖、高血糖、肝衰竭、Re

5、ye綜合征，尿毒癥，電解質(zhì)紊亂，酸中毒。 以錐體外系癥狀為表現(xiàn)：獲得性肝病，高膽紅素血癥，膽紅素腦病，甲旁減 小腦共濟(jì)失調(diào)：甲減，高熱，腹腔炎性腹瀉疾病 精神病或癡呆：Cushing病，類固醇腦病，甲亢性精神病及甲減，胰腺性腦病 發(fā)生形式：緩急、持續(xù)時(shí)間、演變 昏迷前的癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神經(jīng)癥狀 既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史 體溫:體溫低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲減、垂體功能低下、腎上腺功能減退等。先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病、甲亢危象；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、甲胺磷中毒等 脈搏：快：感染、心臟（170）；慢：中毒、休克、顱高壓

6、,40,房室傳導(dǎo)阻滯、心梗；脈搏不規(guī)則：腦干。 特異性氣味：爛蘋果味糖尿病酸中毒； 肝臭味肝昏迷 尿臭味尿毒癥 酒精中毒-酒味 氰化物-焦杏仁味 呼吸頻率：呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等； 呼吸節(jié)律的改變:DiencephalonDiscrete lesion at level of mid/caudal pontine levellower pons / medullaOndine咒語Low midbrain / Upper pons 血壓：高血壓：顱高壓、中風(fēng)、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等；低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒

7、、嚴(yán)重感染、心肌梗死、低血容量、腎上腺皮質(zhì)功能減退、休克。 皮膚：紫紺：先心、心力衰竭、慢阻肺、癲癇；櫻桃紅色：CO中毒；出血點(diǎn)：感染、敗血癥、血小板減少；皮膚蒼白、肢冷：嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭；黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征；擦傷：外傷、癲癇；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥。1、眼部檢查-瞳孔l瞳孔擴(kuò)大、無反應(yīng) III顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物 (可卡因)抗膽堿能藥物 (阿托品)l小瞳孔、光反射存在 +/- Horners征下丘腦/間腦損害交感神經(jīng)受損 鴉片,擬膽堿能藥物代謝性腦病 瞳孔中等大小無反應(yīng) 中腦 (Edinger- Westphal) 小瞳孔，

8、無反應(yīng)或遲鈍 橋腦, 膽堿能藥物中毒 1、眼部檢查:眼球位置 自發(fā)性眼球游動(dòng)：提示腦干功能好 一側(cè)偏斜：大腦或橋腦 注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣 泛中腦損害、代謝性障礙 不對(duì)稱：III，IV顱神經(jīng)損害一、眼部檢查-眼球運(yùn)動(dòng)除外頸椎骨折 眼底：水腫、出血、滲出 眼瞼：眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保存，扳開眼瞼后閉眼不對(duì)稱、閉眼快慢 二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 自發(fā)運(yùn)動(dòng) 姿勢(shì) 不自主運(yùn)動(dòng)：肌陣攣、撲翼樣震顫、 癲癇 癱瘓：眼瞼閉合速度 鼓帆征 墜落試驗(yàn) 痛刺激：壓眶、甲床 足外旋、屈雙膝雙足立于床面 腱反射、肌張力、病理反射是否 對(duì)稱三、反射-腦干反射1睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大：消失而其他

9、反射存在提示間腦受損。2額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼；消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損。3眼頭反射：陽性提示間腦損害；4瞳孔對(duì)光反射：消失提示中腦平面受損；5角膜反射：刺激雙側(cè)角膜，有無瞬目反射；消失提示腦橋上段受損6下頜反射：消失提示腦橋上段受損；7. 眼前庭反射：用4冰水快速注入一側(cè)外耳道，正常人可立即出現(xiàn)眼球震顫，快相向冰水注射對(duì)側(cè)。存在提示中腦、橋腦功能保存，消失提示橋腦下段受累；8眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時(shí)心率減慢，延髓受損反射消失。9.掌頦反射：皮質(zhì)或皮質(zhì)下病損出現(xiàn)。10.角膜下頜反

10、射：出現(xiàn)提示間腦或中腦損害 四、反射 深淺反射、病理反射 五、感覺：肢體運(yùn)動(dòng)、痛苦表情 六、腦膜刺激征 腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡 腰穿：顱壓、感染、出血 CT或磁共振：出血、梗塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲 對(duì)原因不明者，要果斷抓住機(jī)會(huì)，盡快檢查。 醒狀昏迷或昏迷 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在 玩偶征陰性或陽性，眼前庭反射存在 呼吸正?；虺笔胶粑?、過度換氣后暫停、嘆息樣呼吸 去皮質(zhì)狀態(tài) 昏睡或昏迷 瞳孔縮小，光反射存在 玩偶征陽性，睫脊反射消失 潮式呼吸 去皮質(zhì)狀態(tài)或肢體回縮逃避 昏迷 瞳孔中度擴(kuò)大，光反射消失 玩偶征陰性，眼前庭反射存在 中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸 去腦強(qiáng)直

11、昏迷 針尖樣瞳孔 眼前庭反射消失，角膜反射消失 長(zhǎng)吸氣呼吸、叢集樣呼吸 四肢馳緩或伸展 意識(shí)清楚 瞳孔縮小，光反射存在 共濟(jì)失調(diào)式呼吸或呼吸驟停 馳緩性癱瘓深昏迷瞳孔擴(kuò)大、光反射消失所有腦干反射消失共濟(jì)失調(diào)式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓 大腦局灶體征或顱高壓癥狀在前，昏迷在后。 有間腦或中腦受壓的表現(xiàn)。 腦干功能障礙由上而下進(jìn)行： 間腦 中腦 橋腦 延腦 運(yùn)動(dòng)功能障礙兩側(cè)不對(duì)稱 突發(fā)昏迷，或昏迷前先有腦干或小腦定位體征 昏迷發(fā)生時(shí)，伴隨(或先有)局部性之腦干功能障礙(brainstem signs) 通常有顱神經(jīng)損害 常常在早期即出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變 hyperventilation,apneusti

12、c,ataxic 昏迷前有兩半球或全腦受損體征 昏迷時(shí)有大腦嚴(yán)重受損或上腦干受壓的表現(xiàn)，無顱外臟器衰竭、感染及中毒的依據(jù)。 CT、CSF、EEG異常。 代謝性腦病是指繼發(fā)于體內(nèi)各器官功能衰竭及全身性代謝紊亂（氧、糖，水電解質(zhì)，酶代謝失常）引起腦的代謝障礙所致的一種腦部疾病。 中毒性腦病：體外各種中毒因素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致不同程度的腦功能障礙。感染中毒性腦病和毒物中毒性腦病。 意識(shí)模糊、譫妄或淺昏迷為最早出現(xiàn)之癥狀 常有不自主運(yùn)動(dòng)：撲翼樣震顫 , 肌陣攣, 癲癇 etc. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀通常為對(duì)稱性 常發(fā)生過度換氣（hyperventilation）, Cheyne-Stokes respir

13、ation 或換氣不足（hypoventilation）現(xiàn)象、酸-堿不平衡 即使在昏迷狀態(tài)或腦干其他反射消失的情況下，兩眼瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)正常 三有：顱外臟器功能衰竭、全身性疾病、藥物過量史或依據(jù)；昏迷前有譫妄、撲翼樣震顫或肌陣攣；昏迷時(shí)有對(duì)光反射及眼前庭反射 三無：無腦膜刺激征；無偏癱或交叉性感覺障礙，多無運(yùn)動(dòng)障礙；CT、CSF無異常發(fā)現(xiàn)。 呼吸正?；驌Q氣過度 兩眼做故意緊閉，手捏住病人鼻子會(huì)張口呼吸 兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在 眼前庭反射正常 肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松 病理反射（Babinski sign）不會(huì)出現(xiàn)Brain stem intact: (-)lateralizing sign &a

14、mp; (-)meningism Diffuse, metabolic, toxic encephalopathy ()lateralizing sign & (+)meningism Meningitis, SAH (+)lateralizing sign & (-) meningism Supratentorial lesionsBrain stem dysfunction: Infratentorial lesion (brainstem or cerebellar) Herniation 對(duì)檢查的意義不理解或下不了決心。 CT報(bào)告有問題，如腔梗，認(rèn)為是神經(jīng)內(nèi)科的疾病。

15、有定位體征認(rèn)為一定是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú粚?duì)稱錐體束征）：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性腦病、高血壓腦病。危重病神經(jīng)肌肉病。腦膜刺激征陽性：虛性腦膜炎？ 患者的個(gè)體情況：腦血管的情況、以往病史。 代謝性或中毒性腦?。阂⒁饩C合因素和病史。 PH7.0時(shí)，使突觸后膜對(duì)遞質(zhì)的敏感性降低，突觸傳遞停止。 PaO250mmHg可引起譫妄， PaO225mmHg時(shí)可出現(xiàn)昏迷 血糖低于1.7mmol/L意識(shí)模糊，0.5-0.8mmol/L時(shí)昏迷 當(dāng)腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū)、海馬、蒼白球及小腦深部發(fā)生缺血性改變，無腦灌注時(shí)，10-15秒意識(shí)喪失，大于5分鐘，可形成微梗塞，產(chǎn)生永久性

16、腦損害。 心跳驟停3S,頭暈；5-10S，暈厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁 血鈉：120-125mmol/L,意識(shí)模糊； 112mmol/L,昏睡； 110mmol/L,昏迷、抽搐 慢性 非外傷（同等意識(shí)水平下）非外傷昏迷患者的預(yù)后與病因、昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 心肺復(fù)蘇后的預(yù)后：對(duì)光反射或角膜反射消失、3天后無運(yùn)動(dòng)或伸性運(yùn)動(dòng)、1天內(nèi)有肌陣攣癲癇提示預(yù)后不良 缺氧時(shí)間、心肺復(fù)蘇的時(shí)間、心跳驟停的原因、發(fā)熱不能準(zhǔn)確判斷預(yù)后 1-3天N20（SEP）引不出提示預(yù)后不良，EEG不能準(zhǔn)確判斷預(yù)后 1-3天NSE（神經(jīng)元特異性烯醇酶）33ug/L提示預(yù)后不良 S10

17、0、CKBB、腦氧監(jiān)測(cè)和顱壓不能判斷預(yù)后 Approximate mortalityDrug Overdose5-10%Metabolic50%Head Trauma50%Anoxia90%Stroke80%Status Epilepticus3-30% 傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止。 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，“ 心肺死亡”概念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已不相適應(yīng)，同時(shí)，也造成了醫(yī)療費(fèi)用和資源的巨大浪費(fèi)和某些社會(huì)問題。 因而提出了腦死亡的概念，腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。 當(dāng)大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命機(jī)能的能力，深度意識(shí)障礙，自主呼吸停止

18、，循環(huán)衰竭，病人處于瀕死狀態(tài)，依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征，腦干反射全部消失，此狀態(tài)為。腦死亡腦死亡植物狀態(tài) 不可逆性深昏迷，對(duì)聲音、頭面部各種疼痛刺激等無反應(yīng)，無自主性的肌肉活動(dòng)。 腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡，214天內(nèi)脊髓休克階段消失，各種脊髓淺、深反射出現(xiàn)，軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動(dòng)，如強(qiáng)烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲動(dòng)作等，這種脊髓反射性活動(dòng)應(yīng)與自主性肌肉活動(dòng)區(qū)別開，以免誤診。 腦干反射消失 腦干支配的運(yùn)動(dòng)消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動(dòng)作消失。 腦干反射的中樞在腦干，如果腦干反射全部消失，說明作為中樞的腦干功能已經(jīng)喪失，也就是說腦干已經(jīng)死亡。 腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵。 自主呼吸停止，需要持續(xù)的人工輔助呼吸 臨床上可采用呼吸停止試驗(yàn)進(jìn)行判斷：用人工呼吸機(jī)給病人純氧10分鐘，然后停用人工呼吸機(jī)觀察35分鐘，如PaC02達(dá)到8kPa(60mmHg)以上仍無自主呼吸，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭，應(yīng)接上人工呼吸機(jī)。 如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持、有心力衰竭等情況，慎做此試驗(yàn)。 如果試驗(yàn)中病人出現(xiàn)明顯青紫，血壓明顯下降，應(yīng)立即停止試驗(yàn)。 腦死亡患者除腦干反射全部