自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程及規(guī)范

1、海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科邵祥忠邵祥忠 提高認(rèn)識(shí)和警覺性提高認(rèn)識(shí)和警覺性 自發(fā)性自發(fā)性SAHSAH并非一種疾病，并非一種疾病， 而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。 早期診斷早期診斷 快速轉(zhuǎn)院快速轉(zhuǎn)院 盡早采取合適治療盡早采取合適治療對(duì)對(duì)SAHSAH應(yīng)高度重視應(yīng)高度重視腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。血腫。SAHSAH的概念的概念SAHSAH分類及病因?qū)W分類及病因?qū)W其它病因其它病因家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占家族性顱內(nèi)動(dòng)脈

2、瘤占SAHSAH的的7 720%20%，遺傳因素可能在年遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用輕患者中起重要作用, , 而動(dòng)而動(dòng)脈硬化則在老年患者中起重脈硬化則在老年患者中起重要作用。要作用。 發(fā)發(fā) 病病 率率 15%的人群患 有未破裂動(dòng)脈瘤未破裂動(dòng)脈瘤年 出血率為15%國內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 6/10萬人/每年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其出血發(fā)生率顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其出血發(fā)生率SAH病理生理變化病理生理變化SAHSAH后腦后腦缺血和缺血和能量代能量代謝障礙謝障礙乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒氧自由基生成氧自由基生成激活細(xì)胞凋亡激活細(xì)胞凋亡膠質(zhì)細(xì)胞功能改變膠質(zhì)細(xì)胞功能改變離子平衡失調(diào)離子平衡失調(diào)細(xì)胞內(nèi)能量代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙細(xì)胞內(nèi)能量代

3、謝和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙直接作用直接作用腦血管收縮腦血管收縮oxyHboxyHb （超氧陰離子殘基，過氧化氫）氧自由基（超氧陰離子殘基，過氧化氫）氧自由基降解降解誘發(fā)炎癥反應(yīng)誘發(fā)炎癥反應(yīng) 脂質(zhì)過氧化反應(yīng)脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 刺激平滑肌收縮刺激平滑肌收縮 前列腺素、炎性介質(zhì)、前列腺素、炎性介質(zhì)、 炎性細(xì)胞侵潤炎性細(xì)胞侵潤 激活免疫反應(yīng)激活免疫反應(yīng)（免疫球蛋白）（免疫球蛋白）細(xì)胞因子增加細(xì)胞因子增加（白介素（白介素-1-1）最終加重血管痙攣?zhàn)罱K加重血管痙攣癲癇發(fā)作：大部分于癲癇發(fā)作：大部分于SAHSAH后后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)心率失常心肌缺血充血性心力衰竭肺水腫心臟相關(guān)并發(fā)癥心臟相關(guān)并發(fā)癥診診 斷斷 程程 序序 臨

4、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 影像檢查影像檢查擬診擬診SAHSAH臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)警兆癥狀警兆癥狀Warning Sign 40% 40%有警兆癥狀有警兆癥狀 ( (發(fā)病發(fā)病 前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周) ) 頭痛約見于頭痛約見于3/43/4病人病人 突然發(fā)生的不典型頭痛突然發(fā)生的不典型頭痛 此種頭痛此前未曾經(jīng)歷此種頭痛此前未曾經(jīng)歷 頭痛輕重不等頭痛輕重不等分級(jí)量表分級(jí)量表 Grading Scale 主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激、主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激、 意識(shí)水平和局灶神經(jīng)功能意識(shí)水平和局灶神經(jīng)功能 障礙等參數(shù)決定障礙等參數(shù)決定 用來評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、用來評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、 手術(shù)危險(xiǎn)性和

5、預(yù)后手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后 71%71%采用采用Hunt-HessHunt-Hess分級(jí)分級(jí)Hunt-Hess分級(jí)分級(jí)Neurological Surgeon Scale(WFNSS)SAHSAH臨床分級(jí)臨床分級(jí)有助于對(duì)各種療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。有助于對(duì)各種療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。提高預(yù)后預(yù)測(cè)的精確性提高預(yù)后預(yù)測(cè)的精確性, , 不僅僅有利于臨床醫(yī)不僅僅有利于臨床醫(yī)生向患者及其家屬講明病情及愈后生向患者及其家屬講明病情及愈后, , 更重要的更重要的是有利于提高醫(yī)生對(duì)病情變化的預(yù)見性是有利于提高醫(yī)生對(duì)病情變化的預(yù)見性, , 通過通過分析預(yù)后相關(guān)因素來進(jìn)一步完善治療方法分析預(yù)后相關(guān)因

6、素來進(jìn)一步完善治療方法, , 加加強(qiáng)對(duì)不利因素的控制強(qiáng)對(duì)不利因素的控制, , 改善患者的預(yù)后。改善患者的預(yù)后。 預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床意義預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床意義輔輔 助助 診診 斷斷多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血改良的改良的FisherFisher分級(jí)表分級(jí)表(1997)(1997) Modified Fisher ScaleA:A:腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫而致天幕裂孔疝腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫而致天幕裂孔疝B B: :有腦室內(nèi)出血，尤其是第四腦室出血，有腦室內(nèi)出血，尤其是第四腦室出血， 但無腦疝形成但無腦疝形成C C: :兼有兼有A A組和組和B B組的

7、特點(diǎn)組的特點(diǎn)D D: :僅有廣范的蛛網(wǎng)膜下腔出血而無腦疝僅有廣范的蛛網(wǎng)膜下腔出血而無腦疝 和腦室出血和腦室出血致死性動(dòng)脈瘤破裂出血致死性動(dòng)脈瘤破裂出血?jiǎng)用}瘤破裂出血的表現(xiàn)形式動(dòng)脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式 腦內(nèi)血腫或破入腦內(nèi)血腫或破入腦室，占腦室，占1515單純單純SAHSAH，占，占8585蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤

8、 應(yīng)在發(fā)病應(yīng)在發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)CTCT檢查，提高診斷率。檢查，提高診斷率。SAHSAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。 蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。SAHSAH后后2 2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常CTCT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥顱內(nèi)壓過高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥 盡早檢查，而且非常重要盡早檢查，而且非常重要構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85%98%

9、 , 可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。 四、四、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)MRIMRA對(duì)不能或無條件行腦血對(duì)不能或無條件行腦血管檢查者尤為重要。管檢查者尤為重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少發(fā)現(xiàn)者至少發(fā)現(xiàn)1 1個(gè)動(dòng)脈瘤個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為的敏感性為69%69%100%, 100%, 而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為感性為70%70%97% ,97% ,特異特異性為性為75%75%100% 100% 。 五、核磁共振檢查五、核磁共振檢查 對(duì)診斷對(duì)診斷SAHSAH無用，無用， 但有助于診斷和但有助于診斷和 監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。監(jiān)測(cè)腦血管痙

10、攣。 評(píng)價(jià)腦血管痙攣引評(píng)價(jià)腦血管痙攣引 起的血流速度變化起的血流速度變化 有些痙攣血管不能有些痙攣血管不能 很好監(jiān)測(cè)。很好監(jiān)測(cè)。六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查排除排除隨訪隨訪(-)臨床擬診臨床擬診SAHSAH約約15%15%的的SAHSAH原因不明，其中原因不明，其中2/32/3為中腦周圍非動(dòng)為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血。脈瘤性出血。如果血管造影陰性如果血管造影陰性, , 最初最初CTCT掃描呈中腦周圍出血掃描呈中腦周圍出血, , 則可明確診斷為則可明確診斷為中腦周圍中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血非動(dòng)脈瘤性出血, , 如無再如無再出血不必重復(fù)檢查出血不必重復(fù)檢查, , 結(jié)局往往良好。結(jié)局往往

11、良好。CTCT顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者, , 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血, , 再出血的危險(xiǎn)性為再出血的危險(xiǎn)性為10%10%。注意點(diǎn)注意點(diǎn)19911991年，年，RinkelRinkel對(duì)對(duì)PNSHPNSH的標(biāo)準(zhǔn)定義：出血的中的標(biāo)準(zhǔn)定義：出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展。不完全充滿縱裂池前部，一般的基底部擴(kuò)展。不完全充滿縱裂池前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無明顯的腦室內(nèi)血腫，不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無明顯的腦室內(nèi)血腫，但可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。但可有少量的出

12、血沉積于側(cè)腦室枕角。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血箭頭示出血中心位于中腦前部。根據(jù)箭頭示出血中心位于中腦前部。根據(jù)PNSHPNSH診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血可向前縱裂池和側(cè)裂池基底部擴(kuò)展，側(cè)準(zhǔn)，出血可向前縱裂池和側(cè)裂池基底部擴(kuò)展，側(cè)腦室枕角也可有積血。腦室枕角也可有積血。中腦周圍腦池包括：腳間池、腳池、環(huán)池和四疊體中腦周圍腦池包括：腳間池、腳池、環(huán)池和四疊體池。池。 PNSHPNSH占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的10%10%，占全腦血，占全腦血管造影陰性病例總數(shù)的管造影陰性病例總數(shù)的2/32/3，性別對(duì)發(fā)病率無明顯影，性別對(duì)發(fā)病率無明顯影響，可發(fā)生于

13、響，可發(fā)生于2020以上任何年齡的患者，與動(dòng)脈瘤性以上任何年齡的患者，與動(dòng)脈瘤性SAHSAH相似，大多數(shù)在相似，大多數(shù)在40406060歲時(shí)發(fā)病。歲時(shí)發(fā)病。 RosenthalRosenthal基底靜脈及其分支撕裂，橋腦前縱靜脈、基底靜脈及其分支撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈漏血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀穿動(dòng)脈漏血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等?？赡艿某鲅獊碓纯赡艿某鲅獊碓碢NSHPNSH患者臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢查獨(dú)特，預(yù)患者臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢

14、查獨(dú)特，預(yù)后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷PNSHPNSH可可以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開顱以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 結(jié)論結(jié)論 再出血再出血(rebleeding(rebleeding) ) 腦血管痙攣腦血管痙攣(vasospasm)(vasospasm) 腦積水腦積水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus) 再出血容易轉(zhuǎn)為再出血容易轉(zhuǎn)為IVIV或或V V級(jí)，級(jí)， 是是5

15、0%50%以上以上死亡死亡 高齡、高血壓和高分級(jí)患高齡、高血壓和高分級(jí)患 者易發(fā)生再出血者易發(fā)生再出血 盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血首次出血后首次出血后24h24h內(nèi)再出血率約內(nèi)再出血率約4%, 4%, 在第在第3 3周周可能會(huì)出現(xiàn)第可能會(huì)出現(xiàn)第2 2個(gè)再破裂高個(gè)再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生率為率為21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6個(gè)月個(gè)月, , 再再出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天1%1%2%2%逐漸降至恒定的每年約逐漸降至恒定的每

16、年約3%3%。 動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率多節(jié)段狹窄多節(jié)段狹窄單節(jié)段性狹窄單節(jié)段性狹窄腦血管造影的血管痙攣腦血管造影的血管痙攣(angiographic vasospasm)癥狀性腦血管痙攣癥狀性腦血管痙攣(symptomatic vasospasm)腦血管痙攣腦血管痙攣腦血管痙攣的時(shí)限腦血管痙攣的時(shí)限腦缺血腦缺血腦梗死腦梗死主要危害：主要危害：延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(DIND)(DIND)鑒別診斷：鑒別診斷：與腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分與腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分癥狀性腦血管痙攣癥狀性腦血管痙攣 與與腦血管痙攣同時(shí)或腦血管痙攣同時(shí)或1 12 2

17、天后發(fā)天后發(fā)生生 有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生延遲性神經(jīng)功能障礙延遲性神經(jīng)功能障礙 多因素綜合征，包括腦水腫、腦多因素綜合征，包括腦水腫、腦積水、脫水、血壓降低和腦腫脹積水、脫水、血壓降低和腦腫脹 在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積極干預(yù)治療極干預(yù)治療延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙預(yù)防預(yù)防 早期清除血腫或腦池積血早期清除血腫或腦池積血 腦脊液引流腦脊液引流 鈣拮抗劑：尼膜通鈣拮抗劑：尼膜通治療治療 3H3H治療治療 Hypertension Hypertension Hypervolemia Hypervolemia Hemo

18、dilution Hemodilution 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張 導(dǎo)管注入罌粟堿導(dǎo)管注入罌粟堿腦血管痙攣的防治腦血管痙攣的防治 SAH SAH、腦室或、腦室或/ /和腦內(nèi)出血和腦內(nèi)出血 可使可使CSFCSF循環(huán)梗阻循環(huán)梗阻 腦積水系動(dòng)脈瘤性腦積水系動(dòng)脈瘤性SAHSAH重要重要 并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直 接影響接影響 臨床尚缺乏足夠重視臨床尚缺乏足夠重視腦積水腦積水 hydrocephalushydrocephalus急性:3天以內(nèi)亞急性:413天慢性:14天以上SAHSAH后腦積水分型后腦積水分型 發(fā)生率發(fā)生率6.86.830%30% 嚴(yán)重嚴(yán)重SAHSAH、腦室和腦內(nèi)出血梗阻、腦室和腦內(nèi)出血梗阻CSFCSF循環(huán)通路循環(huán)通路 多發(fā)生于多發(fā)生于Hunt-Hess Hunt-Hess III 級(jí)以上患者級(jí)以上患者 主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙 確診依賴于頭顱確診依