腹腔鏡下保膽取石術(shù)課件

1、腹腔鏡下保膽取石術(shù)腹腔鏡下保膽取石術(shù)手術(shù)室 許慧娟2018-06第一頁，共三十八頁。膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面(biomin)為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點。膽囊膽囊(dnnng)的解剖的解剖第二頁，共三十八頁。功能 1儲存(chcn)膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空 第三頁，共三十八頁。膽囊三角膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管(zn un)、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動脈膽囊動脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第四頁，共三十八頁。定 義 v膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽

2、道系統(tǒng)(xtng)的常見病、多發(fā)病。v膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。第五頁，共三十八頁。分 類按結(jié)石成分按結(jié)石成分:v 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石v 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色）棕色(zngs)膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石v 混合型結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。其中以膽固醇結(jié)石最為多見。第六頁，共三十八頁。分 類按部位按部位(bwi)(bwi)分分: :壺腹部壺腹部(f b)嵌頓結(jié)石嵌頓結(jié)石第七頁，共三十八頁。病因(bngyn) 膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合

3、作用的結(jié)果，主要(zhyo)與膽道感染、代與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻膽道梗阻 膽囊功能異常膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的 形成有關(guān)形成有關(guān)。 第八頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)v 膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石：癥狀癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲墨

4、菲氏（氏（MurphyMurphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛(ch tn)(ch tn)反應(yīng)反應(yīng)）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第九頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)v 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸 當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)(chxin)(chx

5、in)ReynoldsReynolds（雷諾（雷諾）五聯(lián)癥：）五聯(lián)癥： CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥+ +休克休克+ +中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。v 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。，甚至并發(fā)肝膽管癌。第十頁，共三十八頁。診 斷ERCPMRI主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查

6、結(jié)果(ji gu)而作出正確診斷。第十一頁，共三十八頁。膽石癥的治療(zhlio) 急性急性發(fā)作期宜先行發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)(shush)(shush)治療無效，應(yīng)在初治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)(shush)(shush)治療治療 非手術(shù)療法主要適應(yīng)證非手術(shù)療法主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的青年患者；初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者；臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾發(fā)病已逾3 3

7、天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。消退者。第十二頁，共三十八頁。手術(shù)手術(shù)(shush)適應(yīng)癥適應(yīng)癥v1 膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；v2 癥狀輕微癥狀輕微(qngwi)的單純膽囊結(jié)石；的單純膽囊結(jié)石；v3 多發(fā)結(jié)石，但多發(fā)結(jié)石，但B超檢測膽囊壁厚度小于超檢測膽囊壁厚度小于6MM;v4 無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；v5 非萎縮性膽囊結(jié)石；非萎縮性膽囊結(jié)石；v6 兒童及青少年膽囊結(jié)石。兒童及青少年膽囊結(jié)石。第十三頁，共三十八頁。手術(shù)手術(shù)(shush)禁忌癥禁忌癥v1 膽囊萎

8、縮膽囊消失者；膽囊萎縮膽囊消失者；v2 膽囊管內(nèi)膽囊管內(nèi)(un ni)結(jié)石無法取出，預(yù)計術(shù)后仍無法結(jié)石無法取出，預(yù)計術(shù)后仍無法取出者；取出者；v3 膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻者；膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻者；v4 術(shù)前術(shù)前B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；無法發(fā)現(xiàn)者；v5 合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行保膽。保膽。第十四頁，共三十八頁。保膽取石術(shù)的優(yōu)點保膽取石術(shù)的優(yōu)點(yudin)v 1 、手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)、手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)v 2、 注院時間短至

9、三五天注院時間短至三五天v3、由于手術(shù)只需微創(chuàng)，恢復(fù)也會很快、由于手術(shù)只需微創(chuàng)，恢復(fù)也會很快v 4、保膽取石術(shù)是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很、保膽取石術(shù)是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很高，患者及家屬高，患者及家屬(jish)都可以放心。都可以放心。第十五頁，共三十八頁。病例病例(bngl)介紹介紹v唐珍玲唐珍玲 ,性別性別:女女 ,年齡年齡:57歲歲 ,婚姻婚姻:已婚已婚,v主訴主訴: 反復(fù)發(fā)作右上腹痛反復(fù)發(fā)作右上腹痛3年余年余v門診以膽囊結(jié)石收治入院門診以膽囊結(jié)石收治入院(r yun)v入院時間入院時間:2017-10-29 ，擬于擬于2017-10-31 行腹腔鏡行腹腔鏡下保膽取

10、石術(shù)下保膽取石術(shù)第十六頁，共三十八頁。現(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn sh)v 患者于患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射發(fā)作時為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射(fngsh)，不伴發(fā)熱畏，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療可緩解，近期至本院查彩超提示膽囊結(jié)石，輸液抗炎治療可緩解，近期至本院查彩超提示膽囊結(jié)石，門診擬以門診擬以“慢性膽囊炎

11、膽囊結(jié)石慢性膽囊炎膽囊結(jié)石”收住入科擬行進(jìn)一步治療收住入科擬行進(jìn)一步治療。 第十七頁，共三十八頁。既往既往(j wn)史史v 否認(rèn)有否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)有史，否認(rèn)有“肝肝炎、傷寒炎、傷寒(shnghn)、結(jié)核、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過敏史，預(yù)防、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過敏史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。接種隨社會進(jìn)行。 第十八頁，共三十八頁。體格檢查體格檢查 v體溫體溫36.2 脈搏脈搏72次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血壓血壓125/75mmHgv患者神清，右上腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱、

12、皮膚患者神清，右上腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱、皮膚(p f)黃染，納差黃染，納差v兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)v營養(yǎng)尚可，發(fā)育正常營養(yǎng)尚可，發(fā)育正常v自主體位自主體位v生理反射存在，病理反射未引出生理反射存在，病理反射未引出第十九頁，共三十八頁。專科?？?zhun k)檢查檢查v腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲張張(jngmi-qzhng)，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下

13、未及，下未及，Murphys征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)叩征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音（擊痛陰性，移動性濁音（-），腸鳴音不亢進(jìn)。），腸鳴音不亢進(jìn)。第二十頁，共三十八頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查 v肝膽胰脾彩超示：膽囊結(jié)石。肝膽胰脾彩超示：膽囊結(jié)石。 第二十一頁，共三十八頁。護(hù)理(hl)診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命密切觀察生命(shngmng)體征的變化體征的變化

14、 4 術(shù)后遵醫(yī)囑使用止痛藥術(shù)后遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)過程中醫(yī)師動作輕柔嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進(jìn)行交談分散注意力與病人進(jìn)行交談 第二十二頁，共三十八頁。護(hù)理(hl)診斷v焦慮、恐懼焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 巡回護(hù)士與患者多交流，術(shù)前訪視時講解相巡回護(hù)士與患者多交流，術(shù)前訪視時講解相 關(guān)關(guān) 知知識，減識，減 輕心理壓力，分散注意力輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問

15、題，耐心給予提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化密切觀察病情變化v有感染的危險有感染的危險 :與手術(shù)切口有關(guān)與手術(shù)切口有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施：1、術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素、術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素 2、手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操、手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 3、器械護(hù)士在配合手術(shù)時感染器械分開放置、器械護(hù)士在配合手術(shù)時感染器械分開放置 4、注意保暖，嚴(yán)防、注意保暖，嚴(yán)防(ynfng)手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥 的發(fā)生的發(fā)生 第二十三頁，共三十八頁。手術(shù)手術(shù)(shush)配合配合v手術(shù)名稱手術(shù)名稱(mn

16、gchng)：腹腔鏡下保膽取石術(shù)：腹腔鏡下保膽取石術(shù)v手術(shù)體位：平臥位手術(shù)體位：平臥位v手術(shù)麻醉：全麻手術(shù)麻醉：全麻第二十四頁，共三十八頁。25物品物品(wpn)準(zhǔn)備準(zhǔn)備第二十五頁，共三十八頁。26打結(jié)打結(jié)(d ji)鉗鉗直角直角(zhjio)鉗鉗第二十六頁，共三十八頁。27三通道(tngdo)硬質(zhì)膽囊鏡第二十七頁，共三十八頁。手術(shù)物品準(zhǔn)備手術(shù)物品準(zhǔn)備:吸引器吸引器2套、套、1000ml生理鹽水、生理鹽水、500ml滅菌注射滅菌注射(zhsh)用用水、慶大霉素水、慶大霉素3-0可吸收微僑、魚鉤針、吸引管可吸收微僑、魚鉤針、吸引管2、電刀、輸血器、電刀、輸血器第二十八頁，共三十八頁。29手術(shù)手術(shù)

17、(shush)步驟步驟 正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，用一次性鉆套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)節(jié)(tioji)光源亮度，保持亮度適第二十九頁，共三十八頁。30手術(shù)手術(shù)(shush)步驟步驟腹腔穿刺，兩孔 A(觀察孔) ：臍上緣 B(主操作(cozu)孔)：膽囊在體表的投影 AB第三十頁，共三十八頁。31建立氣腹: 將氣腹針插入腹腔，然后沖入二氧化碳(r yng hu tn)制造氣腹第三十一頁，共三十八頁。32將膽囊提拉至切口，切開膽囊，進(jìn)行(jnxng)探查第三十二頁，共三十八頁。33第三十三頁，共三十八頁。34第三十四頁，共三十八頁。巡回護(hù)士巡回護(hù)士(h shi)配合配合手術(shù)配合手

18、術(shù)配合v 1、設(shè)備就位、設(shè)備就位 腔鏡顯示器放于患者左側(cè)腔鏡顯示器放于患者左側(cè) ，高頻電刀放于，高頻電刀放于 患者右側(cè)患者右側(cè)v 2、安全核查、安全核查 根據(jù)病歷資料核對患者信息根據(jù)病歷資料核對患者信息v 3、建立靜脈通道、建立靜脈通道 于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好v 4、配合誘導(dǎo)、配合誘導(dǎo)(yudo)麻醉麻醉 配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)(yudo)麻醉工作麻醉工作v 5、擺放體位、擺放體位 貼上電刀回路板，患者平臥，雙下肢固定貼上電刀回路板，患者平臥，雙下肢固定v 6、與器械護(hù)士共同清點物品，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣、與器械護(hù)士共同清點物品，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣v 7、沖洗液、沖洗液(1000ml生理鹽水生理鹽水+16萬單慶大萬單慶大)v 8、及時更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管及時更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管第三十五頁，共三十八頁。注意事項注意事項v1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，物品滅菌要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。v2 做好儀器的保養(yǎng)，腹腔鏡器械精密昂貴，使用(sh