糖尿病中醫(yī)防治指南

1、糖尿病中醫(yī)防治指南（五）糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道其患病率為1778不等。該病變常與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的功能改變相伴隨，多在病程的后期顯得突出。近年通過(guò)神經(jīng)血流量測(cè)定、神經(jīng)病變超微結(jié)構(gòu)和酶動(dòng)力學(xué)研究，普遍認(rèn)為DAN發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)：血管病變，主要是糖尿病微血管病變，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧；代謝紊亂，高血糖所致的代謝紊亂干擾了神經(jīng)組織的能量代謝，使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變；神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少。該病起病隱匿，病情逐漸進(jìn)展，可廣泛累及多個(gè)系統(tǒng)。本指南著重討論糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)谛难?、消化、泌尿系統(tǒng)及汗出異常的診治。在心血管系統(tǒng)，患者可表現(xiàn)為靜息時(shí)

2、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、無(wú)痛性心肌梗死和心肌缺血、突發(fā)心搏驟停、猝死等；在消化系統(tǒng)，主要會(huì)出現(xiàn)胃輕癱及腸道功能的紊亂等；在泌尿系統(tǒng)，則主要會(huì)出現(xiàn)尿潴留、排尿困難等神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)；泌汗調(diào)節(jié)異常如下肢汗出減少甚至無(wú)汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病變涉及系統(tǒng)廣泛，臨床表現(xiàn)多種多樣，影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，在糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)展過(guò)程中，痰熱瘀毒，相互搏結(jié)，損傷絡(luò)脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；或陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)逆亂，臟器失衡，不能自持，多臟受累，癥狀多樣。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變1概述糖尿病心臟自主神經(jīng)病變?cè)缙跒楦苯桓猩窠?jīng)異常，晚期累及交感神經(jīng)。常因暈厥、心律失常及心衰而致死。糖

3、尿病心臟自主神經(jīng)病變是在高血糖的狀態(tài)下，神經(jīng)組織內(nèi)山梨醇與果糖顯著增高，細(xì)胞內(nèi)的滲透壓增高，細(xì)胞水腫，引起ATP降低，還原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白質(zhì)丟失，導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和維生素缺乏。本病發(fā)病率在糖尿病中占2040，死亡率高，常系猝死，故早期診斷和治療對(duì)防治糖尿病心臟自主神經(jīng)病變具有重要意義。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。2病因病機(jī)21發(fā)病因素糖尿病心臟自主神經(jīng)病變多由糖尿病久治不愈，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致心氣血陰陽(yáng)虧虛，痰火瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，神無(wú)所依，發(fā)為心悸。22病機(jī)及演變規(guī)律糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生，主要為耗傷氣陰，損傷心脾，脾不生血，致氣血不足。心氣虛，心神

4、失養(yǎng)，神不守舍；心血虛，心失濡養(yǎng)不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為心悸。病程遷延，傷及于腎，腎陰虛或腎水虧損，水不濟(jì)火，虛火妄動(dòng)，上擾心神；陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣衰微，不能溫養(yǎng)心脈，故悸動(dòng)不安。“久病必瘀”，肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)；肝氣郁滯，氣滯血瘀，心脈痹阻，營(yíng)血運(yùn)行不暢，而致心悸怔忡。23病位、病性糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的病位在心，涉及肝、腎、脾、肺，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以氣血不足，陰陽(yáng)兩虛為本，痰、火、瘀為標(biāo)。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀糖尿病心臟自主神經(jīng)病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發(fā)性心中悸動(dòng)不安、失眠、健忘、氣短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。312體征靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)正常的晝夜節(jié)律變化；

5、體位性低血壓；血壓晝夜節(jié)律紊亂；無(wú)痛性心肌梗死；猝死。32理化檢查無(wú)創(chuàng)傷性心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能檢查。321靜息性心動(dòng)過(guò)速心率快常較固定。靜息狀態(tài)下心率>90次分，甚至可達(dá)130次分。322乏氏(Valsava)動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)乏氏比值即心電圖導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)RR間期與最短間期的比例110為異常反應(yīng)。323臥立位心率差記錄臥立位心電圖心率，算出心率差。臥立位心率差<15次分為輕度異常，心率差<10次分為明顯異常。324體位性低血壓從臥位起立后收縮壓下降30mmHg和(或)舒張壓下降20mmHg,，32524小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖觀察心率變異性。33診斷標(biāo)準(zhǔn)331糖尿病史。332有靜息心動(dòng)過(guò)速、固

6、定心率、體位性低血壓、無(wú)痛性心肌梗死等，伴有其他臟器神經(jīng)病變，如胃輕癱、糖尿病神經(jīng)源性膀胱等。333乏氏動(dòng)作指數(shù)、深呼吸試驗(yàn)、臥立位心率差等功能檢查符合糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。34鑒別診斷341低血糖癥糖尿病病人注射胰島素時(shí)可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如心悸、面色蒼白、大汗出、頭暈乏力等癥，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖鑒別。342更年期綜合征婦女更年期臨床表現(xiàn)為心悸、心煩失眠、潮熱盜汗等癥，易與心臟自主神經(jīng)病變相混淆，根據(jù)年齡及檢查血糖鑒別。4治療41基礎(chǔ)治療在選擇食物時(shí)，應(yīng)注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無(wú)機(jī)鹽和微量元素較多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物，如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁

7、豆、香菇、木耳、海帶、紫菜等。避免吸煙、飲酒及刺激食品。合理運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)心肌收縮力，平穩(wěn)血壓，是增強(qiáng)心功能的有效手段之一。選擇中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎車、蹬山，以及各種球類運(yùn)動(dòng)等。這樣的運(yùn)動(dòng)以有氧代謝方式消耗多余的能量，使吸人的氧氣與機(jī)體消耗的氧氣基本達(dá)到平衡狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，消耗過(guò)多，可能誘發(fā)組織器官缺氧，導(dǎo)致心血管痙攣。有心功能不全、嚴(yán)重心律失常者不宜運(yùn)動(dòng)。42辨證論治本病辨證要點(diǎn)當(dāng)分清虛實(shí)，以虛證為多，亦有虛中夾實(shí)。虛者臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者痰、火、血瘀。虛證當(dāng)治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，安神寧心；陽(yáng)虛者溫通心陽(yáng)，陰虛者養(yǎng)陰清熱；實(shí)證以血瘀多見(jiàn)，宜活血化瘀；虛中夾實(shí)則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。4

8、21心脾兩虛證主癥：心悸神疲，胸悶心煩，氣短自汗，面色不華，倦怠乏力，失眠多夢(mèng)，舌淡體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯(校注婦人良方)加減。黨參龍眼肉白術(shù)黃芪當(dāng)歸茯神酸棗仁廣木香遠(yuǎn)志加減：心悸加五味子、麥冬；舌質(zhì)瘀滯加丹參、川芎。422心腎陰虛證主癥：心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，耳鳴腰酸，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)心安神，益腎寧神。方藥：天王補(bǔ)心丹(攝生秘剖)加減。生地黃天冬麥冬酸棗仁柏子仁當(dāng)歸黨參五味子茯苓遠(yuǎn)志丹參玄參加減：腰膝酸軟加山茱萸、杜仲；心煩失眠、口干、盜汗、五心煩熱，選用黃連阿膠湯(傷寒論)加減。423心陽(yáng)虧虛證主癥：

9、心悸不寧，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱或沉細(xì)而數(shù)。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯(傷寒論)加減。桂枝炙甘草龍骨牡蠣加減：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥加人參、附子。424中氣不足證主癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，少氣懶言，體倦肢軟，便溏，脈弱，舌質(zhì)淡，苔薄白。治法：升陽(yáng)益氣。方藥：補(bǔ)中益氣湯(脾胃論)加減。黃芪黨參炙甘草白術(shù)當(dāng)歸陳皮升麻柴胡加減：形寒肢冷加仙茅、仙靈脾。425心脈瘀阻證主癥：心悸，胸悶疼痛，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥：血府逐瘀湯(醫(yī)林改錯(cuò))加減。桃仁當(dāng)歸紅花赤芍牛膝川芎柴胡桔梗枳殼生地黃甘草加減

10、：心悸氣短，自汗加黃芪、黨參。43其他療法431中成藥4311口服藥物穩(wěn)心顆粒，用于氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力等。心寶丸，用于心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻所致的慢性心功能不全等。4312中藥注射劑參麥注射液，用于氣陰虛型之休克、冠心病等。參附注射液，用于陽(yáng)氣暴脫之厥脫(休克)等。生脈注射液，用于氣陰兩虛，脈虛欲脫之心悸氣短等。432針灸4321體針取內(nèi)關(guān)、心俞、神門、三陰交、太溪等穴。胸悶憋氣，氣短懶言加氣海、關(guān)元；心疼加陽(yáng)穴；心神不寧針刺用平補(bǔ)平瀉，心血不足針刺用補(bǔ)法；陰虛火旺針刺用瀉補(bǔ)兼施。4322耳針取心、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感、腎、神門等相應(yīng)部位，每次選用35穴，強(qiáng)刺激。44西醫(yī)治

11、療原則441嚴(yán)格控制血糖。442使用醛酶還原酶抑制劑和食物中補(bǔ)充肌醇等有助于防治神經(jīng)病變。443-腎上腺素受體阻滯劑，如心動(dòng)過(guò)速可選用心得安。44·4鈣離子拮抗劑，如快速心律失常，用異搏定、地爾硫革。房室傳導(dǎo)阻滯禁用。445心功能不全，選用洋地黃制劑、利尿劑等。446體位性低血壓的治療：體位改變時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免驟然起立，平時(shí)宜穿彈力襪、緊身褲或用彈力繃帶，以減少直立時(shí)下肢靜脈血液瘀滯。必要時(shí)服用強(qiáng)的松等藥物。447補(bǔ)充維生素：如維生素B1、B6、C、E和煙酸、彌可保、硫辛酸等。糖尿病中醫(yī)防治指南（六）糖尿病胃腸病1概述糖尿病胃腸病是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。病變可發(fā)生在從食管至直腸的消

12、化道的各個(gè)部分，包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與自主神經(jīng)病變、高血糖、消化道激素分泌異常、胃腸道平滑肌病變、微血管病變、代謝紊亂、繼發(fā)感染、精神心理因素等有關(guān)。其發(fā)病率占糖尿病人的4075，癥狀明顯的占10。本病輕者不僅影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且影響糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。早期糖尿病防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)于避免或減少胃腸功能衰竭有重要意義。本病屬中醫(yī)“痞滿”、“嘔吐”、“便秘”、“泄瀉”等范疇。2病因病機(jī)21發(fā)病因素糖尿病胃腸病為素體脾虛胃強(qiáng)或肝郁脾虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，夾痰、熱、郁、瘀等致

13、病。另外，由于糖尿病失治、誤治或過(guò)用苦寒或溫補(bǔ)滋膩之劑亦傷脾胃、大腸功能，導(dǎo)致本病遷延難治。其中內(nèi)因是糖尿病導(dǎo)致脾胃肝腎功能失常及七情不暢，外因主要是不良飲食習(xí)慣。22病機(jī)及演變規(guī)律本病的病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛是脾胃虛弱(寒)、脾腎陽(yáng)虛、肝胃陰虛，標(biāo)實(shí)為痰、熱、郁、瘀。所及臟腑以脾胃為主，累及肝腎、大腸。發(fā)病之初肝脾(胃)不和，寒熱交錯(cuò)，痰濕中阻，升降失司，日久漸至脾胃兩虛；病情遷延，陰損及陽(yáng)，傷及于腎；病變晚期，脾腎陰陽(yáng)衰敗，氣血虧損，五臟俱虛。糖尿病胃腸病早期臨床癥狀多不明顯，可見(jiàn)餐后飽脹、食欲減退、噯氣、惡心嘔吐、燒心、上腹部悶脹感、頑固性便秘、或腹瀉與便秘交替、或無(wú)痛性腹瀉、腹瀉稀水

14、樣便，甚至大便不禁等癥狀，至晚期，胃腸功能衰竭時(shí)，出現(xiàn)更嚴(yán)重的消化道癥狀。其病機(jī)演變和癥狀特征分以下三個(gè)方面。 221糖尿病性胃輕癱糖尿病遷延日久，氣陰耗傷，脾胃失養(yǎng)，納運(yùn)無(wú)權(quán)，升降失和；又因七情不暢，肝疏泄不利，橫逆犯胃，受納運(yùn)化失常所致。以脾胃虛弱、運(yùn)化無(wú)力為本，濕阻氣滯、胃失和降為標(biāo)，為虛實(shí)夾雜之證。許多患者表現(xiàn)為脾虛胃失和降之候。222糖尿病性便秘糖尿病日久，腸胃受累，或因燥熱內(nèi)結(jié)，津液耗傷，導(dǎo)致腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)難以排出；或因病久氣陰耗傷，氣虛則大腸傳送無(wú)力，陰傷津虧則不能滋潤(rùn)大腸而致腸道干澀，大便排出困難。223糖尿病性腹瀉糖尿病日久，耗傷脾胃之陰，陰損及陽(yáng)，脾陽(yáng)亦虛，脾失運(yùn)化，導(dǎo)

15、致腹瀉；脾陽(yáng)損及腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，命門火衰，不能助脾胃腐熟水谷，運(yùn)化精微，腹瀉加重；或飲食失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，升降失常，亦可導(dǎo)致泄瀉。總之，糖尿病日久或遷延失治，脾胃受損，健運(yùn)失職，氣機(jī)不利，郁而不行，飲食水谷滯留于胃；加之土虛木旺，肝氣橫逆犯脾，肝脾不和，氣機(jī)郁滯，腸道分清泌濁功能失調(diào)，或發(fā)為便秘，或發(fā)為泄瀉，抑或交替發(fā)作，終致虛實(shí)夾雜之證，發(fā)為本病。23病位、病性糖尿病胃腸病病位在胃腸，累及肝脾腎；病性為“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛脾胃虛弱為主，標(biāo)實(shí)是濕熱、氣滯、燥熱、痰濁、瘀血等。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀除糖尿病癥狀外，還具有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為胃腸道功能障礙，常見(jiàn)癥狀為吞咽困難、燒心、惡心嘔吐、

16、上腹飽脹感或慢性上腹痛、便秘或腹瀉。腹瀉多為慢性，稀便呈水樣，每日少者35次，多者可達(dá)10余次，可發(fā)生于任何時(shí)間，通常夜間發(fā)生，可以伴隨失禁，也可以是發(fā)作性的。少數(shù)患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉間歇期可以出現(xiàn)正常的排便活動(dòng)。312體征糖尿病胃腸病多無(wú)典型的體征，有時(shí)表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，陣水音，長(zhǎng)期腹瀉者多表現(xiàn)為消瘦。32理化檢查321胃排空試驗(yàn)，提示胃排空延遲。322胃腸生物電檢測(cè)，提示胃腸蠕動(dòng)波形緩慢。323大便常規(guī)檢查和致病菌培養(yǎng)一般為陰性。324消化道鋇餐透視，顯示胃蠕動(dòng)收縮力減弱、胃排空延遲等。325纖維結(jié)腸鏡檢查，可有結(jié)腸黏膜充血、水腫等。326放射性核素排空檢查，提示胃腸排空延遲。3

17、27胃內(nèi)壓測(cè)定法，消化間期運(yùn)動(dòng)(MMC)周期延長(zhǎng)，MMC時(shí)相紊亂，及MMC相缺如。進(jìn)餐后MMC消失代之以近端胃和遠(yuǎn)端胃獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)模式。33診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糖尿病病史、糖尿病癥狀和消化道癥狀的綜合表現(xiàn)，即可考慮糖尿病胃腸病的診斷。進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查即可確診。34鑒別診斷診斷本病尚需排除其他影響胃排空的疾病，如食道炎、胃及十二指腸潰瘍、肝膽胰腸器質(zhì)性病變、腫瘤、結(jié)締組織病等，還要排除藥物(如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等)作用。4治療41基礎(chǔ)治療便秘者可食海藻類、蘿卜、粗糧、銀耳、芝麻、核桃仁等?？舍槍?duì)患者病情選用食療方劑，如陽(yáng)虛便秘者可食用肉蓯蓉韭菜炒蝦仁(肉蓯蓉、韭菜、蝦仁)，陰虛便秘者可常食芝麻粥(

18、黑芝麻、粳米)，氣秘者可用食醫(yī)金鑒中郁李仁粥(郁李仁、粳米)。脾虛腹瀉者宜服扁豆、山楂、薏苡仁、芡實(shí)、山藥、蓮子等?；拐呖捎秘i肚山藥粥(豬肚、山藥、粳米)等。42辨證論治糖尿病胃腸病多出現(xiàn)在糖尿病中晚期。本病為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陰虛為本，濕熱、氣滯、燥熱、痰濁、瘀血為標(biāo)。治療上以健脾益胃、調(diào)和肝脾胃為主，佐以清熱燥濕、行氣導(dǎo)滯、化痰降濁、活血化瘀。421糖尿病性胃輕癱4211肝胃不和證癥狀：胃脘脹滿，胸悶噯氣，惡心嘔吐，胸悶，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，苔薄黃，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散(景岳全書)加減。柴胡香附川芎陳皮枳殼白芍甘草加減：脹重加青皮、郁金、廣木香；痛甚加川

19、楝子、延胡索。4212脾虛濕困證癥狀：脘腹痞悶，嘔逆，時(shí)作時(shí)止，身重肢倦，納呆，口淡不渴，面色少華，倦怠乏力，大便溏薄，小便不利，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡弱。治法：健脾祛濕。方藥：香砂六君子湯(時(shí)方歌括)加減。廣木香砂仁陳皮半夏黨參白術(shù)茯苓甘草加減：干噫食臭、脅下有水氣加生姜。422糖尿病性腹瀉4221肝脾不調(diào)證癥狀：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻繁，舌淡紅，脈弦。治法：抑肝扶脾。方藥：痛瀉要方(丹溪心法)加減。白術(shù)白芍陳皮防風(fēng)加減：上腹部悶脹、惡心欲嘔加厚樸、竹茹；瀉下急迫，氣味臭穢，肛門灼熱，合用葛根芩連湯加減(傷寒論)。422

20、2脾胃氣虛證癥狀：脘腹痞悶，時(shí)緩時(shí)急，喜溫喜按，納呆食少，腹?jié)M腸嗚，肢體倦怠，四肢不溫，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩。治法：補(bǔ)脾益胃。方藥：參苓白術(shù)散(太平惠民和劑局方)加減。黨參茯苓白術(shù)桔梗山藥甘草扁豆蓮子砂仁薏苡仁加減：下利完谷不化，四肢不溫加附子、干姜；腹痛加高良姜、烏藥。423糖尿病性便秘4231氣虛便秘證癥狀：大便于結(jié)，或便質(zhì)不硬但臨廁努掙乏力，便難解出，汗出氣短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白，脈虛弱。治法：益氣通便。方藥：黃芪湯(金匱翼)加減。黃芪火麻仁陳皮白蜜加減：腹中冷痛，小便清長(zhǎng)加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)。4232陰虛腸燥證癥狀：大便干結(jié)如羊屎，形體消瘦，頭暈耳鳴，盜汗顴紅

21、，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，潤(rùn)腸通便。方藥：增液承氣湯(溫病條辨)加減。玄參生地黃麥冬芒硝大黃加減：面色少華，口唇色淡加當(dāng)歸、何首烏。43其他療法431中成藥六味安消膠囊，用于胃痛脹滿，消化不良等。保和丸，用于食積停滯，脘腹脹滿等。參苓白術(shù)散，用于脾胃虛弱，食少便溏等。麻仁軟膠囊，用于腸燥便秘。復(fù)方蘆薈膠囊，用于習(xí)慣性便秘。新清寧片，用于內(nèi)結(jié)實(shí)熱所致的喉腫、牙痛、目赤、便秘等。432針灸4321體針43211糖尿病性痞滿取穴中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞。配穴：肝胃不和配曲池、陽(yáng)陵泉、太沖；脾胃虛弱配氣海、關(guān)元、三陰交。用平補(bǔ)平瀉法。脾胃虛弱者留針期間行艾條灸

22、氣海、關(guān)元、中脘、足三里。43212糖尿病性便秘取穴大腸俞、天樞、支溝、上巨虛。配穴：熱結(jié)加合谷、曲池；氣滯加中脘、行間；氣血虛弱加脾俞、胃俞；寒秘加神闕、氣海。實(shí)秘用瀉法，虛秘用補(bǔ)法。43213糖尿病性腹瀉取穴天樞、大腸俞、足三里，配以脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、小腸俞、腎俞。辨證配穴：脾胃氣虛加百會(huì)、氣海；脾腎陽(yáng)虛加關(guān)元、命門；肝郁脾虛加內(nèi)關(guān)、太沖、公孫；濕熱內(nèi)蘊(yùn)加陰陵泉、三陰交。虛者用補(bǔ)法，實(shí)者用瀉法。4322耳針選穴為脾、胃、大腸下段、三焦。用王不留行籽外壓，以膠布固定，每隔3日更換1次，可改善糖尿病性便秘。433按摩患者平臥，左手掌順時(shí)針?lè)较蚰δ?，右手助力，可治療糖尿病性便秘?34拔罐

23、陽(yáng)虛便秘，取大腸俞、小腸俞、左下腹，分別用閃罐法拔罐15分鐘，每日1次。糖尿病性腹瀉，取肚臍窩處(相當(dāng)于以神闕穴為中心，包括兩側(cè)天樞穴的部位)用口徑6cm的中型火罐拔罐，隔日1次。脾胃虛寒腹瀉，取穴天樞、關(guān)元、足三里、上巨虛或大腸俞、小腸俞、足三里、下巨虛。按腧穴部位選擇不同口徑火罐，兩組腧穴交替使用，隔日1次。44西醫(yī)治療原則必須嚴(yán)格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病胃腸病的發(fā)生和進(jìn)展。441食管綜合征無(wú)特殊治療。442糖尿病胃輕癱，可在控制血糖、酸中毒等代謝紊亂后，給予胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、多潘立酮和莫沙必利。443糖尿病性便秘可采用增加膳食纖維的攝入、生物反饋技術(shù)、胃腸動(dòng)力藥、瀉藥等

24、措施。若仍未能緩解者，需使用甘油栓、開塞露或灌腸。444糖尿病合并腹瀉或大便失禁應(yīng)給予病因治療：小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，口服廣譜抗生素；胰酶缺乏，長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶；大便失禁，用生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺(jué)；膽酸吸收不良，用考來(lái)烯胺或洛哌丁胺。糖尿病中醫(yī)防治指南（七）糖尿病泌汗異常1概述糖尿病泌汗異常是指發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)，汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排泄異常。其病機(jī)是由于自主神經(jīng)受損，而受損的游離神經(jīng)末梢對(duì)溫?zé)岬哪褪苄越档?，受損的口腔痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)各種食物的刺激耐受性異常而發(fā)生的。其發(fā)病率約為60左右。糖尿病汗腺功能異常多表現(xiàn)為下肢皮膚干涼、泌汗減少，甚至無(wú)汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出。表現(xiàn)為溫?zé)?/p>

25、性發(fā)汗過(guò)多和精神性發(fā)汗過(guò)多等。泌汗異常的危險(xiǎn)性在于腎上腺素能對(duì)抗胰島素的作用減弱，易發(fā)生胰島素過(guò)量及低血糖。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制血糖水平，治療受損神經(jīng)，可有效治療糖尿病自主神經(jīng)病變出現(xiàn)的泌汗異常。汗出過(guò)多屬于中醫(yī)的汗證。2病因病機(jī)21發(fā)病因素糖尿病泌汗異常是由于糖尿病日久脾失健運(yùn)，胃失和降，釀生內(nèi)熱；或情志不暢，日久氣郁化火；或先天腎臟虧虛，或房勞傷腎，又及肝腎，腎精更虧。由于上述原因使衛(wèi)氣受損、腠理不固；陰虛于內(nèi)，虛熱內(nèi)蒸；肺胃熱盛，熱迫津泄，腠理開闔失司，從而導(dǎo)致糖尿病病人的異常汗出。22病機(jī)及演變規(guī)律糖尿病泌汗異常為本虛標(biāo)實(shí)之證。病之初多本虛標(biāo)實(shí)并重，既有飲食不節(jié)釀生之內(nèi)熱，又有情志不暢、氣機(jī)郁

26、滯所化之火，致使內(nèi)熱熏蒸，迫津外泄而多汗。病程遷延則以陰虛于內(nèi)，虛熱內(nèi)擾為主。異常汗出日久，則以本虛為主，其中氣虛不固、腠理疏松尤為常見(jiàn)。221營(yíng)衛(wèi)失調(diào)若糖尿病外邪襲表或肺氣虛弱，皆可導(dǎo)致腠理疏松，衛(wèi)氣失卻固外開闔之權(quán)而自汗出。此時(shí)營(yíng)陰亦不能內(nèi)守，形成營(yíng)衛(wèi)不和之病機(jī)。222氣虛不固由于糖尿病病人肺脾腎不足或久病體虛導(dǎo)致氣虛固攝失職，氣虛不能固攝陰液，津液失固而外泄。223陰虛火旺糖尿病病人飲食不節(jié)、情志郁結(jié)；或糖尿病日久，病及下焦而致肝腎陰虛。陰虛生內(nèi)熱，虛火內(nèi)擾，津液不藏而外泄。若陰津虧損，汗液乏源，亦可出現(xiàn)汗出過(guò)少。23病位、病性糖尿病泌汗異常病位在皮膚腠理，病位雖在表，卻是體內(nèi)臟腑功能失

27、調(diào)的表現(xiàn)。病性為本虛標(biāo)實(shí)。汗出過(guò)多的本虛主要為氣虛不固，標(biāo)實(shí)主要為熱逼汗出。汗出過(guò)少則主要為陰津虧虛。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀最常見(jiàn)的汗出異常表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、發(fā)涼、泌汗減少甚至無(wú)汗，上半身泌汗增多，特別是頭，面部和胸膺部泌汗過(guò)多。部分病人精神緊張時(shí)立即汗出增多。溫?zé)釙r(shí)動(dòng)輒全身多汗，甚至大汗淋漓，或進(jìn)食時(shí)頭面部汗出增多。312體征肉眼可見(jiàn)病人汗出過(guò)多，觸診病人以頭面部或上半身汗出過(guò)多為主，皮膚潮濕。32理化檢查該病證無(wú)特異性理化檢查指標(biāo)。33診斷標(biāo)準(zhǔn)331有糖尿病病史。332溫?zé)釙r(shí)汗出異常。333精神緊張時(shí)汗出過(guò)多。334進(jìn)食時(shí)汗出過(guò)多。34鑒別診斷糖尿病泌汗異常應(yīng)與糖尿病低血糖、甲狀腺

28、功能亢進(jìn)、更年期綜合征等引起的多汗相鑒別；應(yīng)與甲狀腺功能減退、垂體功能低下等引起的少汗相鑒別。4治療41基礎(chǔ)治療減少刺激性食物的攝取，食物不宜過(guò)熱，適當(dāng)減慢進(jìn)食速度。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以通調(diào)氣血、補(bǔ)益正氣，衛(wèi)表之氣充實(shí)則腠理固密。需要注意的是，運(yùn)動(dòng)時(shí)不要過(guò)汗，汗出后及時(shí)擦拭，防止勞汗當(dāng)風(fēng)。42辨證論治糖尿病汗出異常為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛不固，陰虛于內(nèi)；標(biāo)實(shí)為肺胃熱盛，虛熱內(nèi)擾。其病位在表，由于腠理開闔失司，腠理不固則汗出過(guò)多，闔而不開則汗出過(guò)少。病之后期，氣陰兩虧、津液化生不及亦見(jiàn)汗出過(guò)少。治療時(shí)當(dāng)詳辨其虛實(shí)盛衰，異常之汗雖出于皮腠，實(shí)為臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。有諸內(nèi)必形諸外，治病必求于本。42

29、1多汗4211衛(wèi)表不固證癥狀：汗出惡風(fēng)，活動(dòng)后加重，乏力倦怠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱或浮。治法：益氣固表。方藥：玉屏風(fēng)散(丹溪心法)加減。黃芪白術(shù)防風(fēng)加減：汗多加煅龍骨、煅牡蠣；體胖舌有齒痕加茯苓、半夏。4212陰虛火旺證癥狀：盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干不多飲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：當(dāng)歸六黃湯(蘭室秘藏)加減。當(dāng)歸生地黃熟地黃黃連黃芩黃柏黃芪加減：骨蒸潮熱加知母、地骨皮、龜板、鱉甲；津液虧虛明顯加烏梅、麥冬、玄參。422少汗4221陰津虧虛證癥狀：汗出減少，皮膚干燥，咽干口渴，或兩目干澀，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)。治法：滋陰潤(rùn)燥。方藥：增液湯(溫病條辨)

30、加減。玄參麥冬生地黃葛根加減：兩目于澀加潼蒺藜、枸杞子。43其他療法431中成藥玉屏風(fēng)顆粒，用于表虛不固，自汗惡風(fēng)等。知柏地黃丸，用于陰虛火旺，潮熱盜汗等。432外治以麻黃根、牡蠣火煅，與赤石脂、龍骨共為細(xì)末，以絹袋貯存?zhèn)溆?。將皮膚汗液擦干后，以此粉撲之。44西醫(yī)治療原則441將血糖控制在理想水平，有利于治療糖尿病泌汗異常。442神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素。443改善神經(jīng)微循環(huán)。糖尿病中醫(yī)防治指南（八）糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)源性膀胱1概述糖尿病神經(jīng)源性膀胱是指由于自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿無(wú)力、尿潴留。其病機(jī)主要是膀胱排尿神經(jīng)、排尿肌障礙，導(dǎo)致膀胱的排尿

31、功能障礙。我國(guó)2型糖尿病的糖尿病神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高于l型糖尿病，約為60，女性多于男性。糖尿病神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)的尿潴留，可明顯增加泌尿系感染機(jī)會(huì)，長(zhǎng)期尿潴留可因壓力上傳，造成腎盂積水、腎實(shí)質(zhì)受壓和缺血，甚至壞死，導(dǎo)致梗阻性腎病和腎功能不全。糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”、“淋證”范疇。2病因病機(jī)21發(fā)病因素糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。糖尿病病人多素體肥胖、過(guò)食肥甘厚味，肥者令人內(nèi)熱、甘者令人中滿，日久濕熱內(nèi)生；或因肺脾腎功能失常，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，日久濕郁化熱；或因先天腎臟虧虛，或房勞傷腎，或糖尿病患病日久，病及肝腎，終致腎陽(yáng)虧虛，膀胱氣化不利；糖尿病病人陰虛血液澀滯

32、，氣虛血流不暢，瘀血內(nèi)生，瘀水互結(jié)于膀胱。若情志不暢，三焦水道阻滯，亦可誘發(fā)本病。22病機(jī)及演變規(guī)律糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病日久，膀胱氣化不利，開闔失司而致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。發(fā)病之初為本虛標(biāo)實(shí)并重，本虛雖與肺脾腎三焦相關(guān)，然與腎和膀胱關(guān)系最為密切。標(biāo)實(shí)以濕熱瘀血為主，瘀血往往與水濕互結(jié)，日久釀毒生變。病至后期，瘀毒、濕毒、熱毒互結(jié)，損傷正氣。221肝氣郁滯若情志不舒，肝氣郁滯則三焦水道阻滯不通，膀胱氣化失調(diào)而發(fā)生癃閉。222膀胱濕熱過(guò)食肥甘或肺脾腎功能失常均可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕流于下，下注膀胱，則膀胱氣化不利，開闔失司，發(fā)生癃閉。223下焦瘀熱糖尿病患者陰虛血滯，氣虛濁流，瘀血內(nèi)生；若瘀熱阻滯

33、于下焦，氣機(jī)不暢，尿道閉塞，則發(fā)癃閉。224腎陽(yáng)不足糖尿病日久腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化功能失常，既可出現(xiàn)“關(guān)門不利”的小便量少，又可出現(xiàn)氣不化水的小便清長(zhǎng)。若腎陽(yáng)不足，氣化失司，膀胱闔而不開，則發(fā)生癃閉。23病位、病性糖尿病神經(jīng)源性膀胱病位在腎與膀胱，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以腎虛為主，又與肺脾相關(guān)；標(biāo)實(shí)主要為水濕、濕熱、瘀血。3診斷31臨床表現(xiàn)311癥狀早期無(wú)明顯癥狀，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)尿路感染和尿潴留，排尿次數(shù)減少，排尿延遲，尿流無(wú)力。膀胱壓力進(jìn)一步加大時(shí)，可出現(xiàn)尿液淋漓不盡、小腹脹痛。312體征恥骨上觸診飽滿或充盈有包塊，叩診呈濁音。32理化檢查321B超檢查，可見(jiàn)膀胱殘余尿量(>100m

34、1)。322尿流率檢查。323膀胱內(nèi)壓測(cè)定。323括約肌肌電圖。33診斷標(biāo)準(zhǔn)331糖尿病病史。332泌尿系統(tǒng)癥狀與體征。333 B超檢查膀胱殘余尿量增加。334尿流動(dòng)力學(xué)檢查示最大尿流量(UF)降低；膀胱容量增大；膀胱收縮能力早期可見(jiàn)反射亢進(jìn)，晚期則無(wú)反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積(CMG)測(cè)定，逼尿肌無(wú)反射，多數(shù)病人膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。335對(duì)稱性或非對(duì)稱性外周神經(jīng)損害癥狀和體征。34鑒別診斷排除前列腺增生、腫瘤、結(jié)石和尿道狹窄等尿道梗阻的因素。4治療41基礎(chǔ)治療晚餐后減少水分?jǐn)z入量，睡前排空膀胱。對(duì)于膀胱尚有一定收縮能力的病人，堅(jiān)持定時(shí)排尿。42辨證論治421肝氣郁滯證癥狀：小便不利，甚或

35、點(diǎn)滴不出，脘腹胸脅脹滿，情志抑郁，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄或薄黃，脈弦。治則：疏肝理氣。方藥：沉香散(三因極一病證方論)加減。沉香石韋滑石當(dāng)歸橘皮白芍冬葵子生甘草王不留行422膀胱濕熱證癥狀：小便不利、疼痛，甚或點(diǎn)滴不出，小腹脹痛，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治法：清利濕熱。方藥：導(dǎo)水散(辨證奇聞)合八正散(太平惠民和劑局方)加減。銳蓄瞿麥車前子滑石王不留行澤瀉白術(shù)423下焦瘀熱證癥狀：小便不利，甚或點(diǎn)滴不出，小腹疼痛脹滿，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)或澀。治法：逐瘀散結(jié)。方藥：抵當(dāng)湯(傷寒論)合五苓散(傷寒論)加減。水蛭虻蟲大黃桃仁澤瀉茯苓豬苓白術(shù)桂枝424腎陽(yáng)不足證癥狀：小便不利，甚或點(diǎn)滴不出，神疲肢冷

36、，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通陽(yáng)利水。方藥：金匱腎氣丸(金匱要略)加減。附子桂枝熟地黃山茱萸山藥澤瀉茯苓丹皮43其他療法431中成藥八正合劑，用于濕熱下注，小便短赤，淋漓澀痛等。五苓片，用于陽(yáng)不化氣，水濕內(nèi)停所致的小便不利、水腫腹脹等。萆粟分清丸，用于腎不化氣，清濁不分，小便頻數(shù)等。432針灸4321實(shí)證43211治法：清熱利濕，行氣活血。取足太陰、太陽(yáng)、任脈經(jīng)穴為主。針用瀉法，不灸。43212處方：三陰交、陰陵泉、膀胱俞、中極。4322虛證43221治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣啟閉。取足少陰、太陽(yáng)、背俞和任脈經(jīng)穴。針用補(bǔ)法或灸。43222處方：陰谷、腎俞、三焦俞、氣海、委陽(yáng)、脾俞

37、。44西醫(yī)治療原則441控制血糖至理想水平，有利于治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱。442甲基卡巴膽堿、僅受體阻滯劑。443導(dǎo)尿與排尿訓(xùn)練。444嚴(yán)重者可通過(guò)外科手術(shù)膀胱造瘺。445預(yù)防及治療感染。 2009版ADA糖尿病防治指南解讀（一）美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南概要2009版ADA指南修訂的要點(diǎn)修訂糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)：1.將出生低體重作為與胰島素抵抗相關(guān)的疾病狀態(tài)，納入兒童2型糖尿病的監(jiān)測(cè)。2.兒童2型糖尿病篩查應(yīng)開始于10歲或進(jìn)入青春期時(shí)（10歲者），每3年重復(fù)篩查1次(E)。3.在“2型糖尿病的預(yù)防或延緩”中，強(qiáng)調(diào)僅靠一次健康咨詢是不夠的。4.對(duì)于空腹血糖受損(A)或糖耐量異常(E)者，應(yīng)提供持續(xù)

38、有效的支持計(jì)劃，以使其體重減輕5%10%，增加體力活動(dòng)，確保每周至少進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（包括步行）。一、糖尿病管理建議1.對(duì)于注射胰島素頻率較低、非胰島素治療或僅靠飲食與運(yùn)動(dòng)控制血糖的患者，自我血糖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)療效。2.在血糖監(jiān)測(cè)中，重新確定持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）使用范圍： CGM能有效地輔助降低糖化血紅蛋白（HbA1c），結(jié)合胰島素強(qiáng)化治療可選擇性地用于25歲以上的1型糖尿病患者(A)。 CGM與HbA1c能否控制達(dá)標(biāo)密切相關(guān)，盡管證據(jù)不足，但CGM對(duì)于指導(dǎo)兒童、青少年及年輕患者降低HbA1c仍然有益(C)。無(wú)癥狀性低血糖或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可以作為自我血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充

39、(E)。3.將糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療-2009（Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61）中表8的題目修改為“HbA1c與平均血糖的相關(guān)性”，以反映由ADAG（以HbA1c預(yù)測(cè)平均血糖）得出的相關(guān)性研究結(jié)果。4.在“血糖控制”中，指南依據(jù)新的證據(jù)進(jìn)行的修改：將HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。雖然在隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)驗(yàn)觀察期內(nèi)，1型和2型糖尿病患者的強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制相比不能顯著降低冠脈疾病（CVD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)DCCT和UKPDS的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果，

40、糖尿病患者在確診后不久將HbA1c控制在7%以下甚至更低，其遠(yuǎn)期大血管病變的發(fā)生率明顯下降(B)。 DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究結(jié)果顯示，控制HbA1c接近正常，能對(duì)降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生小幅益處，因此，對(duì)于糖尿病病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)明顯冠脈疾病者，在無(wú)顯著低血糖發(fā)作和其他治療不良反應(yīng)前提下，HbA1c可考慮降到更低(B)。相反，對(duì)于有嚴(yán)重的低血糖病史、預(yù)期壽命短、伴嚴(yán)重的微血管和大血管病變、病情嚴(yán)重及雖經(jīng)嚴(yán)格的自我管理、血糖監(jiān)測(cè)和合理的藥物治療后，血糖難以達(dá)標(biāo)者，HbA1c的控制目標(biāo)可高于7%(C)。解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師陸菊明點(diǎn)評(píng)：關(guān)于HbAlc的控制目標(biāo)：

41、ACCORD研究的結(jié)果令西方人大失所望，其主要原因是對(duì)不應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療者實(shí)施了強(qiáng)化冶療，或者盲目過(guò)快達(dá)標(biāo)治療的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情與ACCORD組相近，但基礎(chǔ)HbA1c較低，且強(qiáng)化組中HbA1c是逐步下降的，最終達(dá)到了6.5%，總體上是有利于減少血管病變的，對(duì)糖尿病腎病的改善達(dá)到了顯著界限，說(shuō)明合理用藥，平穩(wěn)降糖，逐步達(dá)標(biāo)，并不增加這一人群的不良事件。ADVANCE研究的要點(diǎn)有：2型糖尿病患者強(qiáng)化達(dá)標(biāo)治療可以使HbAlc安全地達(dá)到6.5%的目標(biāo)；以磺脲類（達(dá)美康緩釋片）作為基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他治療是一種可選擇的方法；該研究中1/3左右病例為中國(guó)糖尿病患者，對(duì)我

42、國(guó)來(lái)說(shuō)這比既往大多數(shù)病例來(lái)自西方人群的試驗(yàn)更加具有借鑒意義。5.對(duì)飲食治療的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行修改，將盡量減少反式脂肪攝入的證據(jù)等級(jí)由E改為B。6.減肥手術(shù)可作為新的治療方法： BMI35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特別是通過(guò)改變生活方式結(jié)合藥物治療難以控制血糖者，可考慮施行減肥手術(shù)(B)。已行減肥手術(shù)治療的糖尿病患者，需接受終生的生活方式支持和健康監(jiān)測(cè)(E)。盡管小樣本的研究顯示減肥手術(shù)有助于BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持對(duì)BMI35kg/m2的患者施行減肥手術(shù)的有效證據(jù)(E)。減肥手術(shù)給2型糖尿病患者帶來(lái)的長(zhǎng)期益處、效費(fèi)比以及手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)，還需要與

43、藥物和生活方式相結(jié)合的最佳治療方案相對(duì)照，用設(shè)計(jì)周全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證(E)。7.肺炎球菌多糖疫苗接種的修改：所有2歲以上糖尿病患者均應(yīng)接種肺炎球菌多糖疫苗；年齡在64歲以上并在65歲之前接種過(guò)疫苗，且距末次接種疫苗超過(guò)5年者，應(yīng)重新接種；伴腎病綜合征、慢性腎臟疾病和其他免疫抑制狀態(tài)（如腎移植）的糖尿病患者，也應(yīng)重新接種(C)。二、并發(fā)癥的防治1.修改噻嗪類利尿劑和袢利尿劑應(yīng)用的腎小球?yàn)V過(guò)率的切點(diǎn)：糖尿病合并高血壓的患者，降壓藥物應(yīng)包括ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，可替換另一種。如有必要，為了使血壓控制達(dá)標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/(min·1.73m2體表面

44、積)時(shí)，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/(min·1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C)。2.對(duì)血脂控制進(jìn)行的修改：如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達(dá)標(biāo)，則以基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(biāo)(A)；還可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進(jìn)行治療。但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥降低冠脈事件發(fā)生率的有效性試驗(yàn)評(píng)價(jià)(E)。3.對(duì)抗血小板藥物的使用及其證據(jù)等級(jí)的修改：對(duì)于有以下冠心病危險(xiǎn)因素的1型或2型糖尿病患者，需每日給予75162mg阿司匹林進(jìn)行冠心病一級(jí)預(yù)防。這些危險(xiǎn)因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。

45、合并冠心病且阿司匹林過(guò)敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。并發(fā)急性冠脈綜合征者，需阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。4.對(duì)冠心病治療指南及其證據(jù)等級(jí)的修改：已明確有冠脈疾病者，應(yīng)使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類藥物（如不是禁忌）(A)治療，以降低冠脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)年齡超過(guò)40歲、有其他冠心病危險(xiǎn)因素者（高血壓、冠心病家族史、血脂異常、微量白蛋白尿、心臟自主神經(jīng)病變和吸煙），建議使用阿司匹林和他汀類藥物治療，以降低冠脈事件發(fā)生率(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮類藥物(C)。病情穩(wěn)定的慢性冠心病心衰患者，如腎功能正常，可以使用二甲雙胍；病情不穩(wěn)定或因慢性冠心病心衰而住

46、院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍(C)。5.對(duì)視網(wǎng)膜病變的篩查與治療部分進(jìn)行修改：成年和10歲以上兒童1型糖尿病患者，糖尿病發(fā)生5年內(nèi)需由眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳和全面的眼科檢查(B)。6.對(duì)神經(jīng)病變篩查與治療的修改：將此部分的一項(xiàng)指南移至足病治療部分；在2型糖尿病確診之初和1型糖尿病確診5年之后，應(yīng)篩查有無(wú)心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。因?qū)χ委熁蝾A(yù)后不會(huì)產(chǎn)生影響而極少需要特殊檢查(E)。7.對(duì)足病治療的修改：所有糖尿病患者，需每年進(jìn)行1次全面的足部檢查，以評(píng)價(jià)出現(xiàn)足部潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查包括：視診、足部動(dòng)脈搏動(dòng)和保護(hù)性感覺(jué)的缺失程度（10g尼龍絲試驗(yàn)加以下任意1種測(cè)試：128Hz音叉振動(dòng)

47、試驗(yàn)、針刺感覺(jué)、踝反射或震動(dòng)感覺(jué)閾值）(B)。三、特殊人群的糖尿病管理1.兒童1型糖尿病患者血壓治療的修改：血壓高于正常的患兒（收縮壓或舒張壓處于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第9095百分位數(shù)）需進(jìn)行治療，治療措施包括飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)控制體重。如果生活干預(yù)半年至1年后血壓仍不達(dá)標(biāo)，需加用藥物治療(E)。高血壓的患兒（收縮壓或舒張壓反復(fù)大于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第95百分位數(shù)或血壓持續(xù)130/80mmHg），盡可能在診斷之初即采取藥物結(jié)合生活方式干預(yù)進(jìn)行治療(E)?？刂颇繕?biāo)為持續(xù)130/80mmHg或低于同年齡、性別和身高相關(guān)的血壓水平的第90百分位數(shù)，甚至更低(E)。2.

48、兒童1型糖尿病患者乳糜瀉篩查的修改： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測(cè)定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長(zhǎng)障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道癥狀，必須重復(fù)檢測(cè)(E)。對(duì)于無(wú)癥狀患兒，必須進(jìn)行定期篩查(E)。3.孕前管理的修改：應(yīng)從青春期開始，將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡期糖尿病婦女的日常隨訪(C)。四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理1.對(duì)住院患者的糖尿病管理和血糖控制目標(biāo)的修改：外科危重癥手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通過(guò)靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應(yīng)該注意在不引起嚴(yán)重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到理想的目標(biāo)

49、范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。部分研究顯示，通過(guò)靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L以下，能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)原理正常人口服大量葡萄糖后，可使血糖升高。高血糖刺激胰島 細(xì)胞釋放胰島素，抑制 細(xì)胞，減少高血糖素的釋放，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后升高的血糖下降，恢復(fù)正常。當(dāng)患糖尿病，胰島功能障礙，或與糖代謝間接相關(guān)的腺體功能障礙，胰島素受體數(shù)量與功能發(fā)生改變，或其它因素的影響，改變了服糖后的血糖變化過(guò)程。本試驗(yàn)根據(jù)口服一定量的葡萄糖后血糖變化的特點(diǎn)，對(duì)不同原因所

50、導(dǎo)致的糖代謝異常疾病的診斷提供參考。方法受檢查者試驗(yàn)前3天起,膳食中含糖量(成人)為300g/d,并停服降糖藥,激素及其它影響糖代謝的藥物.于試驗(yàn)前夕晚餐后禁食,禁食時(shí)間為10-16h為宜。試驗(yàn)前8h內(nèi)禁止吸煙、喝酒或飲咖啡。試驗(yàn)日上午7-9時(shí)開始進(jìn)行。將葡萄糖75g溶于溫開水200-300ml中,于5min內(nèi)飲完。葡萄糖用量也可以按每kg標(biāo)準(zhǔn)體重1.75g計(jì)算,但總量不超過(guò)75g.于服葡萄糖前及后30、60、120、180min各抽靜脈血1次，并留尿測(cè)尿糖。正常反應(yīng)空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以下,尿糖陰性;進(jìn)糖后血糖迅速上升,30-60min不超過(guò)9.43mmol/L(

51、170mg/dl),2h血糖下降至空腹水平或稍高,但不應(yīng)超過(guò)7.22mmol/L(130mg/dl).結(jié)果判定Folin-Wu法血糖測(cè)定值:正常人空腹血糖120mg/dl,尿糖陰性.服糖后0.5h 血糖170mg/dl,1h180mg/dl,2h130mg/dl,3h120mg/dl,且以上各時(shí)點(diǎn)尿糖定性試驗(yàn)均為陰性.在4個(gè)時(shí)點(diǎn)中,如2個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖高于正常人參考值,即為本試驗(yàn)陽(yáng)性.注意事項(xiàng)護(hù)士方面:通知病人試驗(yàn)前一天晚餐后禁食.A)口服降糖藥者:應(yīng)停服降糖藥a:優(yōu)降糖停4頓;b糖適平,優(yōu)達(dá)靈,達(dá)美康停兩頓;c二甲雙胍,格華止,拜糖平,迪化糖錠停一頓.B)注射胰島素者:試驗(yàn)前一日晚10pm的中效胰

52、島素免注射一次及試驗(yàn)當(dāng)日晨起短效胰島素免注射一次.如患者有高血壓并長(zhǎng)期服用降壓藥者,試驗(yàn)期間降壓藥可照常服用.若病人在試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)面色蒼白,惡心及暈厥應(yīng)停止試驗(yàn).若以上癥狀在服糖之后3-4h出現(xiàn),應(yīng)考慮為低血糖反應(yīng),應(yīng)立即測(cè)血糖,囑病人食用稀飯,饅頭之類食物,并密切觀察病情.適應(yīng)癥主要用于疑似糖尿病的確診和排除,糖尿病高危人群的篩選.其它糖代謝異常疾病的病因診斷.禁忌癥重癥糖尿病,空腹血糖>8.4mmol/L,酮體陽(yáng)性者.嘔吐,腹瀉.嚴(yán)重感染性疾病饅頭餐試驗(yàn)原理已診斷的糖尿病患者不宜做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，可代之以饅頭100g（干面粉重）或大米2兩（大米100g）興奮胰島細(xì)胞，了解胰島細(xì)胞儲(chǔ)

53、備功能。方法基本同OGTT，將口服葡萄糖改為2兩饅頭，5分鐘內(nèi)吃完，其余方法相同。2009-12-06 19:06 必須重視對(duì)糖尿病腎病患者履行低蛋白飲食低蛋白飲食可以改善胰島素抵抗，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，減少蛋白尿，對(duì)糖尿病腎臟并發(fā)癥的發(fā)病有防治作用。 糖尿病發(fā)生率日益增多，其腎臟的并發(fā)癥糖尿病腎?。―N）已成為慢性腎功能衰竭的重要原因。防治腎臟病變，積極糾正異常糖代謝、嚴(yán)格控制血壓以及糾正脂質(zhì)代謝異常仍然是治療的重點(diǎn)，然而與上述措施同樣重要的措施限制蛋白攝入?yún)s往往未被醫(yī)務(wù)人員引起足夠重視，因此必須引起注意。 2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）公布的指南中指出：糖尿病一旦GFR(見(jiàn)圖1）下降達(dá)60%以上，或合并有蛋白尿時(shí)，必須實(shí)施限制蛋白攝入。在一般情況下，每日攝入蛋白量宜小于0.8 g/kg，嚴(yán)重者可以更為嚴(yán)格。ADA指南中為什么將限制蛋白攝入做出如此明確的規(guī)定呢？這是因?yàn)榈偷鞍罪嬍持袑?duì)DN發(fā)病機(jī)制有防治作用。 低蛋白飲食可以減輕DN時(shí)異常血流動(dòng)力學(xué) 異常血流動(dòng)力學(xué)是DN發(fā)病的重要前提，腎小球高灌注、高濾過(guò)在糖尿病患者早期即可出現(xiàn)