病例分析答案

1、第一題男性， 15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心 2 周，皮膚黃染 1 周 來診?；?者 2 周前無明顯誘因發(fā)熱達 38C, 無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不 咳嗽，但感全身不 適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適， 偶爾嘔吐，曾按上感和胃 病治療無好轉。 1 周前皮膚出現(xiàn)黃染， 尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正 常，睡眠稍差，體重無明顯變化。 既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥 物過敏史，無輸血史，無疫 區(qū)接觸史。查體：T37.5C, P80 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 120/75mmHg,皮膚 略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽 (-), 心 肺(-), 腹平 軟，肝肋下 2cm, 質(zhì)軟，輕

2、壓痛和叩擊痛，脾側位剛 及，腹水征 (-), 下肢 不腫?；?血 Hb 126g/L, WBC 5.2X 109/L, N 65%, L 30%, M 5%, pit 200X109/L, 織紅細胞 1 . 0%,尿蛋白(-), 尿膽紅素(+), 尿膽 原(+)，大 便顏色加深，隱血 (-)答案評 分要點一、診斷及診斷依據(jù)( 一) 診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大得分秘籍：黃染 +中年人+肝大+肝區(qū)有壓痛叩擊痛 +尿膽紅 素(+)+尿膽原(+)= 黃疸原因待 查：急性黃疸型肝炎可能性大第二題男性，52 歲，上腹部隱痛不適 2 月，2 月前開始出現(xiàn)上腹部 隱痛不 適，進食后明顯，伴飽

3、脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、 嘔吐及嘔 血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自 覺乏力，體重較 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑 o 來我院就診， 查 2 次大便潛血 (+), 查 血 Hb96g/L, 為進一步診治收入院。 既 往：吸煙 20 年，10支/ 天，其兄 死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染 , 結膜甲床 蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波 , 腹軟，肝脾未及， 腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張， 移動性濁音 (-), 腸鳴音 正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約 2cm 大小

4、龕影， 位于胃 輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超檢查未見肝異常， 胃腸部分檢查 不滿意 答案評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)(%1)診斷胃癌(%1)診斷依據(jù)1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2. 結 膜蒼白、劍突下深壓痛3. 上消化道造影所見 4. 便潛血 2 次二、鑒別診斷1. 胃潰瘍2. 胃炎三、進一步檢查1 . 胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT ： 了解肝、 腹腔淋巴結情況 3. 胸片四、治療原則1 . 開腹探查，胃癌根治術 2. 輔助化療 得分秘籍：體重減輕 +大龕影 +粘膜僵硬粗糙二胃癌第三題男性， 45 歲，反復黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上 腹部不 適，偶有曖氣，反酸，口

5、服甲氤咪膿有好轉，但發(fā)現(xiàn)大便 色黑，次數(shù)大 致同前， 1-2 次/ 天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排 出柏油便約 600ml, 并嘔鮮 血約 500ml, 當即暈倒，家人急送我 院，查 Hb 48g/L, 收入院。發(fā)病以 來乏力明顯，睡眠、體重大 致正常，無發(fā)熱。 70 年代在農(nóng)村插隊， 79 年 發(fā)現(xiàn) HbsAg(+), 有 “胃潰瘍”史 10 年，常用制酸劑。否認高血壓、心 臟病史，否 認結核史，藥物過敏史。查體：T37° C,P 120次/分，BP 90/70mmHg,重病容，皮膚 蒼 白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣 2 個，

6、淺表淋巴結不大，結膜 蒼白，鞏 膜可疑黃染，心界正常，心率 120 次/ 分，律齊，未聞 雜音，肺無異常， 腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌 緊張，肝臟未及，脾肋下 10cm,并過正中線 2cm，質(zhì)硬，肝濁音 界第VD肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音 3-5 次/ 分答案評分 要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷1. 上消化道出血2. 食管靜脈曲張破裂出血可能性大3. 肝硬化門脈高壓、腹水（二） 診斷依據(jù)1. 有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2. 出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3. 腹部移動性濁音（ +）第四題COPD 急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病?；颊?， 65 歲，男性，咳 嗽

7、， 咳痰，喘憋 30 年，心悸 10 年，加重伴雙下肢水腫 1 周入院。緣 于 30 年前，間斷咳嗽，咳痰，喘憋，每年有 3-4 個月發(fā)作 ,10 年前，出現(xiàn) 勞累 后發(fā)憋，心悸，呼吸困難 , 坐起可緩解。一周前因感冒，發(fā)熱 , 咳嗽，發(fā) 憋，心悸癥狀加重，伴雙下肢水腫 , 抗感染治療效果不佳。后 咳粉紅色泡 沫樣痰，無高血壓 , 冠心病，糖尿病史 , 吸煙史 30 年，平均 每日 2 包查體：T37.5 °C,P 102 次/ 分，R24 次/ 分，BP110 / 70mmHg,神清，皮膚無黃染，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸，雙肺叩過清音 , 呼吸音 粗,兩肺可聞及干濕羅音，心率 1

8、02次每分，律齊，腹無異常 , 雙下肢水 腫。肺功能檢查： FEV1/FVC 為 50% ； FEV1 占預計值 40% 實驗室 檢查：血常規(guī)： WBC5.6X109/L,N94% ；尿常規(guī)（ - ） 答案（-） 診斷1.COPD 重度 2. 慢性阻塞性肺氣腫 3. 肺源性心臟病 4. 心力衰竭 （二）診斷依據(jù)1. 老年男性，咳、痰、喘 30 年。長期吸煙史。2. 近 1 周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，粉紅色泡沫樣。3. 肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸，雙肺叩過清音，呼吸音粗，兩 肺 可聞及干濕羅音 , 雙下肢水腫。4. 肺功能檢查： FEV1/FVC 50% ； FEV1 占預計值 40% 。 得分

9、秘籍：咳、痰、喘 +桶狀胸 +過清音 +肺功能 =COPD第五題病例摘要：患者，男性， 58歲，因反復呼吸困難 2年，加重3 個月入院。踝部水入院前 2 年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯嚷嗪治療效果不 佳，因陣發(fā)性夜 間呼吸困難于半年前住院治療 3 周。近三個月 來患者呼吸困難加重，夜 間只能端坐入睡。夜尿 2 3 次/ 分， 有重度水腫，體重增加 5Kg。既往史與家族史：高血壓史 10 年，用降壓 0 號治療效果欠 佳。有糖 尿病家族史，患者未控制飲食。體格檢查： BP160/110mmHg P 110次/ 分 R 29 次/ 分，體 重 79K

10、g, 頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干 啰音。心臟檢查可 聞及舒張早期奔馬律，最強搏動點位于第6肋間，據(jù)胸骨中線12cm,肝大，可觸及，肝頸靜脈回流征陽性， 四肢指凹性水腫。實驗室檢查 : 血常規(guī)正常，血鉀 3. Immol/L, 血鈉 131 mmol/L, 血 氯 98 mmol/L, 二氧化碳 31 mmol/L, 血糖 6. 5 mmol/L, 尿 酸 420u mol/L, 尿素氮 23 mmol/L, 血肌酎 115u mol/L, 谷丙 轉氨酶 102U/Lo胸片：提不少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖：左室IWJ 電 壓，未見ST T缺血樣改變。超聲心動圖：測量左室舒

11、張未期 內(nèi)徑60mm射血 分數(shù)為 35%。1. 診斷與診斷依據(jù)：本病初步印象：高血壓，高血壓性心 臟 病，全心衰竭 ( 心功能 3 級) 。其診斷依據(jù)是：(1) 有病因：高血壓 10 年，控制不佳(2) 左心衰表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā) 性呼吸困難，發(fā)叩，心動過速，呼吸急促，肺部干濕性啰音 , 左心擴大。(3) 右心衰表現(xiàn)：水腫 ( 踝水腫，重度水腫， 指凹性水腫，體重增加 ) ，胸腔積液，肝大，肝頸征陽性。(4)檢查：LVEDV60mm, E射血分數(shù)為 35%, BNP5700pg/ml. 2. 鑒別診斷：(1) 支氣管哮喘 =左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難 ( 心源性哮 喘)應

12、與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性 心瓣膜病史， 后者多見于青少年有過敏史。(2) 心包積液、縮窄性心包炎 =腔靜脈回流受阻同樣可以 引起肝 大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應根據(jù)病史、心臟及周圍血管體 征進行鑒別，超 聲心動圖可得以確診。3. 進一步檢查 :(1) 血氣分析：明確有無低氧血癥。(2) 冠狀動脈造影：除外缺血性心臟病的可能。(3) OGTT明確糖尿病診斷。4. 治療原則(1) 限水限鹽，監(jiān)測體重。(2) 利尿藥：速尿 ( 以每日體重能降 0.5 lkg 為宜，如口 服差可靜脈)(3) 強心藥：洋地黃。(4) 擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油。(5)抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI

13、(或ARB),醛固酮拮抗劑(6) 抑制交感系統(tǒng)藥物： 8 受體阻滯劑(7) 降壓藥：如果應用利尿劑及 ACEI、8 受體阻滯劑后血 壓仍不滿意可加其它降壓藥，如 CCB類第六題男性， 30歲，腹痛 4小時急診入院， 5小時前進食過量，飲 酒后感 上腹部不適， 4 小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃 內(nèi)容物數(shù)次， 3 小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部?；颊咭蛱弁?腹部拒按，煩躁不安， 出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張， 劍突下及右中、下腹部壓痛 明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為 進一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛 8 年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37. 6 ° C, P

14、104 次/ 分，R24 次/ 分，BP90/60mmHgo急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸 型及蠕 動波，廣泛腹肌緊張 , 劍突下區(qū)域及右側中、下腹部壓痛， 反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及， Murphy征(-)，移動性 濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血 WBC11X107L, Hb 140g/L;血淀粉酶96u。答案一、 診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）（二） 診斷依據(jù)1. 突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2. 十二指腸潰瘍病史得分秘籍：潰瘍病史 +劍突下突發(fā)劇痛 +腹膜刺激征 +膈 下可見游離氣 體二潰瘍穿孔（

15、彌漫性腹膜炎）第七題女性， 67 歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻 木一個 月，十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達 4000ml, 伴尿量 增多，主食由 6 兩/ 日增至 1 斤/ 日，體重在 6 個月內(nèi)下降 5kg, 門診查血 糖 12. 5mmol/L, 尿糖（ +），服用降 糖藥物治療好轉。近一年來逐 漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度 白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個 月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有 針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠 差。既往 7 年來有時 血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特 殊。查體：T36° C, P78 次/ 分，R18 次/ 分，

16、Bpl60/100mmHg,無 皮 疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失， Babinski 征（ - ）?；灒貉?Hbl23g/L, WBC6. 5X10 9/L, N65%, L35%, plt235X109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+） , WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L, BUN7.Ommol/答案評分 要點：、診斷及診依據(jù)（一） 診斷1. 糖尿病 2 型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2. 高血壓病 I 期（2 級，中危組（二） 診斷依據(jù)1. 糖尿病2型及并發(fā)癥

17、：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕?？崭寡荖7. Ommol/Lo糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史 10 余年以上，尿蛋白 （+）2. 高血壓病 I 期（2 級，中危組 ） ：血壓高于正常，無臟器 損害 客觀證據(jù)得分秘籍：三多一少青少年 +發(fā)病急+易酮癥酸中毒 （爛蘋果味 ）=1 型糖尿病 中老年 +發(fā)病慢 +不 易出現(xiàn)酮癥酸中毒 =2 型糖尿病第八題男性， 65 歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32 年, 再發(fā)加重2 天。 32 年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作 尿頻、尿急

18、、尿 痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好 轉，平均每年發(fā)作 1-2 次。入院前 2 天無明顯誘因發(fā)熱達 38°C - 39°C, 無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿 頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮 腫，自服氟哌酸無效，為進一步診47治入院。發(fā)病來飲食可，大便 正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往 年前患“十二指腸潰 瘍”，經(jīng)治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物 過敏史。查體：T38.9 ° C,P120 次/ 分，R20 次/ 分，Bpl20/80mmHg,急性 熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫 , 心肺無異 常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛

19、，肝脾 未觸及，雙腎區(qū) 叩痛 (+), 雙下肢不腫?；?血 Hbl32g/L, WBC28.9X 10 ) L,中性分葉 86%,桿狀 5%,淋巴 9%, 尿蛋白 (+), WBC 多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/ 高倍答案評分 要點：一、診斷及診斷依據(jù)(%1) 診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作(%1) 診斷依據(jù)L 反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本 次發(fā)病急 劇，有下尿路引流不暢因素2. 下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛 (+)3.血WB(數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+ ),尿WBC多數(shù)， 可見膿球和WBCT型得分秘籍：中年女性 +腰痛+發(fā)熱+膿性尿、管型尿 =腎盂

20、腎 炎第九題男性，30 歲，低熱伴右側胸痛一周。患者一周前無明顯誘 因出現(xiàn)午 后低熱，體溫37.5 ° C,夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼 吸時明顯，不放 射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥 , 于 3 天前胸痛減輕，但胸 悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來 進食無變化，二便正常，睡眠稍 差，體重無明顯變化。既往體健， 否認有結核病密切接觸史，吸煙 10 年。查體：T37.4 ° C,P 84 次/ 分，R20 次/ 分，Bp 120/80mmHg, 般 情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（ - ）， 頸軟， 氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（ - ），右

21、側胸廓稍膨 隆，右下肺語 顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向 左移位，心右界叩不 清，心率 84 次/ 分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫答案評分 要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大（二） 診斷依據(jù)1. 低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2. 右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失病例分析：過敏性鼻炎和支氣管哮喘 110第十題患者，男性， 72 歲，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物 5 個月，腫物站立時 明顯，平 臥時可縮小，今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛 逐漸加重，之后 有發(fā)

22、熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚 20 點來醫(yī)院急 診。查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝區(qū)腫物，進人陰 囊，腫 物壁張力高，有壓痛。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音 活躍，有氣過 水聲。既往前列腺增生，排尿困難 20 年 答案評分 要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷：右腹股溝斜疝嵌頓。（二） 診斷依據(jù)1. 病因既往前列腺增生，排尿困難 20 年，腹壓增高。2. 臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)右下腹腫物 5 個月，腫物站立時明顯，平臥 時可縮 小。今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。 提示疝嵌頓。3. 查體右腹股溝區(qū)腫物，進人陰囊，提示為斜疝。腫物壁張 力高， 有壓痛，提示疝嵌頓。4. 伴隨癥狀有發(fā)熱

23、、腹脹、惡心、嘔吐。腹部查體無壓痛、 反跳 痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。提示繼發(fā)腸梗阻。二、 鑒別診斷1. 腹股溝直疝：疝塊外形半球形，基底較寬2. 睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄 進入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后 , 從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。 腫塊呈囊性彈 性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜 疝時，可在腫塊后方 捫到實質(zhì)感的睪丸。3. 精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史 , 腫塊較 小，邊緣清楚，有囊性感。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽 性。4. 交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn) 逐 漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小

24、，透 光試驗陽 性。得分秘籍：老年男性 +腹壓增高 +右下腹腫物 （ 站立明顯，平臥 縮小 ）+進人 陰囊=腹股溝斜疝第十一題病歷 摘要：男性， 62 歲，車禍外傷后右大腿 疼痛， 畸形，創(chuàng)口出血，不能站立 1. 5 小時。1. 5 小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形， 創(chuàng)口出 血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識間斷 I 生朦朧，急來筆者 單位急診室。傷 后無腹痛，元呼吸困難。未排二便。查體： T 37. 9o C, P 120 次 / 分 ， R28 次 / 分 ， BP 90/ 50mmH9o 意識尚清。骨科?？茩z查：右大腿中段畸形，向外側 成角， 反?；顒?，大腿外側可見長約 12cm

25、 不規(guī) III1 口，可見骨 折斷端從創(chuàng)口 穿出，創(chuàng)口出血較多，創(chuàng)口周圍無污物。右足背動 脈搏動弱。胸腹部及 其他部位體檢，未見明顯異常。谷A分析步驟：1. 初步診斷及診斷依據(jù)(1) 初步診斷：右股骨干開放性骨折；失血性休克(2) 診斷依據(jù)：1) 車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立；2) 血壓 90 / 50mmH9 ；3) 右大腿中段畸形，向外側成角，反?；顒?，大腿外側 可見長 約 Igcm 不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；2. 急診處理：病人骨折合并休克應首先搶救休克(1) 建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。(2) 右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時消毒包扎，止血

26、，大腿骨折處夾板或石膏固定。(3) 急檢右股骨干正側位片 (X 線片所示 ) 。(4) 急檢腹部彩超，急檢血常規(guī) +血型十凝血三項，急檢心 電圖 (ECG)(5)收入骨科病房進一步處理。第十二題患者，女性， 60 歲，農(nóng)民，因反復腹瀉、膿血便 5 年，加 重伴血水 便、消瘦 4 個月人院。 5 年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù) 增多，逐漸有糞便 不成形并有膿血。曾給予中藥灌腸治療，便次 減少至 23 次/ 日，血便 減少。 4 個月前灌腸停止后癥狀加重。 不伴發(fā)熱、盜汗、頭暈、心悸、腹 痛及和腹部包塊史。有輕度口 干，否認光過敏、關節(jié)痛、皮疹、眼干、 口腔潰瘍、脫發(fā)及雷諾 現(xiàn)象等。體重近 5 年減輕

27、約 15kgo入院查體： T36. 8°C, HR 92 次/ 分，營養(yǎng)欠佳，無皮疹 , 全身淺表 淋巴結未及腫大，心肺 (-) 。腹平軟，未見胃腸型，無壓 痛及反跳痛，未 及包塊，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移動性濁音 (-)o 腸鳴音稍活躍。雙下 肢無可凹性水腫。肛診：未及異常，指 套有少量黏液和血。輔助檢查：血 WBC 6. 3X 109 / L, Hb 98g/L ；便常規(guī) : 紅褐色稀便、WBC 大量、RBC40 ? 50/H、0B(+) ; ESR 65mm /lh ;血ALB 3. 40g/dl, 余肝功能、電解質(zhì)尚正常。結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發(fā)息肉”。答案- 、 診 斷

28、及診斷依據(jù)(%1) 診斷：潰瘍性結腸炎(%1) 診斷依據(jù)1. 慢性腹瀉、腹痛和黏液膿血便2. 病 情嚴重程度尚需考慮：日排便次數(shù)、體溫、脈搏、Hb3.結腸鏡結果；便常規(guī)和 ESR 結果第十三題男性， 27歲， 1 0分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp 80/50mmHg,脈搏148次/分，R 40次/分。神 清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇 青紫，頸靜脈怒張不 明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運 動較右胸弱。左胸壁有骨擦 音(第4, 5, 6肋)局部壓痛明顯。 皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部 均可觸及皮下氣腫。左胸 叩鼓，呼吸音消失，未聞及

29、羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148 次/ 分，心音較弱，未聞及 雜音。腹 部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢 無浮腫，四肢活 動正常，未引出病理反射。（一） 診斷1 . 張力性氣胸2. 休克3. 多根肋骨骨折（二） 診斷依據(jù)外傷性休克（胸外病史， BP80/50mmH）g2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3. 張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫， 主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷 （5 分）1 . 閉合性氣胸（多半無紫叩，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮

30、小等3. 血胸（無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等）4. 多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）三、進一步檢查 （4 分）1 .立即胸穿，閉式引流2.胸片正側位3.EKG Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則 （ 3 分）1. 糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸 022. 胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3. 抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓患者資料：男性， 55 歲，福建福州閩侯人第十四題男性， 55 歲，福建福州閩侯人主訴：右側腰痛伴血尿 3 個月病史： 3 個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并 伴輕度尿 急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多 紅細胞、

31、白細胞， 給予抗炎治療。 1 月前 B 超發(fā)現(xiàn)右腎積水， 來我院就診，腹平片未見異 常。靜脈尿路造影 （ IVP ）右腎中度積 水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來， 食欲及大便正常。近 2 年來有時雙足趾紅 腫痛，疑有“痛風”， 未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙 30余年， 1包 / 日。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結 不大，心 肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（ +）。 右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿pH5.0,尿蛋白（+） , RBC30-50/高倍,WBC2-4/ 高 倍 ， 血 肌 肝 1

32、41umol/L, 尿 素 8.76mmol/L, 尿 酸 596mmol/L （ 正常 90-360mmol/L ）, 肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg （正常V 750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì) 厚度 變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內(nèi)徑 1.2-1.5cm. 左腎未見明顯 異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造 影劑在受阻水平有一 2.6cm X 1.5cm 大 小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴 張。（一） 診斷1. 右輸尿管結石（尿酸結石）2. 右腎積水，腎功能輕度受損（二） 診斷依據(jù)1 . 右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史

33、2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3. B 超及 IVP 所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸 尿管擴張4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0.二、鑒別診斷1 . 輸尿管腫瘤2. 闌尾炎3. 尿路感染三、進一步檢查1. CT檢查2 . 輸尿管鏡檢查四、治療原則1 . 碎石治療2?術后積極采取預防結石復發(fā)的措施第十五題 女性, 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20 小時于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小時，在路邊餐 館吃 飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2 等對癥 治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹 瀉數(shù)次

34、，為稀便，無 膿血，體溫 37- 38. 5 °C, 來我院急診，查便 常規(guī)陰性，按“急性胃腸 炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹 痛加重，伴發(fā)熱 38.6°C, 腹痛由 胃部移至右下腹部，仍有腹瀉， 夜里再來就診，查血象 WBC21X107L ,急收入院既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏 史。月 經(jīng)史 13 （1/27-28）, 末次月經(jīng) 2001. 2. 25.查體：T38. 7 ° C, P120 次/ 分，BP 100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng) 正 常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼 瞼無浮 腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，

35、頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周 圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴 音 10-15 次 / 分。輔助檢查： Hb 162g/L, WBC 24. 6X10 9/L, 中性分葉 86%, 桿狀 8%,尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便， WBC3 5/高倍,RBCO-2/高倍,肝 功能正常。答案 分析一、診斷及診斷依據(jù)（-） 診斷急性闌尾炎 （ 化膿性 ）（ 二 ） 診斷依據(jù)1. 轉移性右下腹痛2. 右下腹固定壓痛、反跳痛3. 發(fā)熱，白細胞增高鑒別診斷1. 急性胃腸炎、菌痢2. 尿路結石感染3. 急性盆腔炎三、 進一步檢查1. 復查大便常規(guī)，血常規(guī)2. B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、 治療原則1. 抗感染治療2. 開腹探查、闌尾切除術第十六題 年齡：45 歲性別：男主訴：間歇性乏力，納差 2 年，嘔血黑便 5 天，昏睡不醒 2 天 入院，嘔出咖啡色液體約 1200ml,柏油樣黑便約 600g,既往 有乙肝病史。查體：T : 38o 2度，P： 10次/分，BP: 75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率 110 次/ 分，腹壁