重癥醫(yī)學(xué)科簡介

1、重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué) critical care medicine概概 述述 ICU最初的想法 19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭期間，英國的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達42%。南丁格爾主動申請，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護士。她們將危重患者集中看護，僅僅半年左右的時間傷病員的死亡率就下降到2%。概概 述述 ICU的雛形1926年，Johns Hopkins醫(yī)院神經(jīng)外科主仼Dandy用3張病床，創(chuàng)建美國第一家ICU。 醫(yī)學(xué)界普遍認為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開始。 當(dāng)時將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來的87下降到40。概概 述述 北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國際先進理念，率

2、先成立ICU。1984年正式成立第一家獨立的醫(yī)療科室，擁有8張病床。 我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位新病區(qū)即將投入使用。 特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川-玉樹大地震的醫(yī)療救援，ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會認可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯定。 2008年，二級學(xué)科，學(xué)科代碼：320.58。概概 述述 北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負責(zé)ICU，南歐國家更多地以麻醉科醫(yī)師負責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng)領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成了多元性特點。概概 述述 重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，

3、是醫(yī)學(xué)進步的重要標(biāo)志之一。 重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對病人進行實時的監(jiān)測和動態(tài)的、有預(yù)見性的、均衡的治療。重癥醫(yī)學(xué)理論 先進的儀器設(shè)備 臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護器官功能 維護內(nèi)環(huán)境提高存活率 提高生存質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit,ICU） ICU(intensive care unit，重癥監(jiān)測治療病房、加強醫(yī)療病房、重癥醫(yī)學(xué)科） 是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個或多個器官功能障礙時盡早給予生命支持性治療，同時，針對病因進行積極治療的場所。 ICU是重癥醫(yī)

4、學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位。概概 述述傳傳 統(tǒng)統(tǒng) ICU ICU 設(shè)設(shè) 計計概概 述述 ICUICU的規(guī)模 ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28%為宜 每個ICU管理單元以8到12張床位為宜 床位使用率以65-75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模ICU的人員配備 ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.81:1以上 ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責(zé)醫(yī)療工作。 ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為3-4

5、: 1以上。 ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員（呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。概概 述述 ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。 ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。概概 述述 ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素 ICU開放式病床每床的占地面積為1518M2；每個ICU最少配備

6、一個單間病房，面積為1825M2 每個ICU中的正壓和負壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負壓隔離病房12間。概概 述述 ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配： 電源插座12個以上 氧氣接口2個以上 壓縮空氣接口2個 負壓吸引接口2個以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個ICU床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器概概 述述 概 述ICU必配設(shè)備 應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。 每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈

7、搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護 為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。 三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機 每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊） 為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機1臺。概 述ICU必配設(shè)備 輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細菌學(xué)等檢查。概 述ICU必配設(shè)備其他設(shè)備： 心電圖機心電圖機 血氣分析儀血氣分析儀 除顫儀除顫儀 血液凈化儀血液凈化儀

8、 連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備 心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）以及其他搶救用具等） 體外起搏器體外起搏器 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 電子升降溫設(shè)備等。電子升降溫設(shè)備等。概 述ICU選配設(shè)備簡易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與pHi測定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和左心輔助循環(huán)

9、裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置 概概 述述 ICU存在多種模式，如?？艻CU或綜合ICU；?？艻CU往往附屬于某一專科，故一般來說對本?？茊栴}有較強的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。ICUICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)的主要任務(wù)和工作職責(zé) 1.主要任務(wù)嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處理高危因素分析評估病情，及時診斷治療 2.ICU醫(yī)護的職責(zé)護士床邊監(jiān)護，醫(yī)生直視診治 適當(dāng)監(jiān)測、檢查 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 呼吸管理和治療 循環(huán)管理 重要器官功能的管理 發(fā)現(xiàn)?？魄闆r 查房，疑難問題及時報告或組織會診 會診ICUICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)的

10、主要任務(wù)和工作職責(zé) 3.原病房主管醫(yī)師的職責(zé)?？浦委熖厥庵委熋咳詹榉抗餐蚣覍偌掖∏榕cICU醫(yī)師密切合作 ICU ICU收治對象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)收治對象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 收治對象ICU主要收治那些經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重癥患者，在ICU能獲得在普通病房所不能達到的療效。晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者，均不宜收入ICU。 ICUICU收治適應(yīng)癥收治適應(yīng)癥 各種類型循環(huán)衰竭； 嚴重感染； 急性大出血及嚴重多發(fā)創(chuàng)傷； 多臟器功能衰竭（MOF）； 各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）； 急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；ICUICU收治適應(yīng)癥收治適應(yīng)癥 嚴重酸堿、水電解質(zhì)紊亂

11、及重癥代謝障礙； 急性意識障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人 ； 急性中毒及藥物過量； 破傷風(fēng)； 重癥肌無力危象； 臟器及骨髓移植； 其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的危重病人。ICUICU非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥 腦死亡； 急性傳染病； 無急性發(fā)作的慢性疾患； 惡性腫瘤晚期； 老齡自然死亡過程； 其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICUICU的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后 參考標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚自主呼吸平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定無嚴重外科并發(fā)癥肝、腎功能無急性衰竭征象四四.ICU.ICU監(jiān)測項目監(jiān)測項目 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 腎功能檢測 其他監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 1.心電圖 2.

12、動脈血壓 3.中心靜脈壓 4.肺動脈漂浮導(dǎo)管 5.其他監(jiān)測:皮膚黏膜色澤、毛細血管再充盈時間、尿量、體溫、無創(chuàng)心排、PiCCO等呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線片及血氣分析等 常用監(jiān)測參數(shù)：參數(shù)參數(shù)正常值正常值參數(shù)參數(shù)正常值正常值潮氣量潮氣量5-75-7氧分壓氧分壓80-10080-100呼吸頻率呼吸頻率12-2012-20脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度96-10096-100每分通氣量每分通氣量6-86-8肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流3-53-5無效腔量無效腔量/ /潮氣量潮氣量0.25-0.25-0.400.40肺活量肺活量65-7565-75二氧化碳分壓二氧化碳分壓3

13、5-4535-45最大吸氣力最大吸氣力75-10075-100神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 意識、反射、瞳孔變化等 Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4無睜眼1只能發(fā)聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無反應(yīng)1最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài)必要時可監(jiān)測腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 腎功能的動態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等），評價腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。 及時發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。其他監(jiān)測其他監(jiān)測 記錄24小時出入量； 血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細胞比容、白細胞、血小板；凝血功能；肝功能 腹痛、腸鳴音變化 內(nèi)分泌功能、血糖、營養(yǎng)狀態(tài)等。五五.ICU.ICU治療治療 呼吸治療 循環(huán)治療 糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 營養(yǎng)支持 其他治療呼吸治療呼吸治療 氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、儲氧面罩、文丘里溫濕化系統(tǒng) 胸部物理治療：體味引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等 機械通氣：無創(chuàng)機械通