醫(yī)院科室如何做好等級(jí)評(píng)審工作課件

1、醫(yī)院科室如何做好等級(jí)評(píng)審工作醫(yī)院科室如何做好等級(jí)評(píng)審工作淄建醫(yī)院淄建醫(yī)院 顧春健顧春健一、等級(jí)評(píng)審工作的重要意義一、等級(jí)評(píng)審工作的重要意義l適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革l醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的根本途醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的根本途徑（以評(píng)促建）徑（以評(píng)促建）l醫(yī)務(wù)人員提高自身素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員提高自身素質(zhì)的契機(jī)契機(jī)二、評(píng)審方法與特點(diǎn)二、評(píng)審方法與特點(diǎn)l1、注重軟件，且涉及全面l2、重視法規(guī)、制度、規(guī)定l3、融匯貫通：從一個(gè)病人的首診、住院、檢查、治療、出院到隨訪l4、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是科室工作準(zhǔn)備的重點(diǎn)l5、評(píng)審分組具體，對(duì)口檢查法規(guī)、制度、規(guī)定法規(guī)、制度、規(guī)定l人員的資質(zhì)（各種執(zhí)業(yè)證件）l工作

2、流程、操作常規(guī)、核心制度l管理制度（客觀、細(xì)致）l標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要操作性強(qiáng)l分值分配傾向于基本，沒(méi)有特殊的加分三、科室準(zhǔn)備的重點(diǎn)及工作三、科室準(zhǔn)備的重點(diǎn)及工作l醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度、各種規(guī)定、常規(guī)的知曉和落實(shí)（各種文件、規(guī)定、登統(tǒng)計(jì)、記錄資料的建立或補(bǔ)充）l材料設(shè)備、設(shè)施管理與使用l病歷檢查l專業(yè)技術(shù)開(kāi)展l醫(yī)護(hù)人員須知（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實(shí)的落實(shí)l1、規(guī)章制度存檔及培訓(xùn)情況l2、查科室醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)（排班表上的人員）l3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定，醫(yī)院文件、考核記錄l6、床位與實(shí)際人員職稱結(jié)構(gòu)，能否滿足條件l7、查繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄，規(guī)范化培訓(xùn)情況 （查住院醫(yī)師）

3、（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實(shí)的落實(shí)l8、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南l9、科室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)組織定期分析、質(zhì)量改進(jìn)記錄，每季度至少1次，要有具體實(shí)例（近2年），科主任為第一責(zé)任人l10、科室發(fā)展規(guī)劃和措施l11、核心制度的知曉和落實(shí)l12、重點(diǎn)是抗生素、血及血制品（藥劑科）（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實(shí)的落實(shí)l13、完善抗菌素“三級(jí)管理規(guī)定”l14、圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用制度l15、醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)學(xué)倫理原則和醫(yī)院核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。l16、感染控制l17、手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（一）、醫(yī)療規(guī)章制度

4、、規(guī)定、常規(guī)（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)的落實(shí)的落實(shí)l18、手術(shù)分級(jí)：根據(jù)醫(yī)院手術(shù)有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理辦法執(zhí)行，各級(jí)醫(yī)生手術(shù)分級(jí)檔案及審核記錄。l19、查術(shù)后傷病員的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)l20、手衛(wèi)生制度l21、傳染病報(bào)告及登記l22、出院隨訪登記（二）、科室設(shè)備儀器耗材使用與管（二）、科室設(shè)備儀器耗材使用與管理理l1、查科小型儀器（心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、體重秤）合格標(biāo)志l2、科室生命支持系統(tǒng)設(shè)備的完好情況達(dá)100%（呼吸機(jī)）l3、高質(zhì)耗材和一次性滅菌器材的相關(guān)記錄與招標(biāo)一致（二）、科室設(shè)備儀器耗材（二）、科室設(shè)備儀器耗材的的使用與使用與管理管理l4、查毒、麻藥品的管理、位置與標(biāo)示l5、查科洗手池

5、旁手衛(wèi)生宣教圖l6、查科2年以來(lái)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l1、前5個(gè)病種入出途徑，各查1份病歷l2、查手術(shù)病歷，操作人員授權(quán)對(duì)等l3、查外傷病歷的合理用藥，合理檢查，診療和知情同意書（各備2份病歷待查）l4、查科在院實(shí)施會(huì)診的病例、資質(zhì)、時(shí)限l5、查在院病歷科主任查房，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，診療計(jì)劃把關(guān)作用（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l6、查術(shù)前討論，參加人員必須有科主任或上級(jí)醫(yī)師l7、查出院病歷醫(yī)囑及指導(dǎo)意見(jiàn)l8、查科室的隨訪情況，有無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容l9、查手術(shù)通知，術(shù)者與手術(shù)分級(jí)是否相符，術(shù)前評(píng)估制度完備l10、查病歷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論和手術(shù)方案（三）、病歷檢查（三）、病歷

6、檢查l11、查在院病歷術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)間及記錄者，術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊用藥，監(jiān)測(cè)、康復(fù)計(jì)劃等l12、查類切口手術(shù)病歷，抗生素使用是否符合規(guī)定l13、查在院病歷和前1年病歷，看手術(shù)相關(guān)制度的落實(shí)（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l14、查大型、高危手術(shù)病歷，看有無(wú)“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防醫(yī)囑l15、查手術(shù)安全檢查制度與流程（病人身份、部位、術(shù)式、器械核對(duì)等）l16、查壓瘡的護(hù)理記錄（四）、專業(yè)技術(shù)開(kāi)展（四）、專業(yè)技術(shù)開(kāi)展l1、科主任對(duì)本科診療項(xiàng)目的掌握l(shuí)2、查衛(wèi)生部規(guī)定的六種單病種名稱的知曉：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移

7、植術(shù)l4、科研和新業(yè)務(wù)開(kāi)展報(bào)告及審批資料l5、科研項(xiàng)目主研人對(duì)科研規(guī)定及審批程序的掌握（五）、醫(yī)務(wù)人員須知（五）、醫(yī)務(wù)人員須知l1、查科主任對(duì)醫(yī)院年度計(jì)劃的知曉l2、查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定的知曉情況（醫(yī)院的）l3、查醫(yī)護(hù)人員各2名對(duì)火災(zāi)撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材的使用l4、查醫(yī)師對(duì)核心制度的知曉l5、抽2個(gè)科急診到場(chǎng)時(shí)限（模擬）（五）、醫(yī)務(wù)人員須知（五）、醫(yī)務(wù)人員須知l6、查醫(yī)師對(duì)術(shù)前病情評(píng)估制度和術(shù)前討論制度的知曉l7、查醫(yī)師對(duì)抗生素使用制度的知曉l8、查手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)相關(guān)記錄要求的知曉l9、查醫(yī)護(hù)人員術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的知曉情況l10、查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生制度的知曉l12、抽手術(shù)醫(yī)師

8、對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記符號(hào)的識(shí)別（五）、醫(yī)務(wù)人員須知（五）、醫(yī)務(wù)人員須知l13、查臨床科發(fā)藥“查對(duì)制度”、發(fā)藥程序l14、查2名護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防措施的知曉情況（六）、科室準(zhǔn)備的方法（六）、科室準(zhǔn)備的方法l統(tǒng)籌安排、合理分工、責(zé)任到人全動(dòng)l規(guī)定時(shí)間、按期完成效率l細(xì)致扎實(shí)、不返工、不留尾效果l互相學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短整體l樹(shù)立信心、發(fā)揮潛力達(dá)標(biāo)章章節(jié)節(jié)條條款款核心條款核心條款（）（）第一章第一章 醫(yī)院的功能任務(wù)醫(yī)院的功能任務(wù)627293第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601057合合 計(jì)計(jì)6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，有持續(xù)改進(jìn)，成效良好成效良好有監(jiān)管有結(jié)有監(jiān)管有結(jié)果果有機(jī)制且能有機(jī)制且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章僅有制度或規(guī)章或流程，未