冠心病的治療新進展（課堂PPT）

1、1滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科元柏民元柏民2 1、冠心病分類冠心病分類 7、抗血小板抗血小板 2、ACS冠造特征冠造特征 8、調(diào)脂治療調(diào)脂治療 3、冠心病處理原則冠心病處理原則 9、-受體阻滯劑受體阻滯劑 4、STEAMI溶栓與溶栓與PCI 10、硝酸脂類硝酸脂類 5、NSTEAMI介入時機介入時機 11、中藥中藥 6、冠心病藥物種類冠心病藥物種類 12、血糖異常治療血糖異常治療3一、冠心病新分類一、冠心病新分類 第一類型：第一類型： 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（U

2、A） 初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛惡化型心絞痛 靜息心絞痛靜息心絞痛 第二類型：第二類型： 慢性穩(wěn)定型冠心病慢性穩(wěn)定型冠心病CAD （慢（慢性性冠脈缺血綜合征）冠脈缺血綜合征） 無癥狀型冠心病（隱匿型）無癥狀型冠心?。[匿型） 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 心絞痛心絞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心臟增大心臟增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 4 冠狀動脈病理改變與分型冠狀動脈病理改變與分型5UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): : 血栓形成血栓形成 6 二、二、ACS冠脈造影的特征冠脈造影的特征

3、 STEAMI心電圖心電圖 T波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延遲，心梗早期征象波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延遲，心梗早期征象 2個相鄰導(dǎo)聯(lián)個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：心肌缺血損傷段抬高：心肌缺血損傷 新出現(xiàn)新出現(xiàn)2個相鄰導(dǎo)聯(lián)個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：段抬高：V1-30.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)；其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 病理性病理性Q波：心肌缺血壞死波：心肌缺血壞死 Q波：波：V1-330ms Q波：波：II、III、avF、avLV4-6深深1mm 2個導(dǎo)聯(lián)個導(dǎo)聯(lián)7STEAMI：前降支中段：前降支中段100%閉塞閉塞89STEAMI：前降支近段完全閉塞：前降支近段完全閉塞1011ATEAMI：右冠脈中段：右冠脈中段100%閉塞閉

4、塞1213STEAMI：右冠脈遠端：右冠脈遠端100%閉塞閉塞1415 NSTEAMI臨床特征臨床特征 心絞痛心絞痛20分鐘分鐘 休息休息/硝酸脂藥不能緩解硝酸脂藥不能緩解 ST段壓低段壓低/或或T波倒置波倒置 2個相鄰導(dǎo)聯(lián)個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段壓低段壓低0.1mv T波對稱倒置波對稱倒置0.1mv 多不出現(xiàn)多不出現(xiàn)Q波波 TnT3倍最高值倍最高值16 NSTEAMI：前降支近段：前降支近段95%狹窄狹窄1718NSTEAMI：前降支開口及近段：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄彌漫狹窄1920 UA臨床特征臨床特征 初發(fā)型、惡化型初發(fā)型、惡化型 、靜息心絞痛、靜息心絞痛 心絞痛心絞痛50-70%

5、 TnT12小時未恢復(fù)，應(yīng)考慮非小時未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗波心梗22UA：前降支中段第一對角支：前降支中段第一對角支95%狹窄狹窄2324 三、冠心病各類型處理原則三、冠心病各類型處理原則 25 四、四、STEAMI溶栓與溶栓與PCI治療治療（一）（一）STEAMI溶栓治療溶栓治療 3小時；最佳時間窗小時；最佳時間窗 0.2mv；肢導(dǎo)；肢導(dǎo)0.1mv）；新；新LBBB 12-24小時：小時： 持續(xù)缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高段仍然顯著抬高 合并心源性休克：無條件合并心源性休克：無條件PCI/CABG 右室心梗右室心梗+低血壓：無條件低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓，可考慮溶栓26

6、(二二)STEAMI PCI治療治療 12小時：下列情況，非直接小時：下列情況，非直接PCI 無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定 心源性休克：心源性休克： 75歲、心梗歲、心梗 36小進、休克小進、休克75歲考慮）歲考慮） 轉(zhuǎn)運直接轉(zhuǎn)運直接PCI 溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運+PCI90分鐘分鐘 轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運3小時小時75g血流動力學(xué)不穩(wěn)血流動力學(xué)不穩(wěn)27 （三）STEAMI溶栓與PCI選擇28 （四）（四）STEAMI溶栓后溶栓后PCI 溶栓后（立即溶栓后（立即PCI稱易化稱易化PCI、易出血）、易出血） 2小時小時65歲前壁心梗歲前壁心梗 ：溶栓后轉(zhuǎn)運：溶栓后轉(zhuǎn)運PCI

7、高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運PCI 半量溶栓藥后半量溶栓藥后 高危、出血風(fēng)險小、不能及時轉(zhuǎn)運：易化高危、出血風(fēng)險小、不能及時轉(zhuǎn)運：易化PCI 高危、高危、12小時：轉(zhuǎn)運小時：轉(zhuǎn)運PCI 溶栓成功：溶栓成功： 高危：高危：3-24小時冠造小時冠造PCI 低危：擇期一周左右冠造低危：擇期一周左右冠造PCI 溶栓失敗溶栓失敗 溶栓溶栓90分鐘非成功：補救分鐘非成功：補救PCI29 五、五、NSTEAMI介入治療時機介入治療時機 （一）（一）2007年中華心血管病分會年中華心血管病分會 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早：伴下列高危之一，早PCI1、強化治療：靜息強化治療：靜息/低活動量呈

8、心絞痛；低活動量呈心絞痛；2、cTn明顯升高；明顯升高；3、新新ST段下移；段下移；4、伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；5、血液動力學(xué)不穩(wěn)定。血液動力學(xué)不穩(wěn)定。30（二）（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 NSTEAMI 36小時：延遲介入治療小時：延遲介入治療 高危（高危（CRACE積分積分140）早期介入優(yōu)于延遲）早期介入優(yōu)于延遲 中低危早期介入治療無獲益中低危早期介入治療無獲益31 （三）（三）2009年中華心血管病分會年中華心血管病分會1、極高危：行緊急極高危：行緊急PCI2、中中/高危：早期（高危：早期（72小時）小時）PCI3、低危：非常規(guī)低危：非常規(guī)P

9、CI32（四）近年（四）近年NSTEAMI介入策略介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（極高危：急診（2小時小時）CAG/PCI3、高危：早期（高危：早期（24小時小時）CAG，選擇血運重建，選擇血運重建4、低危：延遲（低危：延遲（75歲可不給首次負荷量）歲可不給首次負荷量） 溶栓溶栓/非溶栓：首次負荷量非溶栓：首次負荷量300mg 直接直接PCI：首次負荷量：首次負荷量300-600mg 維持量：維持量：75mg/d 30天至一年天至一年 NSTEACS： 首次負荷量首次負荷量 300mg 維持量：維持量：75mg/d 12個月個月 UN：

10、治療：治療/維持量維持量75mg/d 30天天36 西洛他唑西洛他唑 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 擴張動脈、抑制血管平滑肌細胞增殖擴張動脈、抑制血管平滑肌細胞增殖 預(yù)防預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄術(shù)后再狹窄 降低降低TG ACS圍圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯氯+阿阿 維持量：維持量：100mg/d37 替羅非斑（欣維寧）替羅非斑（欣維寧） GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑 STEAMI：直接：直接PCI 溶栓不聯(lián)合溶栓不聯(lián)合替羅非斑替羅非斑 PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓 替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用38 八、八、 冠

11、心病的調(diào)脂治療冠心病的調(diào)脂治療 降低膽固醇降低膽固醇強化降脂強化降脂全面適度調(diào)脂全面適度調(diào)脂分層調(diào)脂分層調(diào)脂 冠心病全面適度調(diào)脂冠心病全面適度調(diào)脂 降低降低LDL-C:首要目標(biāo)首要目標(biāo) 干預(yù)高干預(yù)高TG血癥血癥 干預(yù)低干預(yù)低HDL-C血癥血癥 冠心病危險分層調(diào)脂治療冠心病危險分層調(diào)脂治療 ACS強化他汀類降脂治療強化他汀類降脂治療 CAD血脂達標(biāo)和穩(wěn)定斑塊血脂達標(biāo)和穩(wěn)定斑塊 冠心病二級和一級預(yù)防的調(diào)脂達標(biāo)冠心病二級和一級預(yù)防的調(diào)脂達標(biāo) 亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平39冠心病全面適度調(diào)脂治療冠心病全面適度調(diào)脂治療 降低降低LDL-C是首要降脂目標(biāo)是首要降脂目標(biāo)

12、 冠心病目標(biāo)值：（正常值：冠心病目標(biāo)值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年年LDL-C2.6mmol/L 2007年國內(nèi)年國內(nèi)ACS：LDL-C2.07mmol/L 國外國外ACS：LDL-C5.65mmol/L）首選）首選 貝特貝特+他汀他汀 藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特 煙酸衍行物：阿昔莫司煙酸衍行物：阿昔莫司41 低低HDL-C血癥的干預(yù)血癥的干預(yù) HDL-C是動脈粥樣硬是動脈粥樣硬 化保護因素化保護因素 HDL-C降低是冠心病獨立危險因素降低是冠心病獨立危險因素 HDL-C目標(biāo)目標(biāo)1.04mmol/L（正常值：（正常值：0.8-1.5

13、mmol/L） 低低HDL-C+高高LDL-C：先：先LDL-C達標(biāo)達標(biāo)(他汀他汀) 若若HDL-C仍低仍低+貝特類貝特類 低低HDL-C+LDL-C達標(biāo)：煙酸達標(biāo)：煙酸/貝特貝特 藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司 貝特類：非洛貝特、苯扎貝特貝特類：非洛貝特、苯扎貝特 他汀類：他汀類：42 ACS強化他汀降脂方法強化他汀降脂方法 入院立即：阿托伐他汀入院立即：阿托伐他汀80mg 直接直接PCI/擇期擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀術(shù)前：阿托伐他汀40mg 住院和出院住院和出院30天：阿托伐他汀天：阿托伐他汀40mg/日日 二級預(yù)防：阿托伐他汀二級預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日日

14、43 慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級預(yù)防慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級預(yù)防） 血脂：全面達標(biāo)血脂：全面達標(biāo) LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 長期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念）長期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念） 穩(wěn)定斑塊體積不進展穩(wěn)定斑塊體積不進展/縮小縮小 減少易損減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件發(fā)生降低急性冠脈事件發(fā)生 長期他汀治療顯著改善預(yù)后長期他汀治療顯著改善預(yù)后 劑量：阿伐他汀劑量：阿伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀20mg/d44 冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達標(biāo)冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達標(biāo) 控制危險因素：控制危險因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高

15、血糖、高尿酸吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸 血脂達標(biāo)：全面調(diào)脂血脂達標(biāo)：全面調(diào)脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病發(fā)生率降低冠心病發(fā)生率45 阿昔莫司（煙酸衍生物）阿昔莫司（煙酸衍生物） 抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸； 降低降低TG在肝中合成；在肝中合成； 抑制抑制LDL-C和和VLDL-C的合成；的合成； 減少減少HDL-C的分解。的分解。 適應(yīng)癥：高適應(yīng)癥：高TG血癥（血癥（IV型）型） 高高TG+高高TC血癥（血癥（II

16、型）型）高高TC血癥（血癥（IIa型）型） 用量：用量：0.25 2-3次次/日日46 依折麥布依折麥布 膽固醇吸收抑制劑；膽固醇吸收抑制劑； 阻止膽固醇進入肝臟阻止膽固醇進入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除；增加膽固醇從血液中清除； 依折麥布依折麥布10mg減少減少54%膽固醇吸收，膽固醇吸收， 降低血膽固醇降低血膽固醇20.4%； 依折麥布依折麥布+他汀類進一步降低他汀類進一步降低LDL-C。47 九、九、-受體阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)用 三負作用：降低心肌三負作用：降低心肌 耗氧量耗氧量 負性變時：減慢心率負性變時：減慢心率 負性變力：降低心肌收縮力、降低血壓負性變力：降低心肌收縮力、降低血

17、壓 負性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)負性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo) 拮抗神經(jīng)體液因子過度激活拮抗神經(jīng)體液因子過度激活 拮抗交感神經(jīng)（拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活）過度激活 抗腎素抗腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAS） 抑制兒茶酚胺：（核心機制）抑制兒茶酚胺：（核心機制） 保護心臟保護心臟 抗心絞痛抗心絞痛 治療急性心肌梗死、縮小梗死面積治療急性心肌梗死、縮小梗死面積 降低惡性心律失常降低惡性心律失常48 美拉洛爾治療急性心梗（美拉洛爾治療急性心梗（CCSII） 初始量初始量: 靜注：靜注：5mg-5mg-5mg（隔（隔2-5分）分） （心率（心率60次次/分，收縮壓分，收縮壓100min停

18、）停） 持續(xù)給藥：完成靜注持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動力學(xué)穩(wěn)定，血流動力學(xué)穩(wěn)定 口服：口服：50mg,最大（最大（200mg/日）日） 維持量：維持量： 100mg 2次次/日日 200mg 緩釋片緩釋片 1次次/日日49 美拉洛爾抗心絞痛美拉洛爾抗心絞痛 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 慢性勞力型心絞痛慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型）混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型） 劑量：劑量： 初始量：初始量：100mg/日日 維持量：維持量：200-300mg/日日50 十、硝酸脂類藥物十、硝酸脂類藥物 作用：作用： 舒張冠脈、解除痙攣、促進側(cè)支循環(huán)舒張冠脈、解除痙攣、促

19、進側(cè)支循環(huán) 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷 舒張小動脈、降低血壓、降低室壁張力、減少舒張小動脈、降低血壓、降低室壁張力、減少O2 劑型：速效類劑型：速效類 中效類中效類 長效類長效類 防止耐藥物防止耐藥物 小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥 聯(lián)合用藥：卡托普利、聯(lián)合用藥：卡托普利、-受體阻滯劑，受體阻滯劑，ARB51 尼可地爾（鉀通道激活劑）尼可地爾（鉀通道激活劑） 促促KATP通道開放；通道開放； 擴張大冠脈，增加冠脈血流量；擴張大冠脈，增加冠脈血流量； 降低后負荷及前負荷；降低后負荷及前負荷； 硝酸脂硝酸脂+尼可地

20、爾：進一步減少缺血發(fā)作；尼可地爾：進一步減少缺血發(fā)作； 治療各種心絞痛，改善預(yù)后。治療各種心絞痛，改善預(yù)后。52 十一、中藥對冠心病治療作用十一、中藥對冠心病治療作用 改善癥狀：快速緩解心絞痛、減少發(fā)作改善癥狀：快速緩解心絞痛、減少發(fā)作 多效作用：多效作用： 穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥 改善血管內(nèi)皮功能，對易損血管強化保護改善血管內(nèi)皮功能，對易損血管強化保護 促進心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立促進心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立 協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用 循環(huán)醫(yī)學(xué)研究循環(huán)醫(yī)學(xué)研究 活血化淤類（理血）活血化淤類（理血） 芳香溫通類（護脈）芳香