如何防止人為失誤

1、如何防止人為失誤如何防止人為失誤管理的作用到底是什么管理的作用到底是什么? ?u 著名學(xué)者、管理科學(xué)家朱則榮特著名學(xué)者、管理科學(xué)家朱則榮特別強(qiáng)調(diào)：別強(qiáng)調(diào)：-管理就是使工作標(biāo)管理就是使工作標(biāo)準(zhǔn)化，使管理過(guò)程自動(dòng)化，因而準(zhǔn)化，使管理過(guò)程自動(dòng)化，因而管理的作用只有一個(gè)，那就是管理的作用只有一個(gè)，那就是防防止失誤的發(fā)生止失誤的發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)討論問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)討論問(wèn)題? ?目前在管轄內(nèi)的班組今年以來(lái)最大的人為失誤是什么，目前在管轄內(nèi)的班組今年以來(lái)最大的人為失誤是什么，請(qǐng)舉例你是如何對(duì)應(yīng)的？請(qǐng)舉例你是如何對(duì)應(yīng)的？通過(guò)本次課程后你認(rèn)為自己先前寫(xiě)的人為異常對(duì)策有哪通過(guò)本次課程后你認(rèn)為自己先前寫(xiě)的人為異常對(duì)策有哪些是可以改

2、進(jìn)的。請(qǐng)舉一個(gè)例子說(shuō)明？些是可以改進(jìn)的。請(qǐng)舉一個(gè)例子說(shuō)明？前言：前言： “ “人為失誤人為失誤”是指在人的實(shí)際操作過(guò)程中，由于人本身的原因所導(dǎo)致的是指在人的實(shí)際操作過(guò)程中，由于人本身的原因所導(dǎo)致的失誤。從人性的角度來(lái)說(shuō)，只要是人的操作，就有可能存在失誤，導(dǎo)失誤。從人性的角度來(lái)說(shuō)，只要是人的操作，就有可能存在失誤，導(dǎo)致失誤的原因很多，有管理方面的因素，也有工程方面的因素，還是致失誤的原因很多，有管理方面的因素，也有工程方面的因素，還是人個(gè)體方面的差異等等，這是不可避免的。人個(gè)體方面的差異等等，這是不可避免的。 防止防止“人為失誤人為失誤”的產(chǎn)生，管理方面一定要強(qiáng)化，比如：人員的教育的產(chǎn)生，管理方

3、面一定要強(qiáng)化，比如：人員的教育培訓(xùn)一定要到位、人員的工作狀態(tài)要處于良好狀態(tài)、人員的責(zé)任心要培訓(xùn)一定要到位、人員的工作狀態(tài)要處于良好狀態(tài)、人員的責(zé)任心要到位、到位、SOPSOP要到位等等；但更重要的是我們?cè)诠こ膛渲蒙弦w現(xiàn)要到位等等；但更重要的是我們?cè)诠こ膛渲蒙弦w現(xiàn)“人性人性”的一面，即采用的一面，即采用“防呆法防呆法”等物理性的對(duì)策措施，從根源上面進(jìn)行對(duì)等物理性的對(duì)策措施，從根源上面進(jìn)行對(duì)應(yīng)。應(yīng)。 本教材的重點(diǎn)在于：本教材的重點(diǎn)在于： 一、學(xué)會(huì)在員工的教育訓(xùn)練上有針對(duì)性的教育。一、學(xué)會(huì)在員工的教育訓(xùn)練上有針對(duì)性的教育。 二、在流程改善上能多利用二、在流程改善上能多利用“防呆法防呆法”的原理來(lái)

4、防止人為失誤。的原理來(lái)防止人為失誤。何謂人為失誤何謂人為失誤- -失誤失誤熟練熟練基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上的疏忽與記錯(cuò)疏忽與記錯(cuò)錯(cuò)誤錯(cuò)誤SlipSlip：LapseLapse：意圖意圖與行為相關(guān)的知識(shí)與記憶正確，但因看錯(cuò)與行為相關(guān)的知識(shí)與記憶正確，但因看錯(cuò)或被平常的行動(dòng)所帶起來(lái)弄成與本來(lái)相反的動(dòng)或被平常的行動(dòng)所帶起來(lái)弄成與本來(lái)相反的動(dòng)作。作。( (確認(rèn)確認(rèn)不足不足 熟練熟練 惰性惰性 習(xí)習(xí)慣慣等等)意意圖正確，但在進(jìn)行時(shí)由于記錯(cuò)造成的錯(cuò)誤圖正確，但在進(jìn)行時(shí)由于記錯(cuò)造成的錯(cuò)誤。( ( 憑記憶口頭指示，結(jié)果將指示錯(cuò)誤地轉(zhuǎn)達(dá)等憑記憶口頭指示，結(jié)果將指示錯(cuò)誤地轉(zhuǎn)達(dá)等)MistakeMistake：( (Rule

5、Rule) )采用錯(cuò)誤的規(guī)定、不好的規(guī)定，不遵守正確的采用錯(cuò)誤的規(guī)定、不好的規(guī)定，不遵守正確的規(guī)定而造成的錯(cuò)誤規(guī)定而造成的錯(cuò)誤。因因知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足意圖本身錯(cuò)了。知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足意圖本身錯(cuò)了。(1m/l(1m/l薬剤里薬剤里所含的所含的薬剤量的薬剤量的誤誤解等解等)MistakeMistake：( (KnowledgeKnowledge) )人的行為層次人的行為層次：拉氏姆遜把生產(chǎn)過(guò)程中人的行為劃分為三個(gè)層次，即反射層次拉氏姆遜把生產(chǎn)過(guò)程中人的行為劃分為三個(gè)層次，即反射層次的行為、規(guī)則層次的行為和知識(shí)層次的行為的行為、規(guī)則層次的行為和知識(shí)層次的行為( (見(jiàn)下圖見(jiàn)下圖) )。反射層次的行為：反射層次

6、的行為：知覺(jué)的外界信息不經(jīng)大腦處理，下意識(shí)的行為。熟練的操作就知覺(jué)的外界信息不經(jīng)大腦處理，下意識(shí)的行為。熟練的操作就屬于反射層次的行為。反射層次的行為一方面可以節(jié)省信息處理時(shí)間，準(zhǔn)確而高屬于反射層次的行為。反射層次的行為一方面可以節(jié)省信息處理時(shí)間，準(zhǔn)確而高效地工作，以及迅速地采取措施對(duì)付緊急情況；另一方面，操作者由于不注意而效地工作，以及迅速地采取措施對(duì)付緊急情況；另一方面，操作者由于不注意而錯(cuò)誤地接受刺激，或操作對(duì)象、程序變更，儀表、設(shè)備人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)不合理而發(fā)生錯(cuò)誤地接受刺激，或操作對(duì)象、程序變更，儀表、設(shè)備人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)不合理而發(fā)生失誤。失誤。 規(guī)則層次的行為：規(guī)則層次的行為：發(fā)生在操作比較復(fù)雜

7、時(shí)，操作者首先要判斷應(yīng)該按怎樣的操作發(fā)生在操作比較復(fù)雜時(shí)，操作者首先要判斷應(yīng)該按怎樣的操作步驟操作，然后再按選定的步驟進(jìn)行操作。進(jìn)行規(guī)則層次的行為時(shí)，操作者可能步驟操作，然后再按選定的步驟進(jìn)行操作。進(jìn)行規(guī)則層次的行為時(shí)，操作者可能由于思路錯(cuò)誤或按常規(guī)辦事，或由于忘記了操作程序、省略了某些操作、選錯(cuò)了由于思路錯(cuò)誤或按常規(guī)辦事，或由于忘記了操作程序、省略了某些操作、選錯(cuò)了替代方案而失誤；長(zhǎng)期的規(guī)則層次行為形成習(xí)慣操作而不大用腦思考，在出現(xiàn)異替代方案而失誤；長(zhǎng)期的規(guī)則層次行為形成習(xí)慣操作而不大用腦思考，在出現(xiàn)異常情況的場(chǎng)合容易發(fā)生失誤。常情況的場(chǎng)合容易發(fā)生失誤。知識(shí)層次的行為：知識(shí)層次的行為：是最高

8、層次的行為。它發(fā)生在從事新工作、處理沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)的是最高層次的行為。它發(fā)生在從事新工作、處理沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)的事情時(shí)，人們要觀察情況，判斷事物發(fā)展情況，思考如何采取行動(dòng)，經(jīng)過(guò)深思熟事情時(shí)，人們要觀察情況，判斷事物發(fā)展情況，思考如何采取行動(dòng)，經(jīng)過(guò)深思熟慮后才行動(dòng)。進(jìn)行知識(shí)層次的行為時(shí)，操作者受已有的知識(shí)、概念所左右，可能慮后才行動(dòng)。進(jìn)行知識(shí)層次的行為時(shí)，操作者受已有的知識(shí)、概念所左右，可能做出錯(cuò)誤的假設(shè)、設(shè)想或推論，或?qū)κ鹿试蚺c對(duì)策的關(guān)系考慮不足而發(fā)生失誤。做出錯(cuò)誤的假設(shè)、設(shè)想或推論，或?qū)κ鹿试蚺c對(duì)策的關(guān)系考慮不足而發(fā)生失誤。設(shè)備的安裝、調(diào)試和檢修都屬于知識(shí)層次的行為。設(shè)備的安裝、調(diào)試和檢修都屬于知

9、識(shí)層次的行為。 根據(jù)生產(chǎn)操作特征對(duì)人的行為層次的要求，教育訓(xùn)練相應(yīng)地有三個(gè)根據(jù)生產(chǎn)操作特征對(duì)人的行為層次的要求，教育訓(xùn)練相應(yīng)地有三個(gè)層次的教育，即反射操作層次的教育、規(guī)則層次的教育和知識(shí)層次的層次的教育，即反射操作層次的教育、規(guī)則層次的教育和知識(shí)層次的教育。教育。 反射操作層次的教育反射操作層次的教育是通過(guò)反復(fù)操作訓(xùn)練，使手腳熟練地、正確地、是通過(guò)反復(fù)操作訓(xùn)練，使手腳熟練地、正確地、條件反射式地操作。條件反射式地操作。 規(guī)則層次的教育規(guī)則層次的教育是教育操作者按一定的操作規(guī)則、步驟進(jìn)行復(fù)雜的操是教育操作者按一定的操作規(guī)則、步驟進(jìn)行復(fù)雜的操作。經(jīng)過(guò)這樣的教育，操作者牢記操作程序，可以不漏任何步驟

10、地完作。經(jīng)過(guò)這樣的教育，操作者牢記操作程序，可以不漏任何步驟地完成規(guī)定的操作。成規(guī)定的操作。 知識(shí)層次的教育知識(shí)層次的教育使操作者不只學(xué)會(huì)生產(chǎn)操作，而且要學(xué)習(xí)掌握整個(gè)生使操作者不只學(xué)會(huì)生產(chǎn)操作，而且要學(xué)習(xí)掌握整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程、生產(chǎn)系統(tǒng)的構(gòu)造、工作原理、操作的依據(jù)及步驟等廣泛的知產(chǎn)過(guò)程、生產(chǎn)系統(tǒng)的構(gòu)造、工作原理、操作的依據(jù)及步驟等廣泛的知識(shí)等。生產(chǎn)過(guò)程自動(dòng)化程度越高，知識(shí)層次的教育越顯得重要識(shí)等。生產(chǎn)過(guò)程自動(dòng)化程度越高，知識(shí)層次的教育越顯得重要。人為失誤原因調(diào)查人為失誤原因調(diào)查1不知道正確的不知道正確的操作方法操作方法2雖然知道正確雖然知道正確的操作方法，的操作方法，卻為了快點(diǎn)干卻為了快點(diǎn)干完而省略

11、了一完而省略了一些必要的操作些必要的操作步驟步驟3按自己的習(xí)慣按自己的習(xí)慣操作操作 約占約占45% 約占約占35% 約占約占20%為了克服這些問(wèn)題，必須推廣標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，按科學(xué)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范人的行為。為了克服這些問(wèn)題，必須推廣標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，按科學(xué)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范人的行為。好的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)滿足下述要求：好的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)滿足下述要求：(1)(1)應(yīng)該明確規(guī)定操作步驟、程序。例如，關(guān)于人力搬運(yùn)作業(yè)，不是簡(jiǎn)單地規(guī)應(yīng)該明確規(guī)定操作步驟、程序。例如，關(guān)于人力搬運(yùn)作業(yè)，不是簡(jiǎn)單地規(guī)定定“搬運(yùn)過(guò)程中不要把東西掉了搬運(yùn)過(guò)程中不要把東西掉了”，而是具體地規(guī)定怎樣搬、搬到什么地方。，而是具體地規(guī)定怎樣搬、搬到什么

12、地方。(2)(2)不應(yīng)給操作者增加精神負(fù)擔(dān)。例如，對(duì)操作者的熟練技能或注意力的要求不應(yīng)給操作者增加精神負(fù)擔(dān)。例如，對(duì)操作者的熟練技能或注意力的要求不能過(guò)高；操作盡可能簡(jiǎn)單化、專(zhuān)業(yè)化；盡量減少使用夾具或工具的次數(shù)，采不能過(guò)高；操作盡可能簡(jiǎn)單化、專(zhuān)業(yè)化；盡量減少使用夾具或工具的次數(shù)，采用自動(dòng)送料裝置等。用自動(dòng)送料裝置等。(3)(3)符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐情況。由于生產(chǎn)實(shí)際情況千變?nèi)f化，通用的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)往往很符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐情況。由于生產(chǎn)實(shí)際情況千變?nèi)f化，通用的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)往往很難獲得好的效果，所以應(yīng)該針對(duì)具體作業(yè)情況制定切合實(shí)際的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。難獲得好的效果，所以應(yīng)該針對(duì)具體作業(yè)情況制定切合實(shí)際的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 在制定作業(yè)標(biāo)

13、準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該由工程技術(shù)人員、操作者共同研究，反復(fù)實(shí)踐后確定。在制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該由工程技術(shù)人員、操作者共同研究，反復(fù)實(shí)踐后確定。在制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先把操作過(guò)程分解為單元?jiǎng)幼?，逐一設(shè)計(jì)各單元?jiǎng)幼鳎谥贫ㄗ鳂I(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先把操作過(guò)程分解為單元?jiǎng)幼?，逐一設(shè)計(jì)各單元?jiǎng)幼?，然后相互銜接成為一個(gè)整體。一般地，制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要考慮到人員身體的運(yùn)動(dòng)、然后相互銜接成為一個(gè)整體。一般地，制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要考慮到人員身體的運(yùn)動(dòng)、作業(yè)場(chǎng)所的布置，以及使用的設(shè)備、工具等符合人機(jī)學(xué)要求。制定出作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)場(chǎng)所的布置，以及使用的設(shè)備、工具等符合人機(jī)學(xué)要求。制定出作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)后，要對(duì)操作者進(jìn)行教育訓(xùn)練，讓他們自覺(jué)地按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作后

14、，要對(duì)操作者進(jìn)行教育訓(xùn)練，讓他們自覺(jué)地按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作“防呆法防呆法”的意思簡(jiǎn)單地說(shuō)就是如何去防止錯(cuò)誤發(fā)生的方法。的意思簡(jiǎn)單地說(shuō)就是如何去防止錯(cuò)誤發(fā)生的方法。通常人性的弱點(diǎn)總是在怪罪一件錯(cuò)誤的發(fā)生，而較少去動(dòng)腦筋通常人性的弱點(diǎn)總是在怪罪一件錯(cuò)誤的發(fā)生，而較少去動(dòng)腦筋想想如何去設(shè)計(jì)一些方法來(lái)避免錯(cuò)誤的發(fā)生。這也難怪，因?yàn)橄胂肴绾稳ピO(shè)計(jì)一些方法來(lái)避免錯(cuò)誤的發(fā)生。這也難怪，因?yàn)槲覀儽池?fù)了歷史的包袱那就是我們背負(fù)了歷史的包袱那就是“人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)”。而事。而事實(shí)上，許多人誤解了這句話的意思，把它當(dāng)做實(shí)上，許多人誤解了這句話的意思，把它當(dāng)做“做錯(cuò)事是正常做錯(cuò)事是正常應(yīng)該有的現(xiàn)象應(yīng)

15、該有的現(xiàn)象”的負(fù)面意義。事實(shí)上，這句話的積極意義是在的負(fù)面意義。事實(shí)上，這句話的積極意義是在鼓勵(lì)吾人鼓勵(lì)吾人“不要怕改過(guò)，有了錯(cuò)誤應(yīng)該徹底檢討，努力改過(guò)向不要怕改過(guò)，有了錯(cuò)誤應(yīng)該徹底檢討，努力改過(guò)向善善”。一、什么是一、什么是“防呆法防呆法”？二、意義二、意義 防呆法，其意即是防止呆笨的人做錯(cuò)事。亦即，連愚笨的防呆法，其意即是防止呆笨的人做錯(cuò)事。亦即，連愚笨的人也不會(huì)做錯(cuò)事的設(shè)計(jì)方法，故又稱為愚巧法。人也不會(huì)做錯(cuò)事的設(shè)計(jì)方法，故又稱為愚巧法。 狹義：如何設(shè)計(jì)一個(gè)東西，使錯(cuò)誤絕不會(huì)發(fā)生。狹義：如何設(shè)計(jì)一個(gè)東西，使錯(cuò)誤絕不會(huì)發(fā)生。 廣義：如何設(shè)計(jì)一個(gè)東西，而使錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)減至最低廣義：如何設(shè)計(jì)一

16、個(gè)東西，而使錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)減至最低的程度。的程度。 因此，更具體的說(shuō)因此，更具體的說(shuō)“防呆法防呆法”是：是： 1.1.具有即使有人為疏忽也不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的構(gòu)造具有即使有人為疏忽也不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的構(gòu)造不需要注意力。不需要注意力。2.2.具有外行人來(lái)做也不會(huì)錯(cuò)的構(gòu)造具有外行人來(lái)做也不會(huì)錯(cuò)的構(gòu)造不需要經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)。不需要經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)。3.3.具有不管是誰(shuí)或在何時(shí)工作都不會(huì)出差錯(cuò)的構(gòu)造具有不管是誰(shuí)或在何時(shí)工作都不會(huì)出差錯(cuò)的構(gòu)造不需要專(zhuān)門(mén)不需要專(zhuān)門(mén)知識(shí)與高度的技能。知識(shí)與高度的技能。三、功用三、功用1.1.積極：使任何的錯(cuò)誤，絕不會(huì)發(fā)生。積極：使任何的錯(cuò)誤，絕不會(huì)發(fā)生。2.2.消極：使錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)減至最低程度

17、。消極：使錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)減至最低程度。四、應(yīng)用范圍四、應(yīng)用范圍 任何工作無(wú)論是在機(jī)械操作，產(chǎn)品使用上，以任何工作無(wú)論是在機(jī)械操作，產(chǎn)品使用上，以及文書(shū)處理上皆可應(yīng)用到。及文書(shū)處理上皆可應(yīng)用到。五、基本原則五、基本原則 在進(jìn)行在進(jìn)行“防呆法防呆法”時(shí)，有以下原則可供參考：時(shí)，有以下原則可供參考：1.1.使作業(yè)的動(dòng)作輕松使作業(yè)的動(dòng)作輕松 難于觀察、難拿、難動(dòng)等作業(yè)即變得難做，變得易疲勞而難于觀察、難拿、難動(dòng)等作業(yè)即變得難做，變得易疲勞而發(fā)生失誤。區(qū)分顏色使得容易看，或放大標(biāo)示，或加上把手使得容發(fā)生失誤。區(qū)分顏色使得容易看，或放大標(biāo)示，或加上把手使得容易拿，或使用搬運(yùn)器具使動(dòng)作輕松。易拿，或使用搬運(yùn)

18、器具使動(dòng)作輕松。2 2使作業(yè)不要技能與直覺(jué)使作業(yè)不要技能與直覺(jué) 需要高度技能與直覺(jué)的作業(yè)，容易發(fā)生失誤考慮治具及需要高度技能與直覺(jué)的作業(yè)，容易發(fā)生失誤考慮治具及工具，進(jìn)行機(jī)械化，使新進(jìn)人員或支持人員也能做不出錯(cuò)的作業(yè)。工具，進(jìn)行機(jī)械化，使新進(jìn)人員或支持人員也能做不出錯(cuò)的作業(yè)。 3.3.使作業(yè)不會(huì)有危險(xiǎn)使作業(yè)不會(huì)有危險(xiǎn) 因不安全或不安定而會(huì)給人或產(chǎn)品帶來(lái)危險(xiǎn)時(shí)，加以改因不安全或不安定而會(huì)給人或產(chǎn)品帶來(lái)危險(xiǎn)時(shí)，加以改善使之不會(huì)有危險(xiǎn)又，馬虎行之或勉強(qiáng)行之而發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)，設(shè)法善使之不會(huì)有危險(xiǎn)又，馬虎行之或勉強(qiáng)行之而發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)，設(shè)法裝設(shè)無(wú)法馬虎或無(wú)法勉強(qiáng)的裝置。裝設(shè)無(wú)法馬虎或無(wú)法勉強(qiáng)的裝置。4.4.使作

19、業(yè)不依賴感官使作業(yè)不依賴感官 依賴像眼睛、耳朵、感觸等感官進(jìn)行作業(yè)時(shí)，容易發(fā)生錯(cuò)依賴像眼睛、耳朵、感觸等感官進(jìn)行作業(yè)時(shí)，容易發(fā)生錯(cuò)誤。制作治具或使之機(jī)械化，減少用人的感官來(lái)判斷的作業(yè)。又，誤。制作治具或使之機(jī)械化，減少用人的感官來(lái)判斷的作業(yè)。又，一定要依賴感官的作業(yè)，譬如，當(dāng)信號(hào)一紅即同時(shí)有聲音出現(xiàn)，設(shè)一定要依賴感官的作業(yè)，譬如，當(dāng)信號(hào)一紅即同時(shí)有聲音出現(xiàn)，設(shè)法使之能做二重三重的判斷。法使之能做二重三重的判斷。六、進(jìn)行步驟六、進(jìn)行步驟 防呆法進(jìn)行方法的基本步驟如下：防呆法進(jìn)行方法的基本步驟如下：【步驟步驟1 1】發(fā)現(xiàn)人為疏忽發(fā)現(xiàn)人為疏忽 發(fā)生何種之人為疏忽，搜集數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，重估自己的工發(fā)生何

20、種之人為疏忽，搜集數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，重估自己的工作找出疏忽所在。作找出疏忽所在。 1 1、平常即搜集像異材混入、表示失誤、數(shù)量不足、零件遣忘、記平常即搜集像異材混入、表示失誤、數(shù)量不足、零件遣忘、記入錯(cuò)誤等之?dāng)?shù)據(jù)，加以整理即可發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)。入錯(cuò)誤等之?dāng)?shù)據(jù)，加以整理即可發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)。 2 2、調(diào)查抱怨情報(bào)、工程檢查結(jié)果、產(chǎn)品檢查結(jié)果之?dāng)?shù)據(jù)，掌握發(fā)調(diào)查抱怨情報(bào)、工程檢查結(jié)果、產(chǎn)品檢查結(jié)果之?dāng)?shù)據(jù)，掌握發(fā)生了何種之問(wèn)題。生了何種之問(wèn)題。 【步驟步驟】設(shè)定目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃書(shū)設(shè)定目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃書(shū) 目標(biāo)具體言之盡可能以數(shù)字表示。計(jì)劃書(shū)是明示什么目標(biāo)具體言之盡可能以數(shù)字表示。計(jì)劃書(shū)是明示什么什么時(shí)候誰(shuí)如何進(jìn)什么

21、時(shí)候誰(shuí)如何進(jìn) 行。行。 【步驟步驟】調(diào)查人為疏的原因調(diào)查人為疏的原因 盡可能廣泛的收集情報(bào)呈報(bào)數(shù)據(jù)，設(shè)法找出真正的原因。盡可能廣泛的收集情報(bào)呈報(bào)數(shù)據(jù)，設(shè)法找出真正的原因?！静襟E步驟】提出防錯(cuò)法的改善案提出防錯(cuò)法的改善案 若掌握了原因，則出創(chuàng)意將其消除。提出創(chuàng)意的技法有若掌握了原因，則出創(chuàng)意將其消除。提出創(chuàng)意的技法有：1 1、腦力激蕩法；腦力激蕩法；2 2、查核表法；查核表法；3 3、5WIH5WIH法；法；4 4、KJKJ法等。法等。 【步驟步驟】實(shí)施改善案實(shí)施改善案 有只在自己的戰(zhàn)場(chǎng)中進(jìn)行者，有與其它部門(mén)協(xié)力進(jìn)行者，有只在自己的戰(zhàn)場(chǎng)中進(jìn)行者，有與其它部門(mén)協(xié)力進(jìn)行者，有依賴其它部門(mén)進(jìn)行者。有依

22、賴其它部門(mén)進(jìn)行者?！静襟E步驟】確認(rèn)活動(dòng)成果確認(rèn)活動(dòng)成果 活動(dòng)后必須查核能否按照目標(biāo)獲得成果?；顒?dòng)后必須查核能否按照目標(biāo)獲得成果。【步驟步驟】維持管制狀態(tài)維持管制狀態(tài) 防呆法是任何人都能使作業(yè)不出差錯(cuò)之一種構(gòu)造。不斷的防呆法是任何人都能使作業(yè)不出差錯(cuò)之一種構(gòu)造。不斷的注意改善狀況，若發(fā)生新問(wèn)題時(shí)要能馬上處理，貫徹日常的管理乃注意改善狀況，若發(fā)生新問(wèn)題時(shí)要能馬上處理，貫徹日常的管理乃是非常重要的事情。是非常重要的事情。七、基本原理七、基本原理 1 1、排除化：剔除會(huì)造成錯(cuò)誤的要因。、排除化：剔除會(huì)造成錯(cuò)誤的要因。2 2、替代化：利用更確實(shí)的方法來(lái)代替。、替代化：利用更確實(shí)的方法來(lái)代替。3 3、容易

23、化：使作業(yè)變得更容易、更合適、更獨(dú)特，或共同性以減、容易化：使作業(yè)變得更容易、更合適、更獨(dú)特，或共同性以減低失敗。適合化、共同化、集中化、特殊個(gè)別化。低失敗。適合化、共同化、集中化、特殊個(gè)別化。 4 4、異常檢出：雖然已經(jīng)有不良或錯(cuò)誤現(xiàn)象，但在下一制程中，能、異常檢出：雖然已經(jīng)有不良或錯(cuò)誤現(xiàn)象，但在下一制程中，能將之檢出，以減少或剔除其危害性。將之檢出，以減少或剔除其危害性。 5 5、緩和影響：作業(yè)失敗的影響在其波及的過(guò)程中，用方法使其緩、緩和影響：作業(yè)失敗的影響在其波及的過(guò)程中，用方法使其緩和或吸收。和或吸收。 八、應(yīng)用原理八、應(yīng)用原理 以下所舉以下所舉“防呆法防呆法”應(yīng)用原理，系依據(jù)我們?cè)?/p>

24、生活上所常應(yīng)用原理，系依據(jù)我們?cè)谏钌纤Ｒ?jiàn)到的實(shí)例，舉出來(lái)，希望能觸類(lèi)旁通應(yīng)用于自己的工作上。見(jiàn)到的實(shí)例，舉出來(lái)，希望能觸類(lèi)旁通應(yīng)用于自己的工作上。1.1.斷根原理斷根原理 將會(huì)造成錯(cuò)誤的原因從根本上排除掉，使絕不發(fā)生錯(cuò)誤。將會(huì)造成錯(cuò)誤的原因從根本上排除掉，使絕不發(fā)生錯(cuò)誤。 藉藉“排除排除”的方法來(lái)達(dá)成。的方法來(lái)達(dá)成。例：錄音帶上若錄有重要的資料想永久保存時(shí)，則可將側(cè)邊防再錄例：錄音帶上若錄有重要的資料想永久保存時(shí)，則可將側(cè)邊防再錄孔之一小塊塑料片剝下，便能防止再錄音?？字恍K塑料片剝下，便能防止再錄音。2 2、保險(xiǎn)原理、保險(xiǎn)原理 藉用二個(gè)以上的動(dòng)作必需共同或依序執(zhí)行才能完成工作。藉用二個(gè)

25、以上的動(dòng)作必需共同或依序執(zhí)行才能完成工作。 藉藉“共同共同”動(dòng)作必須同時(shí)執(zhí)行來(lái)完成。動(dòng)作必須同時(shí)執(zhí)行來(lái)完成。 例：開(kāi)銀行保險(xiǎn)箱時(shí)，須以顧客之鑰匙與銀行之鑰匙，同時(shí)插入鑰例：開(kāi)銀行保險(xiǎn)箱時(shí)，須以顧客之鑰匙與銀行之鑰匙，同時(shí)插入鑰匙孔，才能將保險(xiǎn)箱打開(kāi)。匙孔，才能將保險(xiǎn)箱打開(kāi)。 例：操作沖床之工作，為預(yù)防操作人員不小心被手夾傷，所以設(shè)計(jì)例：操作沖床之工作，為預(yù)防操作人員不小心被手夾傷，所以設(shè)計(jì)一雙手必須同時(shí)按操作鈕下去，才能執(zhí)行工作。一雙手必須同時(shí)按操作鈕下去，才能執(zhí)行工作。3.3.自動(dòng)原理自動(dòng)原理 以各種光學(xué)、電學(xué)、力學(xué)、機(jī)構(gòu)學(xué)、化學(xué)等原理來(lái)限制以各種光學(xué)、電學(xué)、力學(xué)、機(jī)構(gòu)學(xué)、化學(xué)等原理來(lái)限制某

26、些動(dòng)作的執(zhí)行或不執(zhí)行，以避免錯(cuò)誤之發(fā)生。目前這些自動(dòng)開(kāi)關(guān)某些動(dòng)作的執(zhí)行或不執(zhí)行，以避免錯(cuò)誤之發(fā)生。目前這些自動(dòng)開(kāi)關(guān)非常普遍，也是非常簡(jiǎn)易的非常普遍，也是非常簡(jiǎn)易的“自動(dòng)化自動(dòng)化”之應(yīng)用。之應(yīng)用。(1)(1)以以“浮力浮力”的方式來(lái)控制的方式來(lái)控制 例：抽水馬桶之水箱內(nèi)設(shè)有浮球，水升至某一高度時(shí)，浮球推例：抽水馬桶之水箱內(nèi)設(shè)有浮球，水升至某一高度時(shí)，浮球推動(dòng)拉桿，切斷水源。動(dòng)拉桿，切斷水源。 (2)(2)以以“重量重量”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：電梯超載時(shí)，門(mén)關(guān)不上，電梯不能上下，警告鐘也鳴起。例：電梯超載時(shí)，門(mén)關(guān)不上，電梯不能上下，警告鐘也鳴起。(3)(3)以以“光線光線”控制的方

27、式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：自動(dòng)照相機(jī)，光線若不足時(shí)，則快門(mén)按不下去。例：自動(dòng)照相機(jī)，光線若不足時(shí)，則快門(mén)按不下去。(4)(4)以以“時(shí)間時(shí)間”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：洗手間內(nèi)的例：洗手間內(nèi)的“烘手機(jī)烘手機(jī)”，按一次只有，按一次只有“一分鐘一分鐘”，時(shí)間一，時(shí)間一到自動(dòng)停止。到自動(dòng)停止。(5)(5)以以“方向方向”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：超級(jí)市場(chǎng)內(nèi)進(jìn)口及出口之單向欄柵，只能進(jìn)不能出?；蛑焕撼?jí)市場(chǎng)內(nèi)進(jìn)口及出口之單向欄柵，只能進(jìn)不能出。或只能出不能進(jìn)。能出不能進(jìn)。(6)(6)以以“電流電流”用量的方式來(lái)完成用量的方式來(lái)完成 例：家庭的電源開(kāi)關(guān)皆裝置保險(xiǎn)絲，用電過(guò)量

28、時(shí)，保險(xiǎn)絲就熔例：家庭的電源開(kāi)關(guān)皆裝置保險(xiǎn)絲，用電過(guò)量時(shí)，保險(xiǎn)絲就熔斷，造成斷電。斷，造成斷電。(7)(7)以以“溫度溫度”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：家庭內(nèi)冷氣機(jī)之溫度控制，冷度夠時(shí)，自動(dòng)停止，溫度上例：家庭內(nèi)冷氣機(jī)之溫度控制，冷度夠時(shí)，自動(dòng)停止，溫度上升時(shí)，自動(dòng)開(kāi)啟。升時(shí)，自動(dòng)開(kāi)啟。 (8)(8)以以“壓力壓力”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成 例：廚房?jī)?nèi)之快鍋內(nèi)壓力過(guò)大時(shí)，則例：廚房?jī)?nèi)之快鍋內(nèi)壓力過(guò)大時(shí)，則“液壓閥液壓閥”就開(kāi)啟，使鍋就開(kāi)啟，使鍋內(nèi)之壓力外液以免造成爆炸之危機(jī)。內(nèi)之壓力外液以免造成爆炸之危機(jī)。 (9)(9)以以“計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)”控制的方式來(lái)完成控制的方式來(lái)完成例：防止

29、忘記換基片例：防止忘記換基片改良前：改良前：因基片磨損而必須換基片，但因忘記換基片而使基片尖端發(fā)生不合因基片磨損而必須換基片，但因忘記換基片而使基片尖端發(fā)生不合標(biāo)準(zhǔn)情形，此時(shí)即成為不合于塊金（標(biāo)準(zhǔn)情形，此時(shí)即成為不合于塊金（NUGGETNUGGET）直徑之標(biāo)準(zhǔn)。）直徑之標(biāo)準(zhǔn)。改良后：改良后：1 1、使控制盤(pán)記憶常數(shù)達(dá)到基片換裝之常數(shù)時(shí)即停止機(jī)械。使控制盤(pán)記憶常數(shù)達(dá)到基片換裝之常數(shù)時(shí)即停止機(jī)械。2 2、到達(dá)基準(zhǔn)數(shù)時(shí)到達(dá)基準(zhǔn)數(shù)時(shí) A A、燈泡點(diǎn)燈燈泡點(diǎn)燈 B B、機(jī)械停止動(dòng)作機(jī)械停止動(dòng)作 C C、由此換裝基件由此換裝基件效果：消除忘記換裝基片使不良變零效果：消除忘記換裝基片使不良變零4.4.相符原

30、理相符原理 藉用檢核是否相符合的動(dòng)作，來(lái)防止錯(cuò)誤的發(fā)生。藉用檢核是否相符合的動(dòng)作，來(lái)防止錯(cuò)誤的發(fā)生。 (1)(1)依依“形狀形狀”的不同來(lái)達(dá)成的不同來(lái)達(dá)成例：個(gè)人計(jì)算機(jī)與監(jiān)視器例：個(gè)人計(jì)算機(jī)與監(jiān)視器(monitor)(monitor)或打印機(jī)之連結(jié)線用不同之形或打印機(jī)之連結(jié)線用不同之形狀設(shè)計(jì)狀設(shè)計(jì), ,使其能正確連接起來(lái)。使其能正確連接起來(lái)。 (2)(2)依依“數(shù)學(xué)公式數(shù)學(xué)公式”檢核方式來(lái)完成檢核方式來(lái)完成例：例：“”這一組數(shù)字中，最后一字為檢查號(hào)碼這一組數(shù)字中，最后一字為檢查號(hào)碼“”。 “ “”之由為系將每一位數(shù)字加起來(lái)得為（之由為系將每一位數(shù)字加起來(lái)得為（），取個(gè)位數(shù)），取個(gè)位數(shù)“”做為檢

31、查號(hào)做為檢查號(hào)碼。碼。假如有人將此數(shù)字寫(xiě)錯(cuò)為假如有人將此數(shù)字寫(xiě)錯(cuò)為“”則則“”個(gè)位數(shù)為個(gè)位數(shù)為“”與原先之檢查號(hào)碼與原先之檢查號(hào)碼“”不符合，所以顯然不符合，所以顯然“”與原先之檢查號(hào)碼與原先之檢查號(hào)碼“”不符合，所以顯不符合，所以顯然然“”這一組數(shù)字不對(duì)。這一組數(shù)字不對(duì)。此種應(yīng)用情形在計(jì)算機(jī)中常見(jiàn)到。此為一簡(jiǎn)單之例子。此種應(yīng)用情形在計(jì)算機(jī)中常見(jiàn)到。此為一簡(jiǎn)單之例子。(3)(3)以以”發(fā)音發(fā)音”方式來(lái)檢核方式來(lái)檢核(4)(4)以以“數(shù)量數(shù)量”方式來(lái)檢核方式來(lái)檢核例：開(kāi)刀手術(shù)前后必須點(diǎn)核數(shù)量有否符合，以免有工具遺留在人體例：開(kāi)刀手術(shù)前后必須點(diǎn)核數(shù)量有否符合，以免有工具遺留在人體內(nèi)，忘了拿出來(lái)。內(nèi)

32、，忘了拿出來(lái)。5.5.順序原理順序原理 避免工作之順序或流程前后倒置，可依編號(hào)順序排列，可避免工作之順序或流程前后倒置，可依編號(hào)順序排列，可以減少或避免錯(cuò)誤的發(fā)生。以減少或避免錯(cuò)誤的發(fā)生。 (1)(1)以以“編號(hào)編號(hào)”方式來(lái)完成方式來(lái)完成例：流程單上所記載之工作順序，依數(shù)目字之順序編列下去。例：流程單上所記載之工作順序，依數(shù)目字之順序編列下去。例：兒童之勞作教材，加以編號(hào)依序工作，終能完成模型玩具。例：兒童之勞作教材，加以編號(hào)依序工作，終能完成模型玩具。(2)(2)以以“斜線斜線”方式來(lái)完成方式來(lái)完成例：許多檔案歸檔在資料柜內(nèi)，每次拿出來(lái)看之后，再放回去時(shí)，例：許多檔案歸檔在資料柜內(nèi)，每次拿出

33、來(lái)看之后，再放回去時(shí)，放錯(cuò)了地方，可用斜線標(biāo)志的方式來(lái)改善這個(gè)問(wèn)題。放錯(cuò)了地方，可用斜線標(biāo)志的方式來(lái)改善這個(gè)問(wèn)題。6 6、隔離原理、隔離原理 藉分隔不同區(qū)域的方式，來(lái)達(dá)到保獲某些地區(qū)，使藉分隔不同區(qū)域的方式，來(lái)達(dá)到保獲某些地區(qū)，使其不能造成危險(xiǎn)或錯(cuò)誤的現(xiàn)象發(fā)生。隔離原理亦稱保獲原理。其不能造成危險(xiǎn)或錯(cuò)誤的現(xiàn)象發(fā)生。隔離原理亦稱保獲原理。例：家庭中危險(xiǎn)的物品放入專(zhuān)門(mén)之柜子中加鎖并置于高處，預(yù)防無(wú)例：家庭中危險(xiǎn)的物品放入專(zhuān)門(mén)之柜子中加鎖并置于高處，預(yù)防無(wú)知的小孩取用而造成危險(xiǎn)。知的小孩取用而造成危險(xiǎn)。例：家庭中之鍋鼎把手煮菜時(shí)太熟，加上電木隔熱不夠時(shí)，仍需戴例：家庭中之鍋鼎把手煮菜時(shí)太熟，加上電木

34、隔熱不夠時(shí)，仍需戴手套或取濕布來(lái)拿鍋鼎以達(dá)保獲之作用。手套或取濕布來(lái)拿鍋鼎以達(dá)保獲之作用。例：電動(dòng)圓鋸有一保獲鋸片套，以防止鋸到手。例：電動(dòng)圓鋸有一保獲鋸片套，以防止鋸到手。7 7、復(fù)制原理、復(fù)制原理 同一件工作，如需做二次以上，最好采用同一件工作，如需做二次以上，最好采用“復(fù)制復(fù)制”方方式來(lái)達(dá)成，省時(shí)又不錯(cuò)誤。式來(lái)達(dá)成，省時(shí)又不錯(cuò)誤。 (1)(1)以以“復(fù)寫(xiě)復(fù)寫(xiě)”方式來(lái)完成方式來(lái)完成 例：緊常見(jiàn)到的例子就是例：緊常見(jiàn)到的例子就是“統(tǒng)一發(fā)票統(tǒng)一發(fā)票”。(2)(2)以以“拓印拓印”方式來(lái)完成方式來(lái)完成例：信用卡上的號(hào)碼都是浮凸起來(lái)的，購(gòu)物時(shí)只須將信用卡放在拓例：信用卡上的號(hào)碼都是浮凸起來(lái)的，購(gòu)物時(shí)只須將信用卡放在拓印機(jī)上底下