醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程適用對(duì)象：醫(yī)院感染兼職人員和專(zhuān)職人員文件編號(hào)：RJ-IC-SOP-BLJC編寫(xiě)者：徐桂婷審核者：錢(qián)培芬版次：01編寫(xiě)日期：2007-02-15審核日期：2007-03-10執(zhí)行日期：2007-03-15注：本文件程序僅供本院醫(yī)務(wù)人員使用，未經(jīng)同意，不得翻印醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測(cè)是控制醫(yī)院感染的重要工作之一。我院的醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測(cè)主要包括全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)兩個(gè)方面等。一、全面綜合性監(jiān)測(cè) 全面綜合性監(jiān)測(cè)是對(duì)所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染發(fā)生情況及其有關(guān)因素進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)。主要有發(fā)病率

2、調(diào)查和現(xiàn)患率調(diào)查兩種方法。（一）發(fā)病率監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)方法1）對(duì)每年4、10月份的出院病人，由病區(qū)院感兼職護(hù)士根據(jù)查房結(jié)果、病史記錄和檢驗(yàn)報(bào)告等，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否發(fā)生醫(yī)院感染，填寫(xiě)瑞金醫(yī)院院感病例登記表，上交醫(yī)院感染管理科；2）由醫(yī)院感染專(zhuān)職人員對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行復(fù)核，輸入監(jiān)測(cè)軟件，匯總，上報(bào)至上海市及全國(guó)醫(yī)院感染質(zhì)控中心；2、主要計(jì)算指標(biāo)1）醫(yī)院感染發(fā)病率：是在一定的時(shí)期內(nèi)處在一定危險(xiǎn)人群中新發(fā)感染病例的百分率。計(jì)算公式為：一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率（%） = ×100%同期住院病人數(shù)2）醫(yī)院感染例次發(fā)病率: 在一定的時(shí)期內(nèi)處在一定危險(xiǎn)人群中的

3、新發(fā)生感染例次的百分率。計(jì)算公式為：一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例次數(shù)醫(yī)院感染例次發(fā)病率（%） = ×100% 同期住院病人數(shù)3）醫(yī)院感染漏報(bào)率：是指在一定時(shí)期內(nèi)所發(fā)生的感染病例中漏報(bào)病例的百分率。計(jì)算公式為：漏報(bào)病例數(shù)醫(yī)院感染漏報(bào)率（%）= ×100%已報(bào)病例數(shù) +漏報(bào)病例數(shù)3、反饋方式每季度由院感專(zhuān)職人員對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以圖表和簡(jiǎn)單易懂的文字說(shuō)明在瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)控信息上向全院反饋，以指導(dǎo)和促進(jìn)臨床感染控制工作。（二）現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是指在特定的時(shí)間內(nèi)對(duì)某一特定的人群(如某院某日的全部住院病人)的醫(yī)院感染的分布狀況進(jìn)行的調(diào)查，又稱(chēng)現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查。

4、它能在較短時(shí)間內(nèi)完成，需要的人力物力較少，因而易于開(kāi)展。一般在開(kāi)展醫(yī)院監(jiān)測(cè)研究工作之前或無(wú)力開(kāi)展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的醫(yī)院以及進(jìn)行大范圍人群的醫(yī)院感染調(diào)查時(shí)，均采用現(xiàn)患率調(diào)查。由于現(xiàn)患率調(diào)查具有省時(shí)、省力，得結(jié)果快等特點(diǎn)，所以在醫(yī)院感染調(diào)研中應(yīng)用相當(dāng)廣泛。目前我院主要在上級(jí)部門(mén)要求時(shí)，配合做現(xiàn)患率調(diào)查。1、監(jiān)測(cè)方法1）調(diào)查對(duì)象：在調(diào)查日中全部住院病人均計(jì)入調(diào)查范圍，包括當(dāng)日出院病人，但不包括當(dāng)日新入院病人。2）調(diào)查方法：采用橫斷面調(diào)查方法，各病區(qū)調(diào)查人員由醫(yī)院感染專(zhuān)、兼職人員和住院總醫(yī)師組成，調(diào)查人員首先得到該病房住院總?cè)藬?shù)及名單，在確定調(diào)查時(shí)間、調(diào)查范圍、調(diào)查人群、統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員后才開(kāi)始調(diào)查，并

5、要求在調(diào)查前7d內(nèi)，對(duì)住院病人完善各項(xiàng)與感染性疾病有關(guān)的檢查，調(diào)查日要求在架病歷調(diào)查和床旁調(diào)查相結(jié)合，病歷調(diào)查可獲得完整的病歷記錄和實(shí)驗(yàn)室資料，床旁調(diào)查又能進(jìn)一步獲得病人的病史、癥狀和體癥，床旁調(diào)查人員應(yīng)注意詢問(wèn)方法與技巧，著重注意住院時(shí)間長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、免疫力下降和接受侵入性操作的患者。每例病人按要求填寫(xiě)調(diào)查表。所有在調(diào)查日中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均計(jì)入醫(yī)院感染。2、主要計(jì)算指標(biāo)（同時(shí)期內(nèi)）實(shí)際感染病例數(shù)醫(yī)院感染現(xiàn)患率（%）= ×100% （同時(shí)期內(nèi)）接受調(diào)查的住院病例數(shù)3、反饋方式同全面綜合性監(jiān)測(cè)。二、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目前我院醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)主要是ICU導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括

6、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（Central line-associated BSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染（Urinary catheter-associated UTI）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)。1、監(jiān)測(cè)方法1）我院ICU前瞻性調(diào)查共納入6個(gè)ICU病房，包括CCU、RICU、SICU、心胸外科ICU一病區(qū)、心胸外科ICU二病區(qū)和移植ICU；2）對(duì)每月的出院病人，由病區(qū)院感兼職護(hù)士根據(jù)查房結(jié)果、病史記錄和檢驗(yàn)報(bào)告等判斷是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)院感染，填寫(xiě)瑞金醫(yī)院ICU前瞻性監(jiān)測(cè)登記表，上交醫(yī)院感染管理科；3）醫(yī)院感染專(zhuān)職人員定

7、期巡視ICU病房，復(fù)核填寫(xiě)的登記表，并輸入電腦，每月上報(bào)至上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心；2、主要計(jì)算指標(biāo)感染率的計(jì)算采用美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)NNIS系統(tǒng)(National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS )的方法，即每千導(dǎo)管日導(dǎo)管相關(guān)感染率，計(jì)算方法如下：留置中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染率 =×1000 留置中央血管導(dǎo)管天數(shù) 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染率 =×1000 留置導(dǎo)尿管天數(shù) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率 =×1000 使用呼吸機(jī)天數(shù)3、反饋方式每半年由院感專(zhuān)職人員對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以圖表和簡(jiǎn)單易懂的文字說(shuō)明在瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)控信息上向ICU科室反饋，以指導(dǎo)和促進(jìn)ICU感染控制工作。參考文獻(xiàn)：1 錢(qián)培芬，倪語(yǔ)星.醫(yī)院感染監(jiān)控與管理.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007.2 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué). 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2007.3 居麗雯，胡必杰.醫(yī)院感染學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社.4 /ncidod/dhqp/pdf/nnis/2004NNISreport.pdf. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Syste