康復(fù)服務(wù)記錄 康復(fù)服務(wù)評估 殘疾人證

1、目 錄1、 使用說明2、 康復(fù)需求調(diào)查表3、 康復(fù)服務(wù)記錄4、 康復(fù)服務(wù)評估使 用 說 明殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”，既是我國政府提出的奮斗目標(biāo)，也是殘疾人的迫切需求。在基層使用統(tǒng)一規(guī)范、適合各類殘疾人的康復(fù)服務(wù)檔案，是掌握殘疾人康復(fù)需求，提供有針對性服務(wù)，確?？祻?fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是科學(xué)推進(jìn)社區(qū)康復(fù)工作的重要措施之一。依據(jù)中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”評價指標(biāo)體系的要求，各地應(yīng)為有康復(fù)需求的殘疾人普遍建立康復(fù)服務(wù)檔案。為此，全國殘疾人康復(fù)工作辦公室組織有關(guān)成員單位和中國殘疾人康復(fù)協(xié)會相關(guān)專家，并征求了地方意見，編制了“殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案”（2006年-2010年）。該檔案包括：康復(fù)需求調(diào)查表

2、、康復(fù)服務(wù)記錄、康復(fù)服務(wù)評估三個部分，現(xiàn)就使用及填寫方法說明如下：一、康復(fù)需求調(diào)查表此表由社區(qū)居民委員會、村民委員會在康復(fù)需求調(diào)查的基礎(chǔ)上負(fù)責(zé)組織填寫，保存在社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū)康復(fù)站。其內(nèi)容包括殘疾人及其家庭的基本情況和各類殘疾人的基本康復(fù)需求。填寫人員根據(jù)殘疾人的實際情況在相應(yīng)的中劃或填寫文字?！捌渌枨蟆睓谥刑顚懕颈砦窗ǖ目祻?fù)需求內(nèi)容。二、康復(fù)服務(wù)記錄康復(fù)服務(wù)記錄由提供康復(fù)服務(wù)的人員于每次服務(wù)后如實填寫?！胺?wù)情況”主要填寫提供服務(wù)的項目、方式、康復(fù)進(jìn)展情況及下一步康復(fù)服務(wù)計劃等。服務(wù)人員于每次服務(wù)后簽名，并交回社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū)康復(fù)站。三、康復(fù)服

3、務(wù)評估康復(fù)服務(wù)評估于每年第四季度進(jìn)行。內(nèi)容包括“殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度”、“服務(wù)效果評估”和“下年度康復(fù)服務(wù)建議”三方面?！皻埣踩丝祻?fù)服務(wù)滿意程度”由殘疾人或其監(jiān)護(hù)人在相應(yīng)劃并簽名；“服務(wù)效果評估”和“下年度康復(fù)服務(wù)建議”由評估負(fù)責(zé)人分別在相應(yīng)劃和文字描述；評估后由評估負(fù)責(zé)人簽名并交回社區(qū)居民委員會、村民委員會或委托的社區(qū)康復(fù)站。姓 名性別男 女出生日期年 月 日民族監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰里 其它 聯(lián)系電話家庭住址殘疾人證有 無婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職 業(yè)就業(yè) 未就業(yè) 務(wù)農(nóng)文化程度文盲 小學(xué) 初中 高中（專） 大學(xué)（專） 大學(xué)以上主要生活來源個人所得 家庭

4、供養(yǎng) 不定期社會救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村） 醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其它醫(yī)療保險 費用全部自理 生活自理程度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助主要殘疾視力： （盲 低視力 ）聽力： 言語： （失語 發(fā)音障礙 其他）肢體： （偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥 關(guān)節(jié)疾患 畸形 其他）智力： 精神： 殘疾等級一級 二級 三級 四級 未評定致殘原因致殘原因： 遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創(chuàng)傷或意外損傷 有害環(huán)境 原因不明 圍產(chǎn)期因素 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等） 噪聲 其他致殘時間： 年 月 (精神病首次發(fā)病時

5、間： 年 月)康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷 殘疾評定 白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) 人工耳蝸植入 肢體矯治手術(shù) 理療 傳統(tǒng)醫(yī)療 醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理精神病服藥 家庭病床 住院 轉(zhuǎn)診功能訓(xùn)練視 力： 盲人定向行走訓(xùn)練 日常生活技能訓(xùn)練 社會適應(yīng)訓(xùn)練低視力視功能訓(xùn)練 其它聽力語言： 聽覺言語能力訓(xùn)練 言語矯治 雙語訓(xùn)練 手語指導(dǎo) 其它肢 體： 運動功能訓(xùn)練 生活自理訓(xùn)練 社會適應(yīng)訓(xùn)練 其它智 力： 運動能力訓(xùn)練 感知能力訓(xùn)練 認(rèn)知能力訓(xùn)練 其它生活自理能力訓(xùn)練 語言交流訓(xùn)練 社會適應(yīng)能力訓(xùn)練 其它精 神： 工（農(nóng)）療 社會適應(yīng)訓(xùn)練 作業(yè)治療 娛（體）療 其它輔助器具視 力： 助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 聽力

6、語言：助聽器 人工耳蝸 語言訓(xùn)練器具 會話交流用具智 力： 認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 肢 體： 生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅、手搖三輪車等代步工具 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具 操作電腦輔助器具 裝配假肢 裝配矯形器 其它器具 精 神： 文體用品 其它服務(wù)：購買 租借 咨詢 信息 維修服務(wù) 家居環(huán)境無障礙改造指導(dǎo)制作輔助器心理服務(wù)心理咨詢 心理治療 家庭成員心理支持 其它知識普及培訓(xùn)殘疾人 培訓(xùn)親友 家長學(xué)校 普及讀物知識講座 公益活動 社會宣傳 其它轉(zhuǎn)介服務(wù)康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具 心理服務(wù) 信息服務(wù) 知識普及 文化教育 職業(yè)培訓(xùn) 勞動

7、就業(yè) 生活保障 家庭無障礙改造 參與社會生活 其它其它需求填寫日期： 年 月 日 填寫人：康復(fù)需求調(diào)查表3康 復(fù) 服 務(wù) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加頁）康 復(fù) 服 務(wù) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加頁）康 復(fù) 服 務(wù) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加頁）康 復(fù) 服 務(wù) 評 估2006年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2007年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2008年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評估人（簽名）：2009年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或