校園氣喘篩檢與個案評估方法及

1、5723876531191567+5+72387653113-2+1=?校園氣喘篩檢與個案評估方法及校園氣喘篩檢與個案評估方法及提升校園個案管理處置能力提升校園個案管理處置能力- -以氣喘學童個案管理模式為例以氣喘學童個案管理模式為例基隆長庚護理部基隆長庚護理部 陳淑賢陳淑賢57238765311 天氣冷颼颼，有氣喘的民眾可要特別當心！雲(yún)林一名就讀國小六年級的學生，感冒又頂著寒風到操場跑步，結(jié)果引發(fā)氣喘，校方雖然及時送醫(yī)，卻無法挽救小妹妹的性命。 12歲的蔡小妹妹有著圓圓的臉蛋和一頭短髮，笑起來相當可愛，卻因為氣喘發(fā)作而死亡，家屬泣不成聲。記者：小妹妹有氣喘病嗎？學生家屬：有啊，我都有帶她去治

2、療，已經(jīng)好多年都很正常。 意外發(fā)生在校園裡，小妹妹就讀的學校校長，到靈堂前致意，顯得很自責。體育老師：因為她是跑在最後一個，我一直有在注意她，就看到她在操場的另外一邊，就這樣子撲倒。 根據(jù)了解，13日下午蔡小妹妹是和全班同學，一起到操場跑步，老師當時知道小妹妹感冒又患有氣喘，曾勸阻她在旁邊休息，不過小妹妹作了暖身操，還是跟著跑步。 老師說，蔡小妹妹平時在學校，就很乖巧聽話，成績也還不錯，發(fā)生這樣的意外，家屬和師長都很錯愕。941214572387653115723876531113-15 years1.35.085.810.7910.214.30246810121416748591949602

3、year(%)57238765311Mortality rate of asthma 12345678919811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000TaiwanUSA2.24.53Taiwan: decreasing from 1995Taiwan: decreasing from 1995-Compare USA and Taiwan57238765311前次研究訪談發(fā)現(xiàn)前次研究訪談發(fā)現(xiàn) 有些患童的用藥仍是在父母指導(dǎo)或監(jiān)督下使用，且對藥物使用較傾向於被動依賴，但父母畢竟不可能二

4、十四小時在旁協(xié)助. ? 國小三年級以上的學童一天在校時間將近有78小時，在校一旦氣喘發(fā)作，他們到底會不會立即告訴老師或校護？會不會立即使用吸入藥物來緩解癥狀？而藥物使用中的操作是否正確？劑量給予對不對？57238765311 不定時發(fā)作，隨時危及生命及影響兒童學習 是可以預(yù)防的-氣喘休克引發(fā)死亡中有8090%是可以預(yù)防的(Cochrane & Rees, 1989)，予適當治療與照護指導(dǎo)是可減少發(fā)作次數(shù)及危險性 (謝等人，1995) 。 陳(2004)兒童氣喘研究中發(fā)現(xiàn)，將近五成的氣喘學童並氣喘照護缺乏整體與連續(xù)性-著重以疾病治療為取向的醫(yī)療模式，忽視預(yù)防、維護的完整照護。Statem

5、ent of Background and Problem-1那種氣喘照護模式符合時勢那種氣喘照護模式符合時勢?57238765311氣喘兒氣喘兒Parent-重視重視?把關(guān)把關(guān)?Family systemHospitalSystem氣喘指導(dǎo)？氣喘指導(dǎo)？有否列管？有否列管？如何做如何做？ 何何時做時做？聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)網(wǎng)網(wǎng)？疾病知識疾病知識？自覺罹病性？自覺罹病性？嚴重性？就醫(yī)行為嚴重性？就醫(yī)行為？健健康行為？自我監(jiān)控康行為？自我監(jiān)控？Statement of Background and Problem-2環(huán)環(huán)相扣、相互影響環(huán)環(huán)相扣、相互影響57238765311E Reduce asthma-re

6、lated morbidityE Improve asthmatic patients quality of lifeE Optimize use of healthcare resources E Improve the clinical management of asthmaE Promote self-management by asthmatic patients氣喘照護重要性與動機氣喘照護重要性與動機57238765311A Key Driver Of Change-Continuous Quality Improvement Loop57238765311比較好比較好42 %一樣

7、一樣 7 %比較差比較差 7%十年前無氣喘十年前無氣喘44%AIRIAP-Taiwan 200057238765311葯物較好葯物較好40%對氣喘較瞭解對氣喘較瞭解36%環(huán)境控制較好環(huán)境控制較好25%學會如何去控制氣喘學會如何去控制氣喘25%醫(yī)師診斷進步醫(yī)師診斷進步21%用葯服從性較好用葯服從性較好10%個人抵抗力增加個人抵抗力增加 8%用葯器具較簡單用葯器具較簡單 5%個人運動較多個人運動較多 5%空氣污染較少空氣污染較少 4%AIRIAP-Taiwan 200057238765311p發(fā)展氣喘管理之醫(yī)發(fā)展氣喘管理之醫(yī)/ /病夥伴關(guān)係病夥伴關(guān)係p辨別及減少暴露於危險因子辨別及減少暴露於危險因

8、子p氣喘的評估、治療與監(jiān)控氣喘的評估、治療與監(jiān)控p氣喘緊急發(fā)作的處置氣喘緊急發(fā)作的處置p其他特殊考量其他特殊考量57238765311Asthma education 是建立醫(yī)病夥伴關(guān)係的有效途徑是建立醫(yī)病夥伴關(guān)係的有效途徑 醫(yī)護人員應(yīng)增加其溝通能力醫(yī)護人員應(yīng)增加其溝通能力-得知個案及其家人衛(wèi)教內(nèi)得知個案及其家人衛(wèi)教內(nèi)容的理解程度容的理解程度以病人為中心以病人為中心(patient-directed)的衛(wèi)教與管理的衛(wèi)教與管理-結(jié)合醫(yī)結(jié)合醫(yī)護人員、個案及其家人共同完成可行之護人員、個案及其家人共同完成可行之a(chǎn)ction plan 發(fā)展氣喘管理之醫(yī)發(fā)展氣喘管理之醫(yī)/ /病夥伴關(guān)係病夥伴關(guān)係5723

9、8765311因個人氣喘嚴重度、控制情形與氣喘癥狀因個人氣喘嚴重度、控制情形與氣喘癥狀( (包括尖峰呼氣留速值包括尖峰呼氣留速值) )等作為治療的根據(jù)等作為治療的根據(jù)而訂定之，其內(nèi)容包括而訂定之，其內(nèi)容包括氣喘衛(wèi)教內(nèi)容氣喘衛(wèi)教內(nèi)容、自自我監(jiān)測我監(jiān)測、定時回診及自我管理計畫定時回診及自我管理計畫 。Action plan57238765311個案管理模式的建立與管理是最有效的，個案管理模式的建立與管理是最有效的，包括醫(yī)療院所個案管理模式、學校個案包括醫(yī)療院所個案管理模式、學校個案管理模式與社區(qū)管理模式的連結(jié)管理模式與社區(qū)管理模式的連結(jié) 57238765311 個案管理模式是以個案為中心的照護模式

10、，透過醫(yī)療照護小組與個案及家屬的互動，共同完成照護指導(dǎo)計劃（Zander,1988）。 個案管理是醫(yī)療照護小組一個整合、合作的過程，包含評估評估、計劃計劃、執(zhí)行執(zhí)行、合作合作、監(jiān)控監(jiān)控及評價評價等步驟，並透過溝通與資源適當?shù)倪\用，提供個案個別性健康需求服務(wù)，符合成本效益且高品質(zhì)的服務(wù)（Dickerson, Peters, Walkowiak, & Brewer,1999 ；Powell, 2000）。氣喘與個案管理-157238765311氣喘與個案管理-2 衛(wèi)生教育是推動個案管理藍圖重要的實施措施之一 （李，2001 ）。 經(jīng)衛(wèi)生教育者對治療有信心、疾病控制、健康狀態(tài)改善、生活品質(zhì)等

11、狀況較佳，而學童缺課的現(xiàn)象較少（李，2001； Hunter & Bryant, 1994）。衛(wèi)生教育的介入措施應(yīng)一併規(guī)劃在個案管理的流程，並應(yīng)定期評價及修訂照護計劃，而管理管理的介入對疾病的控制是必要的的介入對疾病的控制是必要的（Davies, 1994；Quinn, 1993）。57238765311學校氣喘管理目標學校氣喘管理目標 使氣喘學生能夠達到和其他正常學生一樣的健康程度與活動參與。 (Fillmore, 1997)57238765311有效的學校氣喘管理模式有效的學校氣喘管理模式 為氣喘學生建立一個支持性的學習環(huán)境 降低缺席率和學習中斷的次數(shù) 在學生氣喘發(fā)作時，能夠提供必

12、要的支持與協(xié)助 學生能夠完全參與體育活動 (National Asthma Education program, 1991)57238765311校園氣喘管理目的校園氣喘管理目的 氣喘學童氣喘學童u學習自我處理技巧，增進自我效能學習自我處理技巧，增進自我效能 氣喘學童父母氣喘學童父母u學習各種氣喘照護技能學習各種氣喘照護技能 學校老師學校老師u氣喘知識技能增進，與醫(yī)護人員共同合作配合，氣喘知識技能增進，與醫(yī)護人員共同合作配合，將可以讓氣喘學童氣喘癥狀獲得良好控制、減將可以讓氣喘學童氣喘癥狀獲得良好控制、減少缺課、發(fā)作次數(shù)、增進學業(yè)成就。少缺課、發(fā)作次數(shù)、增進學業(yè)成就。5723876531191

13、567+5+72387653113-2+1=?如何知道學童有氣喘??？如何知道學童有氣喘?。?7238765311氣喘篩檢氣喘篩檢 目前國際間通用的兒童氣喘篩檢工具為國際兒童氣喘和過敏性疾病研究用問卷(International Study of Asthma Allergies in Childhood)，簡稱ISAAC問卷 ISAAC問卷u新生每年一次新生每年一次u舊生三年一次舊生三年一次5723876531157238765311ISAAC氣喘篩檢問卷氣喘篩檢問卷-1n請問過去您的小孩曾經(jīng)有喘鳴發(fā)作或呼吸時有如笛音般的聲音嗎？是 否（如果您勾否者，請?zhí)鸬?題）n請問過去12個月您的小孩曾

14、經(jīng)有過喘鳴發(fā)作或呼吸時有如笛音般的聲音嗎？是 否（如果您勾否者，請?zhí)鸬?題）n過去12個月您的小孩曾經(jīng)有多少次喘鳴發(fā)作？無 13次 412次 多於12次n過去12個月，您的小孩平均多久會因喘鳴發(fā)作而中斷睡眠醒過來？從未發(fā)生 每星期少於一次 每星期一次或多於一次n過去12個月，您的小孩曾因喘鳴發(fā)作、呼吸困難嚴重到呼吸之間只能講1到2個字？是 否57238765311ISAAC氣喘篩檢問卷氣喘篩檢問卷-2n您的小孩以前有過氣喘嗎？是 否n過去12個月，您的小孩是否在運動時或運動過後呼吸會有喘鳴聲嗎？是 否n過去12個月，您的小孩並無感冒或肺部或支氣管感染，但夜間卻有乾咳的現(xiàn)象嗎？是 否n一年12

15、個月中，您的小孩在那幾個月比較容易氣喘發(fā)作？（可複選）一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 從無氣喘發(fā)作n影響您的小孩氣喘發(fā)生之因素有哪些？氣候改變 感冒 吸入引起過敏的物質(zhì)（如室內(nèi)灰塵） 劇烈運動 冷飲 藥物 情緒激動（哭、笑） 從無氣喘發(fā)作57238765311學童有氣喘病該如何管理？學童有氣喘病該如何管理？57238765311氣喘個案評估氣喘個案評估 基本資料 家庭狀況 氣喘病史 運動史 衛(wèi)教訊息 就醫(yī)狀況57238765311氣喘的發(fā)生與家族遺傳有關(guān)氣喘的發(fā)生與家族遺傳有關(guān) 氣喘的發(fā)生已被證實與遺傳有關(guān)，乃是一種與多種基因遺傳體質(zhì)，受到各種誘發(fā)因

16、素的激發(fā)造成臨床上過敏發(fā)炎反應(yīng)。 Whaley & Wong（1995）的氣喘研究發(fā)現(xiàn)，有75%氣喘兒童有家族病史；謝等（1988）研究調(diào)查指出，父母之一有氣喘徵象的其子女發(fā)生氣喘約有25%，簡（1989）的研究也有相同報導(dǎo)，有氣喘家族史者比起無家族史者其得到氣喘之比為10-15倍，由此可見氣喘的發(fā)生與家族遺傳有關(guān)氣喘的發(fā)生與家族遺傳有關(guān)。57238765311氣喘的臨床表現(xiàn) 反覆及慢性咳嗽，喘鳴，胸悶，呼吸困難u天寒，季節(jié)變化，接觸過敏原 氣促喘鳴 夜咳 活動引起咳嗽 癥狀因人而異57238765311氣喘史評估氣喘史評估 身體檢查與評估 肺功能檢查 過敏原與IgE572387653

17、11下列情形時考慮有氣喘下列情形時考慮有氣喘 曾有喘鳴或反覆出現(xiàn)喘鳴 曾有明顯之夜間咳嗽 曾經(jīng)運動後咳嗽或喘鳴 吸入污染空氣會有咳嗽、胸悶或喘鳴 一有感冒即久咳不癒 接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 服用阿斯匹林或乙型交感神經(jīng)阻斷劑即感胸悶或喘鳴57238765311確立診斷確立診斷 平日癥狀u睡眠狀況睡眠狀況u咳嗽咳嗽u喘鳴喘鳴u活動情況活動情況u其他其他 過敏原u塵螨塵螨u蟑螂蟑螂u花粉花粉u牛奶牛奶u其他其他57238765311感冒與氣喘感冒氣喘1-2週自然痊癒久咳不癒終日咳嗽早晚明顯咳嗽常因病毒造成包括過敏原,病毒,誘發(fā)物57238765311氣喘非急性發(fā)作嚴重度評估氣喘非急性發(fā)作嚴

18、重度評估級數(shù)級數(shù)發(fā)作發(fā)作程度程度白天白天癥狀癥狀夜間夜間癥狀癥狀其他特徵其他特徵峰速計峰速計%個人最佳個人最佳值值變異度變異度第一第一級級間歇間歇發(fā)作發(fā)作1次次/週週2次次/月月偶而輕微發(fā)作偶而輕微發(fā)作80%1次次/週但非週但非每天每天2次次/月月發(fā)作時可能影響活發(fā)作時可能影響活動及睡眠動及睡眠80%20-30%第三第三級級中度中度持續(xù)持續(xù)每天每天1次次/週週發(fā)作時可能影響活發(fā)作時可能影響活動及睡眠，常用速動及睡眠，常用速效型擴張劑效型擴張劑60-80%30%第四第四級級重度重度持續(xù)持續(xù)每天每天時常時常時常發(fā)作，活動受時常發(fā)作，活動受限限60%30%57238765311氣喘癥狀評估氣喘癥狀評

19、估睡眠狀況咳嗽喘鳴活動情況鼻子癥狀0睡得很好無無正常無1偶有咳嗽與喘鳴偶有輕微只能短跑距離輕微2因喘鳴醒來兩三次較頻繁較頻繁走久胸部不適中度3睡不好經(jīng)常醒來嚴重嚴重無法走動嚴重57238765311評估氣喘的控制程度(controlled, partly controlled, or uncontrolled)以決定治療模式。 每層次控制程度必須維持至少三個月再調(diào)整治療用藥，以達到更上一層的控制程度。57238765311氣喘嚴重度評估氣喘嚴重度評估 輕度間歇：每三個月或發(fā)作時評估管理一次 輕度持續(xù)：每個月或發(fā)作時評估管理一次 中度持續(xù)：每兩週或發(fā)作時評估管理一次 重度持續(xù)：每日評估直至穩(wěn)定，

20、必要時轉(zhuǎn)介57238765311氣喘學童管理目標氣喘學童管理目標p氣喘癥狀能在控制範圍p一年之中沒有發(fā)作現(xiàn)象p峰速值維持在最佳值的80%以上p氣喘知識與自我效能及自我處理在80%以上p正確用藥與使用尖峰呼氣流速計p對運動知識與效能達80%以上，能有足夠的身體活動量p生活品質(zhì)達95%以上57238765311氣喘個案管理方向 協(xié)助氣喘兒童認識氣喘病 氣喘藥物管理 尖峰呼氣流速計使用 運動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 環(huán)境控制57238765311學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式n建立氣喘學童個人管理計畫建立氣喘學童個人管理計畫n個人管理計畫包含個人管理計畫包含n學童氣喘病史n照護指引：簡要病史、氣喘誘發(fā)因子、

21、平時和發(fā)作 時的處方和使用方法、醫(yī)師聯(lián)絡(luò)電話與簽名n家長指引：家長對醫(yī)師建議之處理方式、緊急救護醫(yī)療單位、醫(yī)師等簽署同意，並留有家長詳細聯(lián)絡(luò)資料 57238765311學童氣喘史學童氣喘史-生理與疾病評估生理與疾病評估 監(jiān)測生命徵象 評估每日氣喘癥狀 能預(yù)期自己氣喘發(fā)作 體質(zhì)指數(shù)BMI在202% 身體是能狀況在正常範圍 57238765311學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式n協(xié)助氣喘兒童認識氣喘病協(xié)助氣喘兒童認識氣喘病n協(xié)助協(xié)助教職員工瞭解氣喘發(fā)作的處理方式教職員工瞭解氣喘發(fā)作的處理方式n舉辦教職員研習氣喘學童的照顧知能u舉辦氣喘兒童研習營57238765311校護照護指引方向57238765

22、311n訂定氣喘學童運動照護的指導(dǎo)訂定氣喘學童運動照護的指導(dǎo)分析學童運動誘發(fā)氣喘的經(jīng)驗分析學童運動誘發(fā)氣喘的經(jīng)驗評估氣喘學童身體活動情形評估氣喘學童身體活動情形設(shè)計和鼓勵氣喘學童進行身體活動計畫設(shè)計和鼓勵氣喘學童進行身體活動計畫降低學童因怕氣喘發(fā)作而不敢活動的狀況降低學童因怕氣喘發(fā)作而不敢活動的狀況增進學童的心肺功能和身體適能增進學童的心肺功能和身體適能學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式57238765311運動 每週運動量足夠 有自己有興趣的運動項目 會運動前後做緩和運動 運動前正確使用預(yù)防性藥物 運動時未造成氣喘癥狀 57238765311Prevalence 40-90% of EIB i

23、n asthmatic individuals has been reported 164 children with different severity, survey by cycle ergometer The prevalence of EIB in moderate and severe persistent asthma children is greater than in children with intermittent asthma3.756.311.8Odds ratio75 (45.7%)14 (58.1%)28 (70%)14 (40%)17 (27%)EIBTo

24、talSevere persistent (31) Moderate persistent (40)Mild persistent (30)Intermittent (63)Cabral ALB. AJRCCM 189:1819-23, 199957238765311PrevalenceEIB positive children with intermittent asthma had smaller change of FEV1 , but no significant change among other severityNo significant relationship betwee

25、n baseline FEV1 and the decline in FEV1 after exerciseCabral ALB. AJRCCM 189:1819-23, 1999moderate persistent0510152010080604020Time after exercise (min)FEV1 %Severe persistentMild persistentintermittent57238765311EIA in Children: Scope of the Problem EIB may interfere with physical activity and per

26、sonal morale.Adapted from Randolph C Curr Probl Pediatr 1997;27:5377.Children with asthmaAbout 20% have asthma symptoms only during exerciseMore than 80%have EIB57238765311正確運動流程正確運動流程暖身運動5-10分主要運動25-30分緩和運動5-10分Warming-up Cooling down 57238765311學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式n備妥氣喘藥物、急救用品以便使用備妥氣喘藥物、急救用品以便使用u認識口服及

27、吸入型藥物作用與使用方法u瞭解學童氣喘藥物服藥情形正確使用吸入型藥物按時登錄於氣喘日誌 u急救用品-氣喘急救箱、氧氣筒、尖峰呼氣流速計等57238765311氣喘藥物的種類氣喘藥物的種類氣喘癥狀緩解藥物u氣喘癥狀發(fā)作時短期使用氣喘控制藥物u預(yù)防氣喘癥狀的發(fā)作長期使用 57238765311氣喘藥物氣喘藥物- -氣喘癥狀緩解藥物氣喘癥狀緩解藥物 速效支氣管擴張劑速效支氣管擴張劑u放鬆緊縮的支氣管壁平滑肌，緩解呼吸道阻塞u舒緩喘鳴、咳嗽或胸悶等癥狀u運動前預(yù)防發(fā)作全身性抗發(fā)炎藥物全身性抗發(fā)炎藥物u迅速減少支氣管管壁發(fā)炎腫脹，減少分泌物57238765311速效支氣管擴張劑速效支氣管擴張劑57238

28、76531157238765311全身性抗發(fā)炎藥物全身性抗發(fā)炎藥物口服或注射之類固醇口服或注射之類固醇u中重度氣喘急性發(fā)作u無禁忌癥下 短期使用口服類固醇3-10天很少會造成明顯副作用uPrednisolone 1-2mg/kg/day,Max:60mg57238765311尖峰呼氣流速計使用尖峰呼氣流速計使用 備有一支尖峰呼氣流速計 正確使用尖峰呼氣流速計 有最佳值的紀錄 每日早晚按時監(jiān)測峰速值 峰速值正確且持續(xù)紀錄於氣喘日誌 每週至少計算一次變異度 5723876531157238765311如何使用尖峰吐氣流速計如何使用尖峰吐氣流速計21345657238765311學校氣喘管理方式學校

29、氣喘管理方式n飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 均衡飲食 避免會造成自己氣喘發(fā)作的食物 避免冰冷食物 避免含色素零食 57238765311n避免或控制氣喘誘發(fā)因素避免或控制氣喘誘發(fā)因素 學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式情緒和壓力的劇烈變化情緒和壓力的劇烈變化上呼吸道感染上呼吸道感染空氣中的刺激物空氣中的刺激物過敏原過敏原57238765311環(huán)境控制環(huán)境控制 教室與居家環(huán)境能定期打掃 避免使用刺激性化學劑 居家寢具定期清洗 未養(yǎng)貓狗等有皮毛之寵物 家人抽菸或二手菸 57238765311學校氣喘管理方式學校氣喘管理方式n心理情緒輔導(dǎo) 與家長、醫(yī)院保持聯(lián)絡(luò) 參加校園氣喘兒童自助團體 能與同學正常交往 引導(dǎo)正向的自我概念 57238765311指指 標標控制良好