2022年冠心病規(guī)范化診介紹

1、第一頁，共一百零一頁。 心血管疾病心血管疾病(jbng)死亡調查死亡調查2000年年17,000,000(占各種死亡的占各種死亡的1/3)80分布分布(fnb)在低中在低中等收入國家等收入國家World Health Report2020年年 25,000,000(預計死亡增加預計死亡增加(zngji)50) 76%分布在發(fā)展中國家分布在發(fā)展中國家心血管疾病死亡年齡心血管疾病死亡年齡發(fā)展中國家發(fā)展中國家3535歲歲-55-55歲為主歲為主 發(fā)達國家發(fā)達國家6060歲以上為主歲以上為主第二頁，共一百零一頁。UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1第三頁，共一百零一頁。正常正常(zh

2、ngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)條紋條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/TIA /TIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病第四頁，共一百零一頁。第五頁，共一百零一頁。UA/N

3、STEMI : STEMIUA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 14.3 : 1第六頁，共一百零一頁。中華醫(yī)學會心血管分會中華醫(yī)學會心血管分會(fn hu)(fn hu)受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識7第七頁，共一百零一頁。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心肌梗死(xn j (xn j nn s) s)猝死猝死(c s)穩(wěn)定型穩(wěn)定型 ( (勞力性勞力性) )心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊的進展過程 穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-

4、17HNissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄8第八頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療(zhlio)(zhlio)指南，中華心血管病雜志指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月9第九頁，共一百零一頁。體格檢查體格檢查 一般狀況、血壓一般狀況、血壓 頸靜脈、頸動脈頸靜脈、頸動脈 肺部羅音肺部羅音 心臟：心率、心律不齊、心臟：心率、心律不齊、雜音雜音(zyn)(zyn)、心音分裂、心、心音分

5、裂、心包摩擦音包摩擦音 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 心功能心功能10第十頁，共一百零一頁。* *斜體字為社區(qū)醫(yī)院斜體字為社區(qū)醫(yī)院(yyun)(yyun)內可實施的輔助檢查內可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月11第十一頁，共一百零一頁。12第十二頁，共一百零一頁。13第十三頁，共一百零一頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月14第十四頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療

6、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療(zhlio)(zhlio)指南，中華心血管病雜志指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月15第十五頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病雜志心血管病雜志20072007年年3 3月月16第十六頁，共一百零一頁。17第十七頁，共一百零一頁。18（二）急性（二）急性(jxng)(jxng)冠脈綜合征（冠脈綜合征（ACSACS）第十八頁，共一百零一頁。CK- MBCK- MB或肌鈣蛋白升高或肌鈣蛋白升高(shn(shn o)o)STEMISTEMI肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升

7、高(shn(shn o)o)NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非非STST段抬高段抬高(ti (ti o)o)的的 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ST ST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脈綜合征脈綜合征19第十九頁，共一百零一頁。20第二十頁，共一百零一頁。21第二十一頁，共一百零一頁。22第二十二頁，共一百零一頁。 French J and White H French J and White H Heart Heart 2004; 90(1): 99106.2004; 90(1): 99106. 23第二十三頁，共一百零一頁。24第二十四頁，共一百零一頁。25第二十五頁，共一百零一

8、頁。26第二十六頁，共一百零一頁。2009-9-2009-9-10102012-2-2012-2-19192012-2-2012-2-22222012-2012-2-292-292012-3-2012-3-9 92012-3-2012-3-11112012-5-2012-5-9 92012-2012-11-1211-12CRECRE（?。◆?41.7141.7193.4193.4206.8206.8327.4327.4307.37307.37182.2182.2255.9255.9317.2317.2CKCK（磷（磷酸肌酸酸肌酸激酶）激酶）8787212119198 826264141

9、15151919TNTTNT（肌（肌鈣蛋白鈣蛋白T T）陰性陰性0.170.170.110.11開始血開始血濾濾0.140.140.150.150.180.180.350.35TNT變化特點：升高不顯著變化特點：升高不顯著,持續(xù)時間長，沒有明顯的上升持續(xù)時間長，沒有明顯的上升/降低降低(jingd)動態(tài)變化。動態(tài)變化。CK一直正常。一直正常。27第二十七頁，共一百零一頁。28第二十八頁，共一百零一頁。29第二十九頁，共一百零一頁。30第三十頁，共一百零一頁。31第三十一頁，共一百零一頁。32第三十二頁，共一百零一頁。33第三十三頁，共一百零一頁。34第三十四頁，共一百零一頁。35第三十五頁，共

10、一百零一頁。36第三十六頁，共一百零一頁。37第三十七頁，共一百零一頁。38第三十八頁，共一百零一頁。第三十九頁，共一百零一頁。第四十頁，共一百零一頁。41第四十一頁，共一百零一頁。42第四十二頁，共一百零一頁。43第四十三頁，共一百零一頁。 ?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院診斷診斷(zhndun)(zhndun)：急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠狀動脈造影未行冠狀動脈造影轉至轉至綜合綜合(zngh)醫(yī)院醫(yī)院因便潛血陽性因便潛血陽性44第四十四頁，共一百零一頁。45第四十五頁，共一百零一頁。46第四十六頁，共一百零一頁。時間時間肌鈣蛋白肌鈣蛋白I(TNI)I(TNI)0.350.35CK

11、-MBCK-MB6 610-1210-120.5290.5290.1340.13410-1210-120.8550.8555.5695.56910-1210-121.4161.4169.0739.07310-1410-140.150.15（肌鈣蛋白（肌鈣蛋白T,TnTT,TnT）10-1510-150.430.434.24.210-1510-150.60.65.3315.33110-16 17:58 10-16 17:58 0.8840.88421.821.810-16 18:3810-16 18:380.7860.78626.126.110-17 20:5410-17 20:543.773.

12、7790.490.447第四十七頁，共一百零一頁。48第四十八頁，共一百零一頁。 1. 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死(xn j (xn j nn s) s) 支架植入術后（右冠狀動脈）支架植入術后（右冠狀動脈） 心功能心功能II級（級（killipkillip分級）分級） 2.2.消化道出血消化道出血 3.3.膽囊增大膽囊增大 4.4.高血壓病高血壓病2 2級，極高危級，極高危 49第四十九頁，共一百零一頁。50第五十頁，共一百零一頁。51第五十一頁，共一百零一頁。52第五十二頁，共一百零一頁。53第五十三頁，共一百零一

13、頁。02004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2910-3111-211-6CK-MBCTNICK 54心肌心肌(xnj)(xnj)損傷標志物的變化損傷標志物的變化第五十四頁，共一百零一頁。 術中所見：術中所見： 左主干：未見異常左主干：未見異常前降支：中段前降支：中段9595% %狹窄，遠端血流狹窄，遠端血流TIMI3TIMI3級；級；對角對角(du jio)(du jio)支：支：100%100%閉塞閉塞回旋支：正常回旋支：正常右冠脈：中段右冠脈：

14、中段20-50%20-50%狹窄，右冠狀動脈遠端支架內再狹窄狹窄，右冠狀動脈遠端支架內再狹窄完全閉塞，左回旋支至右冠狀動脈側枝循環(huán)形成完全閉塞，左回旋支至右冠狀動脈側枝循環(huán)形成于前降支植入支架枚于前降支植入支架枚, ,室顫、低血壓，反復除顫、室顫、低血壓，反復除顫、IABPIABP支持。支持。55第五十五頁，共一百零一頁。左前降支中段左前降支中段(zhn(zhn dun)dun)95%95%左前降支中段左前降支中段(zhn(zhn dun) dun) PCIPCI后后56第五十六頁，共一百零一頁。左回旋左回旋(huxun)支支右冠狀動脈右冠狀動脈(gunzhung-dngmi)57第五十七頁，

15、共一百零一頁。58第五十八頁，共一百零一頁。59第五十九頁，共一百零一頁。60第六十頁，共一百零一頁。第六十一頁，共一百零一頁。（三）冠心病的一、二級預防（三）冠心病的一、二級預防(yfng)62第六十二頁，共一百零一頁。63第六十三頁，共一百零一頁。第六十四頁，共一百零一頁。65第六十五頁，共一百零一頁。66第六十六頁，共一百零一頁。67第六十七頁，共一百零一頁。68第六十八頁，共一百零一頁。危險分層危險分層TC5.18-6.19mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或或 LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/LTC6.19mmol/LTC

16、6.19mmol/L或或LDL-C4.14mmol/LLDL-C4.14mmol/L無高血壓且其他危險無高血壓且其他危險因素因素3 3低危低危低危低危高血壓且其他危險因高血壓且其他危險因素素11低危低危中危中危高血壓或其他危險因高血壓或其他危險因素素33中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危極高危極高危69第六十九頁，共一百零一頁。治療目標值治療目標值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 (2.07)LDL-C80 (2.07)極高危極高危: : 1)1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LD

17、L-C100 (2.59)LDL-C100 (2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 2) 102) 10年危險性年危險性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危險性年危險性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危險性年危險性5%5%）危險等級危險等級中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病雜志心血管病雜志2007,52007,5“缺血性心血管病缺血性心血管病”，包括，包括(boku)(boku)冠心病和缺血性

18、腦卒中冠心病和缺血性腦卒中注注: :其他危險因素包括年齡其他危險因素包括年齡( (男男4545歲歲, ,女女5555歲歲) )、吸煙、低、吸煙、低HDL-CHDL-C、肥胖、肥胖(BMI28 (BMI28 kg/m2)kg/m2)和早發(fā)缺血性心血管病家族史和早發(fā)缺血性心血管病家族史70第七十頁，共一百零一頁。 每日劑量每日劑量 (mg)(mg)他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀 31% 31% 37% 37% 43% 43% 49% 49% 55% 55%氟伐他汀氟伐他汀 10% 10% 15% 15% 21% 21% 27% 27% 33% 33%洛伐他汀洛伐

19、他汀- 21% 21% 29% 29% 37% 37% 45% 45%普伐他汀普伐他汀 15% 15% 20% 20% 24% 24% 29% 29% - -瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38% 38% 43% 43% 48% 48% 53% 53% 58% 58%辛伐他汀辛伐他汀 23% 23% 27% 27% 32% 32% 37% 37% 42% 42%BMJ 2003:326;1-7BMJ 2003:326;1-771降幅降幅他汀他汀劑量劑量第七十一頁，共一百零一頁。 1. 1.開始藥物治療開始藥物治療(zhlio)(zhlio)時時 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查( (肝酶、肝酶、CKCK

20、等等) )達標達標(d bio)、安全安全未達標未達標6-126-12月復查月復查(fch)(fch)調整劑量調整劑量達標達標安全安全2. 42. 48 8周復查周復查 6-12 6-12月復查月復查 他汀治療的有效性和安全性他汀治療的有效性和安全性72第七十二頁，共一百零一頁。73第七十三頁，共一百零一頁。第七十四頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療(zhlio)(zhlio)指南，中華心血管病雜志指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月75第七十五頁，共一百零一頁。76慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(zhnn)(z

21、hnn)，中華心血管病雜志，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月第七十六頁，共一百零一頁。第七十七頁，共一百零一頁。第七十八頁，共一百零一頁。疾病疾病指南指南全部全部 類推薦類推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 ESC 2006 ESC 2006 中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會心血管病學分會心血管病學分會20072007不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ /非非STST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 ESC 2007ESC 2007 中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會心血管病學分會20072007

22、STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會心血管病學分會20102010 冠心病二級預防冠心病二級預防ACC/AHA 2006 ACC/AHA 2006 改善預后改善預后(yhu)(yhu)- 受體受體阻滯劑阻滯劑, ,國內外權威指南一國內外權威指南一致推薦：致推薦：受體阻滯劑為冠心病治療的基礎用藥受體阻滯劑為冠心病治療的基礎用藥第七十九頁，共一百零一頁。80第八十頁，共一百零一頁。中華醫(yī)學會心血管分會中華醫(yī)學會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷慢

23、性穩(wěn)定性心絞痛診斷(zhndun)(zhndun)與治療指南與治療指南. .中華心血管雜志。中華心血管雜志。20072007；3535（3 3）：）：1951952020。 藥品名稱藥品名稱常用劑量常用劑量服用方法服用方法選擇性選擇性美托洛爾美托洛爾25-100mg25-100mg每日每日2 2次口服次口服1 1選擇性選擇性美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片47.5-195mg47.5-195mg每日每日1 1次口服次口服1 1選擇性選擇性比索洛爾比索洛爾5-10mg5-10mg每日每日1 1次口服次口服1 1選擇性選擇性阿替洛爾阿替洛爾25-50mg25-50mg每日每日2 2次口服次口服1 1選

24、擇性選擇性81第八十一頁，共一百零一頁。82累積死亡患者數(shù)累積死亡患者數(shù)n=1395n=1395例急性心?；颊呃毙孕墓；颊甙参縿┌参縿╪=697n=697）美托洛爾（美托洛爾（n=698n=698）P=0.024P=0.024P=0.017P=0.017P=0.043P=0.04312012010010080806060404020200 0 3 12 3 12 24 24 （月）（月）相對相對危險危險36%36%相對相對危險危險31%31%相對相對危險危險23%23%第八十二頁，共一百零一頁。一項薈萃分析納入了5項心梗后應用(yngyng)美托洛爾長期治療的試驗。分析表明總死亡率的降低主

25、要來源于降低了40%心源性猝死1201008060402000 1 2 3累積死亡病例數(shù)安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002隨訪時間（年）心源性心源性猝死風險猝死風險40%第八十三頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療(zhlio)(zhlio)指南，中華心血管病雜志指南，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月84第八十四頁，共一百零一頁。藥品名稱藥品名稱常用劑量常用劑量服用方法服用方法賴諾普利賴諾普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服福辛普利福辛普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服雷米普

26、利雷米普利5 510 mg10 mg每日每日1 1次口服次口服培哚普利培哚普利4 48 mg8 mg每日每日1 1次口服次口服依那普利依那普利510 mg510 mg每日每日2 2次口服次口服卡托普利卡托普利12.512.550 mg50 mg每日每日3 3次口服次口服85第八十五頁，共一百零一頁。86第八十六頁，共一百零一頁。P0.001P0.001第八十七頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(zhnn)(zhnn)，中華心血管病雜志，中華心血管病雜志20072007年年3 3月月88第八十八頁，共一百零一頁。藥品名稱藥品名稱劑型劑型常用劑量常用劑量

27、服用方法服用方法單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯普通片普通片20 mg20 mg每日每日2 2次口服次口服緩釋片或膠囊緩釋片或膠囊40-60 mg40-60 mg每日每日1 1次口服次口服二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯普通片普通片10-30 mg10-30 mg每日每日3-43-4次口服次口服緩釋片或膠囊緩釋片或膠囊20-40 mg20-40 mg每日每日1-21-2次口服次口服硝酸甘油硝酸甘油舌下含服舌下含服0.5 mg0.5 mg一般連用不超一般連用不超3 3次次89第八十九頁，共一百零一頁。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(zhnn)(zhnn)，中華心血管病雜志，

28、中華心血管病雜志20072007年年3 3月月90第九十頁，共一百零一頁。藥品名稱藥品名稱常用劑量常用劑量服用方法服用方法非洛地平非洛地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服氨氯地平氨氯地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片30-60 mg30-60 mg每日每日1 1次口服次口服地爾硫卓普通片地爾硫卓普通片30-90 mg30-90 mg每日每日3 3次口服次口服維拉帕米普通片維拉帕米普通片40-80 mg40-80 mg每日每日3 3次口服次口服91第九十一頁，共一百零一頁。0 02 24 46 68 8101012120,60,60,70,70,80,80,90,91 1p-log-rank 0.0001p-log-rank 0.0001Months after DischargeMonths after DischargeNo DrugNo Drug1 Drug1 Drug2 Drugs2 Drugs存活存活(cn hu)(cn hu)出院的出院的STEMI STEMI 患者患者4 Drugs4 Drug