腦膿腫的診斷與治療

1、腦膿腫的診斷與治療（Intracerebral abscessIntracerebral abscess）蘭大一院神經外科 雒以誠 腦膿腫是化膿性細菌侵入腦內所形成的膿 腔。由于腦組織直接遭到破壞，故是一種 嚴重的顱內感染性疾病。 由于血腦屏障的存在，化膿性腦膿腫并不常見，發(fā)病率:4/100萬。感染途徑：直接來自鄰近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、顱內靜脈竇炎以及顱骨骨髓炎等感染病灶的炎癥直接波及。特點：多位于感染原發(fā)病灶的鄰近部位。約占腦膿腫2/3。血行感染：肺部的各種化膿性炎癥、胸膜炎、細菌性胸內膜炎、膈下膿腫、膽道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮膚的癰、癤 等經血行而播散的。特點：此

2、類膿腫常位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質或腦白質與皮層的交界處，且常為多發(fā)性腦膿腫。開放性顱腦損傷，化膿性細菌直接從外部侵入腦部。特別是當開放性顱腦損傷有異物或碎骨片存留在腦內，或由于清創(chuàng)不及時、不徹底時可在數周內形成膿腫。少數可在數月、數年后才引起膿腫，臨床上稱之為晚發(fā)性膿腫。膿腫多位于傷道或異物所在處。病因不明確者稱之為隱源性腦膿腫，指在臨床上無法確定其來源的。原因：原發(fā)病灶不明顯或短期內自愈而被忽略或原發(fā)病灶深隱而未被發(fā)現。潔凈神經外科手術后發(fā)病率為1/10000。腦膿腫的病理過程一般包括三個階段：（1）急性腦炎階段：病變部位炎性細胞侵潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現多數小的液化區(qū)，附近

3、的腦組織有水腫表現。（2）化膿階段：局部液化區(qū)擴大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴重水腫和膠質細胞增生。（3）包膜形成階段：一般在感染后714天初步形成，而完全形成需要48周。膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結締組織、神經膠質細胞增生逐步形成膿腫包膜。 膿腫可單發(fā)、多發(fā)或多房性。形態(tài)大小不一，多為圓形或橢圓形，也有葡萄狀或不規(guī)則形，小的僅米粒大，稱粟粒性腦膿腫，大的可占據1/3以上顱腔 臨床表現：急性感染癥狀，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、WBC升高膿腫形成期即開始有顱內壓增高癥狀，頭痛、視乳頭水腫腦局灶性癥狀，與部位有關，如偏盲、失語等影像學表現：早期CT可無異?；蝻@皮質下、皮髓交界區(qū)局灶性不

4、規(guī)則的邊界模糊低密度或低等密度影，有水腫占位效應，一般無強化，少許有斑點狀、腦回樣強化，晚期可顯不完全環(huán)狀強化MR早期顯示不規(guī)則的邊緣模糊的稍低T1長T2信號，炎灶T2稍低于周圍水腫灶。一般無強化，少數不均勻強化，腦炎晚期可出現不規(guī)則環(huán)狀強化，周圍水腫持續(xù)存在 腦膿腫腦炎期T2WI示左頂葉高信號灶 腦膿腫形成早期 矢狀面T1WI增強示左頂葉病灶可區(qū)分膿腫壁及周圍水腫區(qū)膿腫早期，50可見周圍不規(guī)則略高密度環(huán)，中央略低密度壞死，余者不顯壁僅呈低密度區(qū)。強化中壁輕度強化，厚薄不均。灶周水腫明顯。膿腫后期壁完全形成，厚薄均一，明顯強化，周圍水腫減輕至消失。晚期膿腫收縮，纖維包膜增厚，壁更趨于完整光滑，

5、多呈圓或橢圓形，可持續(xù)數月。膿腫較小時可呈結節(jié)樣強化。MR可見膿腫壁T1WI相對等或略高，T2TWI上相對低信號，此可能與巨噬細胞吞噬順磁性自由基和出血有關。膿壁顯著強化，可分辨膿腔、壁、水腫帶。 軸位T1WI、T2WI。示左小腦半球膿腫壁等或稍高T1信號；T2WI壁呈低信號，膿腔高信號，外周腦組織明顯水腫，呈高信號 矢狀T1WI增強膿腫壁環(huán)形強化，光滑，較薄腦膿腫的彌散加權成像（DWI）DWI像呈高信號。因為膿腔內細菌、壞死組織、炎性細胞等高粘物質使水分子的彌散速度減慢所致。DWI也可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內出血、細胞密集而信號增高，但腦膿腫的高信號是顯著的。DWI也可見于其

6、他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內出血、細胞密集而信號增高，但腦膿腫的高信號是顯著的。鑒別診斷：典型膿腫表現薄而光滑的環(huán)狀強化壁，中心低密度或T1低信號區(qū)，灶周水腫明顯，結合臨床大多可確診。環(huán)狀強化無特異性。可見于腦腫瘤（膠質瘤）、轉移瘤、腦內血腫、腦梗死、肉芽腫；也可見有出血的血管畸形，MS，有血栓的動脈瘤，原發(fā)淋巴瘤及術后殘腔。膠質瘤的環(huán)壁多厚薄不均，形態(tài)不規(guī)則，其中心壞死區(qū)CT值在20Hu以上，可見鈣化；而膿腫壁光整、細薄，腔內CT值20Hu，而膿腫無鈣化腦膿腫內容物T2信號更高；而膠質瘤中心部分信號相對減弱不均轉移瘤壞死囊變時也出現環(huán)狀強化。顱內多發(fā)和實性腫瘤發(fā)現有利轉移的診斷，另需結

7、合有否原發(fā)病灶。DWI有很大的鑒別價值，囊性轉移瘤內多為壞死物質，水分子彌散相對快，近似腦脊液，DWI低信號腦內血腫吸收期包膜可環(huán)狀強化，但血腫多呈腎形或豆形，CT上可見中央高、周邊低密度，外圍才見包膜強化術后殘腔，壁薄不規(guī)則，當繼發(fā)感染時鑒別較難，如仍保持分泌功能而使臨床癥狀惡化有利膿腫診斷腦轉移瘤壞死囊變CT對腦膿腫的敏感度為9599%，特殊病例難以鑒別轉移瘤或血管病變。MRI的優(yōu)點：比CT更敏感。描述腦液化壞死更精確。更早檢測出膿腫的腦實質外擴展（如硬膜下膿腫，因為化膿性組織相對腦脊液而言是高密度的，CT掃描為等密度，并且無骨影像。）治療：原則：抗菌治療、連續(xù)的影像學檢查和外 科手段的綜

8、合治療。腦膿腫的抗菌治療的選擇決定于已知的感染源、宿主情況和藥物的藥代學?？垢腥镜囊乇仨毷牵河行У目怪虏≡?，能穿入膿腫腔并在膿腫液中有高濃度的積聚。當膿腫尚未局限時一般只采用抗菌素及降低顱壓的藥物，包膜形成后可行手術治療。穿刺法：特別適用于膿腫部位較深或位于語言中樞、運動中樞等主要功能部位，或由于年老體弱或患有其它嚴重疾病或病情危重不能耐受開顱手術者。 不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫內有異物者 。引流法：治療原理與穿刺抽膿相同，但可以免去反復進行穿刺帶來的不便。適用范圍與上述穿刺法基本相類似。通常用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫。膿腫切除術：要在膿腫包膜完全形成后進行。腦膿腫切除適用于病人的一般狀況較好，能耐受開顱手術，膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者。或由于膿腫壁較厚，估計通過穿刺抽膿或引流無法解決者 ?；蛲ㄟ^穿刺引流后癥狀不見好轉者。臨床上對多房性腦膿腫一般都主張進行開顱手術切除。對于膿腫已破入腦室或出現腦疝危象經脫水及穿刺抽膿