肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)(SPN)課件

1、肺內(nèi)孤立肺內(nèi)孤立(gl)(gl)性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)（SPNSPN） S Solitary olitary P Pulmonary ulmonary NNoduleodule腫瘤外科腫瘤外科劉玉銀劉玉銀第一頁，共四十八頁。定義(dngy) 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)是指 直徑(zhjng)小于 3cm類圓形的病灶， 無肺不張、衛(wèi)星灶， 亦無局部淋巴結(jié)腫大。 直徑大于 3cm的病灶稱為腫塊。第二頁，共四十八頁。前言(qin yn) SPN定性診斷一直是重點和難點(ndin) 它直接關(guān)系到治療方案的選擇及其預(yù)后的判斷 這也是一個全世界范圍的難題。是目前研究的熱點和難點。 在美國每500份胸片就會檢出一個新的SPN患者

2、，其中90%為無癥狀的偶然被發(fā)現(xiàn)。每年有超過150000位的SPN新患者。 第三頁，共四十八頁。胸片發(fā)現(xiàn)(fxin)SPN，下一步該怎么辦明確病灶，評價其特征，鑒別診斷，臨床處理影像學(xué)評價：影象學(xué)檢查的任務(wù)是： 檢出病變；定位診斷；定性診斷。臨床綜合評價：結(jié)合年齡大小、有無吸煙史、有無原發(fā)惡性腫瘤病史及臨床癥狀體征、身體狀況等，考慮處理辦法： 觀察等待、穿刺活檢(hu jin)或立即手術(shù)治療。第四頁，共四十八頁。SPN的鑒別(jinbi)診斷范圍對SPN進行鑒別診斷，是實際工作中常遇的難題。SPN良性病變居多： 炎性肉芽腫（40-50%）（其中(qzhng)以結(jié)核瘤為多見）， 其他有肺錯構(gòu)瘤、

3、支氣管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺動靜脈瘺等則相對少見。惡性SPN中： 以支氣管肺癌為多（30-40%），其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（3-5%）、類癌（ 1%）、及其他。 第五頁，共四十八頁。 影像學(xué)評價(pngji)目前常用的影像學(xué)檢查方法傳統(tǒng)線檢查、CT、MRI、核素掃描、PET、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等，每種方法有各自(gz)的優(yōu)缺點，胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。 CT被認為是較好的影象檢查方法被認為是較好的影象檢查方法。 第六頁，共四十八頁。傳統(tǒng)(chuntng)X線檢查包括透視、平片（高電壓攝影）、支氣管造影、血管造影等。胸部胸部(xin b)(xin

4、 b)正側(cè)位平片是基本檢查方法。正側(cè)位平片是基本檢查方法。透視觀察病灶的三維、鈣化及隨呼吸運動的活動情況比平片好，但其輻射劑量大。有CT后，透視、支氣管造影、血管造影等都基本上被CT取代。 第七頁，共四十八頁。CT可較好地反映結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及CT密度特征，對SPN定性診斷更為有效；目前，薄層高分辨CT及動態(tài)增強掃描對于結(jié)節(jié)的定性診斷很有幫助。對臨床疑有肺部病變而胸片正常者，考慮做CT檢查。CT被認為是較好的影象被認為是較好的影象(yn xin)(yn xin)檢查方法檢查方法。 第八頁，共四十八頁。磁共振成象（MRI）檢出病灶的能力不如不如CTCT，對小于1cm的病灶難于顯示。對于較大結(jié)節(jié)

5、，MRI也難于顯示其細微的形態(tài)學(xué)特點如邊緣毛刺、鈣化、空洞等。但有些(yuxi)良性病變?nèi)缏匀庋磕[、結(jié)核或錯構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)或脂肪組織，有其特征性信號。第九頁，共四十八頁。核素掃描(somio)及PET（CT-PET）核素掃描對惡性腫瘤肺癌診斷(zhndun)的陽性符合率約為85%90% ,但假陽性率高達 15%25%,對較小的意義不大。到上世紀(jì)末，分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點，作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表，正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù) (PET) ,更是迅猛發(fā)展。展望 21世紀(jì)的影像學(xué)PET將是診斷學(xué)的寵兒。PET能更早期、靈敏、準(zhǔn)確、定量地診斷和指導(dǎo)治療多種疾病，能反映人體細微生化變

6、化，故稱PET為安全的“活體生化成像”。CT、PET圖象融合技術(shù)對SPN的研究已在臨床應(yīng)用第十頁，共四十八頁。CT導(dǎo)向穿刺(chunc)活檢 CT導(dǎo)向定位準(zhǔn)確，常是目前獲得術(shù)前確診(quzhn)主要方法。 但存在一定的假陰性率，正確率約 74%94.5% 第十一頁，共四十八頁。組織學(xué)檢查(jinch) 痰脫落細胞(xbo)支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查第十二頁，共四十八頁。腫瘤(zhngli)標(biāo)記物 目前尚無特異性肺癌標(biāo)記物，如下可參考。神經(jīng)特異性烯醇化酶（神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：）： 小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：）： 判斷肺癌預(yù)后以及治療過

7、程的監(jiān)測細胞角蛋白片段細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：）： 肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值鱗狀細胞抗原鱗狀細胞抗原(kngyun)（SCC）：）： 肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。第十三頁，共四十八頁。目前主張在目前主張在胸平片胸平片基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)上上 進進行高分辨率行高分辨率CT掃描，及增強掃描掃描，及增強掃描。 必要時必要時CT導(dǎo)向穿刺活檢導(dǎo)向穿刺活檢。 條件許可時可做條件許可時可做PET-CT檢查檢查。 第十四頁，共四十八頁。首先應(yīng)確定是否為SPN，應(yīng)將SPN與胸膜病變、肋骨病變、胸壁上的病灶進行鑒別，還應(yīng)注意區(qū)別人工偽影。據(jù)報道SPN有10-

8、20%為肺外陰影所誤診(w zhn)，可在透視下旋轉(zhuǎn)體位觀察通常即可確定，必要時加照斜位片及CT掃描。是否單發(fā)？-應(yīng)詳細詢問病史和體格檢查。第十五頁，共四十八頁。確定為SPN后 影像(yn xin)評價標(biāo)準(zhǔn)位置、大小、形態(tài)、邊緣(binyun)密度、空洞、鈣化周邊及演變情況 第十六頁，共四十八頁。 部位部位(bwi)(bwi) 良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段 炎性腫塊多位于下葉 惡性( xng)腫塊多位于上葉前段、中葉、舌葉或近胸膜的肺內(nèi)。第十七頁，共四十八頁。病變病變(bngbin)(bngbin)大小與倍增大小與倍增時間時間結(jié)節(jié)大小無特異性 ,但當(dāng)病灶較大尤其直徑大于 5cm時應(yīng)

9、多考慮為惡性。也有人認為結(jié)核瘤大小常為 2-3cm;炎性腫塊大小不定;惡性腫塊直徑多在 2-5cm之間。結(jié)節(jié)的容積倍增時間診斷價值較大。(將病灶容積增長一倍所需時間稱為容積倍增時間。) 肺癌倍增時間約為 42至 18個月。肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大(如 30內(nèi)倍增 ),或生長極為緩慢 (18個月以上無變化(binhu) )可考慮為良性。 第十八頁，共四十八頁。一般結(jié)節(jié)小良性居多，大結(jié)節(jié)惡性( xng)多。但此處：A：肉芽腫B：腎癌肺轉(zhuǎn)移C：纖維瘤D：結(jié)腸癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移第十九頁，共四十八頁。腫塊邊緣腫塊邊緣(binyun)(binyun)特征特征 粗毛刺粗毛刺是由于血管 /支氣管或血管 /細支氣管周圍

10、炎性細胞或腫瘤細胞浸潤(jnrn)所致。細小毛刺細小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細胞性的增厚。不能作為惡性的特定征象 ,但仍強烈提示為惡性改變 分葉征分葉征（包含臍凹征、棘狀突起征和鋸齒征 ），常認為深分葉是小肺癌的表現(xiàn)。腫塊邊緣光滑腫塊邊緣光滑:良性比惡性SPN多表現(xiàn)為光滑邊緣。雖然邊緣特征具有診斷價值 ,僅此征象定性診斷不可靠 ,但強烈提示進一步考慮診斷。第二十頁，共四十八頁。內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度密度多為均勻性的 , 腫塊小、密度高多見于結(jié)核瘤 ,直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻 ;炎性腫塊密度較淡 ,或呈蜂窩狀 ,在多個(du )方位上觀察其大小、形態(tài)不一致 ;惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一

11、致 ,中心密度較高 ,外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。第二十一頁，共四十八頁。內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻空泡征：空泡征：多為多為2 23mm3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見于腺癌。泡，此征多見于腺癌。空洞空洞 :癌性空洞，結(jié)核空洞 , 炎性腫塊空洞。癌性空洞常為不規(guī)則厚壁（遠側(cè)）偏心空洞.結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。鈣化鈣化: :最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯構(gòu)瘤最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯構(gòu)瘤30%30%有爆米花樣鈣有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；

12、而砂粒狀鈣化常見于惡化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見于惡性結(jié)節(jié)，但很少見。性結(jié)節(jié)，但很少見。呈毛玻璃樣密度毛玻璃樣密度：鑒別較難，磨玻璃影是多種疾病，鑒別較難，磨玻璃影是多種疾病，如炎癥，局灶性纖維化，腺瘤樣增生如炎癥，局灶性纖維化，腺瘤樣增生(zngshng)(zngshng)及小腺癌常見的及小腺癌常見的影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)第二十二頁，共四十八頁。結(jié)節(jié)(ji ji)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別：A：肉芽腫內(nèi)鈣化；B：錯構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化C：肺癌壞死區(qū)第二十三頁，共四十八頁。周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)改變改變1)胸膜凹陷胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等、胸膜尾征、

13、胸膜線征、胸膜皺褶等。胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等 ,均為胸膜凹陷（PI）的不典型表現(xiàn),且在中有重要診斷價值。PI在良惡性病例中均可出現(xiàn) ,它不是肺癌的特征性表現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為 61 .5%78.9% ，以腺癌為最高,良性(lin xn)結(jié)節(jié)為 10 %33 % ,良性結(jié)節(jié)如感染 ,結(jié)核球也可有此征象但發(fā)生率低。PI形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與病灶廣基胸膜粘連 ,常常是炎性腫塊的重要征象。第二十四頁，共四十八頁。周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)改改變變(2 )血管集束征血管集束征 :該征表現(xiàn)(bioxin) 一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。 肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向

14、移位。 血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他 ,且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征 ,血管擴張增粗 ,但無僵直、牽拉表現(xiàn)。 第二十五頁，共四十八頁。周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)改改變變周圍肺氣腫周圍肺氣腫 : 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍多處低密度區(qū)。 主要為病變周圍瘢痕性肺氣腫 ,主要原因是 結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎癥過程的 溶蛋白酶活性損害(snhi)了毗鄰肺組織 周圍衛(wèi)星病灶周圍衛(wèi)星病灶: 以結(jié)核瘤常見 ,偶見于肺癌。第二十六頁，共四十八頁。良、惡性結(jié)節(jié)良、惡性結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)的鑒別：難的鑒別：難良性結(jié)節(jié)：良性結(jié)節(jié)： 表現(xiàn)為圓形或橢圓形,分葉少而淺,結(jié)節(jié)內(nèi)

15、鈣化多見,邊緣(binyun)多數(shù)為長毛刺； 惡性結(jié)節(jié)：惡性結(jié)節(jié)： 形態(tài)多不規(guī)則，分葉多且深，周圍以短細毛刺或小棘狀突起常見，胸膜凹陷征、空泡征、血管截斷或聚集征及供養(yǎng)血管等較常見。誤診的主要原因是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中均可以出現(xiàn)。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難第二十七頁，共四十八頁。肺腺癌(xin i)的分葉和毛刺第二十八頁，共四十八頁。A：右中葉6mm的，具有良性特征. B：4 年后病灶長大(chn d)并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡征邊緣不清.手術(shù)證實為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細胞肺癌第二十九頁，共四十八頁。表現(xiàn)為的幾種常見良性疾病(jbng)的特點 結(jié)核結(jié)核(jih)(j

16、ih)球球: : 常有結(jié)核病史,上肺尖后段及下葉背段多見,大多 4cm以下,缺乏結(jié)節(jié)堆集性,邊緣較清晰,或有纖維索條,其間可有鈣化灶，結(jié)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門側(cè) (向心性 ),與癌性空洞的遠離肺門側(cè) (離心性 )正好相反。病灶周圍可見衛(wèi)星灶;增強掃描可見周邊強化或不強化。 第三十頁，共四十八頁。表現(xiàn)為的幾種常見(chn jin)良性疾病的特點球形肺炎球形肺炎: : 系毒力較低的細菌感染所致(su zh)炎癥,臨床有感染癥狀 表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊,邊緣模糊,密度偏低或見較完整的支氣管充氣征;抗炎治療可吸收。第三十一頁，共四十八頁。表現(xiàn)為的幾種常見良性(lin xn)疾病的特點肺內(nèi)良性腫瘤肺內(nèi)良性腫

17、瘤 肺部腫瘤中 ,惡性占大多數(shù) ,良性腫瘤僅占約 10%。常見的有支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。 邊緣光滑銳利、密度高或爆玉米花樣鈣化、密度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見的征象。 少數(shù)錯構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性脂肪(zhfng)區(qū),在影象學(xué)上可定性。 其它腫瘤定性比較困難。第三十二頁，共四十八頁。的動態(tài)增強(zngqing)掃描檢查技術(shù)與方法CT掃描技術(shù)分為動態(tài)(dngti)掃描與螺旋掃描 2種對比劑的量應(yīng)根據(jù)體重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）對比劑的注射速度應(yīng)根據(jù)病情而定 （2-6ml/s）每30秒鐘掃描1次，直到5分鐘值測量: 對結(jié)節(jié)中心層

18、面測量 興趣區(qū)應(yīng)避開壞死或鈣化區(qū)第三十三頁，共四十八頁。的增強(zngqing)特點(一 )增強值的大小惡性結(jié)節(jié)強化明顯高于良性結(jié)節(jié) 增強前后值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為可能惡性相差 20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值 （對惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%）急性炎癥單位組織血流量增加 ,故其強化遠高于良、惡性結(jié)節(jié)。活動性炎性肉芽腫的強化也高于惡性結(jié)節(jié)。 結(jié)核球、非活動性炎性假瘤（炎癥機化）強化均不明顯。肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動靜脈畸形多為均勻強化,且強化高峰與肺內(nèi)正常血管(xugun)一致。第三十四頁，共四十八頁。的增強(zngqing)特點(二 )增強的

19、方式肺癌直徑 3時 ,以不均勻和周邊強化為主。鱗癌易發(fā)生壞死，增強與其他類型肺癌不同 , 多表現(xiàn)為不均勻或周邊強化 。腺癌可均勻強化 ,部分充滿黏液也可不均勻強化。結(jié)核球以不強化及環(huán)狀強化為主，延遲(ynch)掃描時 ,結(jié)核球仍為薄壁環(huán)狀強化 ,中心低密度區(qū)不變 。錯構(gòu)瘤呈不強化、均勻或不均勻強化。炎性假瘤呈均勻強化 ;如其中央有充滿變性炎癥細胞的壞死組織 ,則呈環(huán)狀強化。 第三十五頁，共四十八頁。（三）動態(tài)增強過程(時間-密度曲線): 惡性結(jié)節(jié)呈進行性增強 ,其時間密度曲線直達峰值后形成一平臺狀 ;肺癌的動態(tài)增強曲線多呈慢升慢降型 。良性結(jié)節(jié)不強化或僅輕度強化 ,其時間密度曲線為一水平直線(

20、zhxin) ;結(jié)核球多呈一低平曲線。炎性結(jié)節(jié)在早期即迅速強化 ,強化速度高于惡性結(jié)節(jié) ,其峰值早于并高于惡性結(jié)節(jié) ,達峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的增強峰值高于結(jié)核球而低于炎性結(jié)節(jié)。的增強(zngqing)特點第三十六頁，共四十八頁。SPN動態(tài)(dngti)增強過程(時間-密度曲線):第三十七頁，共四十八頁。關(guān)于(guny)的研究新進展及展望研究已從解剖、組織形態(tài)的影像研究發(fā)展到細胞水平 ,進入分子生化領(lǐng)域。分子影像學(xué)：是在分子水平上對活體特征及生物進程成像 ,側(cè)重于疾病的基礎(chǔ)變化。分子影像學(xué)可明確(mngqu)疾病的分期、分型 ,判斷腫瘤的惡性程度及預(yù)后 ,提高臨床診治的水

21、平。的分子影像學(xué)表現(xiàn)是值得進一步深入研究的方向。癌基因與肺癌的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系引起了人們的關(guān)注 ,運用基因診斷發(fā)展迅速,已揭示多種癌基因與肺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點,作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表 ,正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù) () ,更是迅猛發(fā)展。CT-PET融合技術(shù)的應(yīng)用 第三十八頁，共四十八頁。FDG-PET準(zhǔn)確性 對大于1厘米的SPN敏感度98%，特異度70-90%假陰性： 支氣管肺泡(fipo)癌、類癌假陽性： 肉芽腫性疾病第三十九頁，共四十八頁。FDG-PET 肺腺癌(xin i)第四十頁，共四十八頁。支氣管肺泡(fipo)癌第四十一頁，共四十八頁。的臨床(ln chun)處理建議的影象診斷可分為 3種情形 :良性結(jié)節(jié)不定性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)具有良性鈣化、脂肪成分及穩(wěn)定2年以上特征(tzhng)為良性結(jié)節(jié)對無此類征象之不定性結(jié)節(jié), 應(yīng)進一步選擇動態(tài)增強掃描、 穿刺活檢或手術(shù).第四十二頁，共四十八頁。有關(guān)影象檢查方法(f