三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)課件

1、第一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。內(nèi)內(nèi) 容容第五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十

2、四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第二十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。序序號(hào)號(hào)核心條款內(nèi)容核心條款內(nèi)容11311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（重點(diǎn)）21421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（重點(diǎn)）31431開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（重點(diǎn)）41432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（重點(diǎn)）52321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（重點(diǎn)）62322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病

3、種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（重點(diǎn)）72611患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（重點(diǎn)）82711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（重點(diǎn)）92712妥善處理醫(yī)療糾紛。（重點(diǎn)）103121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（重點(diǎn)）113331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（重點(diǎn)）123621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（重點(diǎn)）133911

4、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點(diǎn)）第二十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。144351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（重點(diǎn)）154352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（重點(diǎn)）164574對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（重點(diǎn)）174575對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（重點(diǎn)）184682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（重點(diǎn)）194683有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點(diǎn)）204751麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（重點(diǎn)

5、）214752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（重點(diǎn)）224843有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（重點(diǎn)）2349111重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。49112重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。244921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 （重點(diǎn)）2541551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。2

6、641552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。2741553落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。第二十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。2841554加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。2941561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。3041562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。3141943有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（重點(diǎn)）3241944有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（重點(diǎn)）3341945有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)

7、范。（重點(diǎn)）3441951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（）3541952有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的 制度與流程。（）3641954有 控 制 輸 血 嚴(yán) 重 危 害 （SHOT）的方案與實(shí)施 情況記錄。（）3742032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）3842051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（重點(diǎn)）3942052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（重點(diǎn)）4042053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（重點(diǎn)）414275

8、1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10與手術(shù)操作分類-9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。4242752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。435321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（重點(diǎn)）445331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（重點(diǎn)）第二十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。456121在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（重點(diǎn)）466131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（重點(diǎn)）476212醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免

9、、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（重點(diǎn)）486821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（重點(diǎn)）496871消防安全管理。（重點(diǎn)）506962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（重點(diǎn)）第二十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第三十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。 質(zhì)量信息調(diào)取分析質(zhì)量信息調(diào)取分析直接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷直接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷(bngl)(bngl)首頁(yè)信息錄入的全部數(shù)據(jù)。首

10、頁(yè)信息錄入的全部數(shù)據(jù)。調(diào)取由笫三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部規(guī)定要求錄入調(diào)取由笫三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部規(guī)定要求錄入“單病單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)” ” 的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)。的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)。 評(píng)審評(píng)審(pn shn)(pn shn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法第三十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標(biāo)。節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標(biāo)。以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，開展用以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，開展用DRGsDRGs相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效層相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效層次。次。1

11、 1、醫(yī)院收治的疾病覆蓋、醫(yī)院收治的疾病覆蓋(fgi)(fgi)廣度指標(biāo)：廣度指標(biāo)：DRGsDRGs組數(shù)。組數(shù)愈多，說(shuō)組數(shù)。組數(shù)愈多，說(shuō)明醫(yī)院收治的疾病覆蓋明醫(yī)院收治的疾病覆蓋(fgi)(fgi)的病種愈廣泛。的病種愈廣泛。2 2、醫(yī)院收治疾病的整體技術(shù)難度指標(biāo)：病例組合指數(shù)值（、醫(yī)院收治疾病的整體技術(shù)難度指標(biāo)：病例組合指數(shù)值（CMICMI值），即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例的加權(quán)平均。數(shù)目愈大，說(shuō)明醫(yī)院收治值），即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例的加權(quán)平均。數(shù)目愈大，說(shuō)明醫(yī)院收治的疾病疑難復(fù)雜程度愈高。的疾病疑難復(fù)雜程度愈高。 3 3、醫(yī)生工作量：每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔(dān)、醫(yī)生工作量：每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生年承擔(dān)DRGsDRGs權(quán)重?cái)?shù)

12、。數(shù)量權(quán)重?cái)?shù)。數(shù)量愈大，說(shuō)明醫(yī)生工作效率愈高。愈大，說(shuō)明醫(yī)生工作效率愈高。質(zhì)量質(zhì)量(zhling)(zhling)信息的用途信息的用途第三十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。4 4、費(fèi)用消耗指數(shù)：指數(shù)在、費(fèi)用消耗指數(shù)：指數(shù)在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低；大于表示醫(yī)療費(fèi)用較低；大于1 1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高。，表示醫(yī)療費(fèi)用較高。5 5、時(shí)間消耗指數(shù)：指數(shù)在、時(shí)間消耗指數(shù)：指數(shù)在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示住院時(shí)間較短；大于表示住院時(shí)間較短；大于1 1，表示住院時(shí)間較長(zhǎng)。，表示住院時(shí)間較長(zhǎng)。6 6、低風(fēng)險(xiǎn)組死

13、亡率：由于低風(fēng)險(xiǎn)組疾病、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：由于低風(fēng)險(xiǎn)組疾病(jbng)(jbng)本身引發(fā)的死亡本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因?yàn)榕R床過程概率是很低的，其死亡原因更多是因?yàn)榕R床過程, ,因此是反映醫(yī)療因此是反映醫(yī)療質(zhì)量的比較敏感的指標(biāo)。質(zhì)量的比較敏感的指標(biāo)。7 7、急危重病例救治能力：利用其轉(zhuǎn)歸作為醫(yī)院急危重病例、急危重病例救治能力：利用其轉(zhuǎn)歸作為醫(yī)院急危重病例（特定病種）救治能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。（特定病種）救治能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以病種質(zhì)量數(shù)據(jù)，開展過程質(zhì)量的層次評(píng)估。以病種質(zhì)量數(shù)據(jù)，開展過程質(zhì)量的層次評(píng)估。質(zhì)量信息質(zhì)量信息(xnx)(xnx)的用途的用途第三十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審

14、獲得通過評(píng)審獲得通過(tnggu)(tnggu)的要求的要求 第一章至第六章獲得通過第一章至第六章獲得通過(tnggu)的要的要求求項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別第一章至第六章每章節(jié)第一章至第六章每章節(jié)每條平均達(dá)到每條平均達(dá)到其中其中5050條核心標(biāo)準(zhǔn)條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到各條達(dá)到C C級(jí)級(jí)或或5 5分分B B級(jí)級(jí)或或7 7分分A A級(jí)級(jí)或或1010分分C C級(jí)級(jí)或或5 5分分B B級(jí)級(jí)或或7 7分分A A級(jí)級(jí)或或1010分分甲等甲等90%90%60%60%20%20%1O01O0%7070%2020%乙等乙等80%80%50%50%20%20%1O01O0%6060%2020%第三十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審

15、評(píng)審(pn shn)(pn shn)獲得通過的要求獲得通過的要求 第七章獲得通過第七章獲得通過(tnggu)的要求的要求項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別第七章第七章不良事件報(bào)告數(shù)不良事件報(bào)告數(shù)/ /每百床每百床/ /年年第三節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第六節(jié)甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例第三十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審獲得評(píng)審獲得(hud)(hud)通過的要求通過的要求 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

16、條款要素審核能滿滿足要求足要求(yoqi)的時(shí)限的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)類別標(biāo)準(zhǔn)類別a a級(jí)級(jí) 評(píng)審的時(shí)段評(píng)審的時(shí)段b b級(jí)級(jí) 評(píng)審的時(shí)段評(píng)審的時(shí)段c c級(jí)級(jí) 評(píng)審的時(shí)段評(píng)審的時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)對(duì)1212個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求對(duì)對(duì)1212個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本審核，能基本/ /部分符部分符合要素的要求合要素的要求對(duì)對(duì)1212個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少進(jìn)行審核，很少/ /未未執(zhí)行要素的要求執(zhí)行要素的要求可選標(biāo)準(zhǔn)可選標(biāo)

17、準(zhǔn)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)對(duì)6 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求對(duì)對(duì)6 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能大部分符合要核，能大部分符合要素的要求；素的要求；或僅有或僅有3 3個(gè)月完全符合個(gè)月完全符合對(duì)對(duì)6 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本進(jìn)行審核，能基本符合要素的要求；符合要素的要求；或僅有或僅有2 2個(gè)月完全個(gè)月完全符合符合第三十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。 信息提供信息提供(tgng)(tgng)時(shí)限時(shí)限 第四章：每節(jié)條款第四章：每節(jié)

18、條款 “ “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全度落實(shí)措施保障安全” ” 中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6 6個(gè)月（半年）。個(gè)月（半年）。 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前參加三級(jí)醫(yī)

19、院復(fù)審者，為評(píng)審前1212個(gè)月（一年）。個(gè)月（一年）。評(píng)審獲得通過評(píng)審獲得通過(tnggu)(tnggu)的要求的要求 第四十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審獲得評(píng)審獲得(hud)(hud)通過的要求通過的要求 第四十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第四十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第四十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)二體會(huì)二 與與JCI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的區(qū)別的區(qū)別第四十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)體會(huì)(thu)三三 關(guān)于管理關(guān)于管理第四十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。使使 命命宗宗 旨旨發(fā)展發(fā)展(fzhn)(fzhn)戰(zhàn)略戰(zhàn)略 救治救治(jizh)(jizh)疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才

20、， 開展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)人民身心健康開展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)人民身心健康 全心全意為人民健康全心全意為人民健康(jinkng)(jinkng)服務(wù)服務(wù) 特色強(qiáng)院、管理強(qiáng)院、科技強(qiáng)院、服務(wù)創(chuàng)新特色強(qiáng)院、管理強(qiáng)院、科技強(qiáng)院、服務(wù)創(chuàng)新愿愿 景景 建成建成“特色明顯、國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名特色明顯、國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名”的的 醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)中心靜第四十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。目標(biāo)目標(biāo)(mbio)第四十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第四十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第四十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第五十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第五十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。9898項(xiàng)項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院三級(jí)管理體系：醫(yī)院 部門部門 科室科室組織體系組織體

21、系指標(biāo)體系指標(biāo)體系質(zhì)量保證制質(zhì)量保證制度度診療診療(zhnlio)(zhnlio)指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270270項(xiàng)）項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制監(jiān)管機(jī)制 科室上報(bào)科室上報(bào) 部門檢查部門檢查(jinch)(jinch)及指標(biāo)分析及指標(biāo)分析 院級(jí)檢查及指標(biāo)分析院級(jí)檢查及指標(biāo)分析 投訴、舉報(bào)投訴、舉報(bào) 院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）獎(jiǎng)懲辦法獎(jiǎng)懲辦法 量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室 獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核第五十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管

22、理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全(nqun)管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量(zhling)管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各各科科室室和和護(hù)護(hù)理理單單元元質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理小小組組質(zhì)量管理辦公室第五十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。山東大學(xué)第二山東大學(xué)第二(d r)(d r)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（9898項(xiàng)）項(xiàng)）第五十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。運(yùn)用運(yùn)用(ynyng)(ynyng)質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量家屬家屬

23、(jish)(jish)頻繁頻繁更換更換隨意隨意(su y)(su y)調(diào)滴調(diào)滴速速文化程度差異文化程度差異主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差宣教不到位宣教不到位評(píng)判性思維能力較差評(píng)判性思維能力較差溝通技巧欠缺溝通技巧欠缺巡視不及時(shí)巡視不及時(shí)護(hù)士護(hù)士患者及家屬患者及家屬患者在靜脈輸液時(shí)呼叫率高改進(jìn)措施改進(jìn)措施 嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度 護(hù)士長(zhǎng)指派專人登記呼叫器呼叫次數(shù) 在輸液架設(shè)置提示語(yǔ)，告知家屬不要隨意調(diào)整滴速 固定陪人 強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí) 加強(qiáng)巡視 溝通技巧培訓(xùn) 培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士“我的病人我負(fù)責(zé)”意識(shí)呼叫器紅呼叫器紅燈率由燈率由50%50%降低降低至至10%10%CQICQI項(xiàng)目名稱：降低靜脈輸液過程中患者呼叫

24、護(hù)士的紅燈率項(xiàng)目名稱：降低靜脈輸液過程中患者呼叫護(hù)士的紅燈率第五十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第五十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。突發(fā)公共突發(fā)公共(gnggng)(gnggng)事件應(yīng)急預(yù)案事件應(yīng)急預(yù)案消防消防(xiofng)(xiofng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案制定和落實(shí)制定和落實(shí)(lush)(lush)各項(xiàng)應(yīng)急處置預(yù)案各項(xiàng)應(yīng)急處置預(yù)案由各相關(guān)部門牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共由各相關(guān)部門牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共1919個(gè)，個(gè)，定期演練、培訓(xùn)定期演練、培訓(xùn)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案 （雙路供電、（雙路供電、EPSEPS）電梯

25、意外事件應(yīng)急預(yù)案電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案第五十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第五十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第五十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)療醫(yī)療(ylio)優(yōu)秀學(xué)生量?jī)?yōu)秀學(xué)生量教學(xué)教學(xué)(jio xu)成果成果教學(xué)教學(xué)(jio xu)名師名師精品課程精品課程承擔(dān)課題承擔(dān)課題科研成果科研成果重點(diǎn)學(xué)科數(shù)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)論文論文 ：“五個(gè)結(jié)合五個(gè)結(jié)合”病人轉(zhuǎn)歸及體驗(yàn)病人轉(zhuǎn)歸及體驗(yàn)社會(huì)社會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)教學(xué)教學(xué)科研科研門診量門診量出院病人數(shù)出院病人數(shù)手術(shù)量手術(shù)量疑難危重率疑難危重率醫(yī)療任務(wù)醫(yī)療任務(wù)教教學(xué)學(xué)積積極極性性教教學(xué)學(xué)設(shè)設(shè)施施市場(chǎng)市場(chǎng)運(yùn)作運(yùn)作醫(yī)德醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)風(fēng)費(fèi)用費(fèi)用控制控

26、制質(zhì)量質(zhì)量安全安全服務(wù)服務(wù)科科研研積積極極性性科科研研平平臺(tái)臺(tái)制度制度建筑建筑設(shè)備設(shè)備環(huán)境環(huán)境資金資金技術(shù)技術(shù)文化文化信息信息物資物資溫馨溫馨尊重尊重鼓鼓勵(lì)勵(lì)計(jì)計(jì)劃劃物物價(jià)價(jià)管管理理最最安安全全有有效效教育教育制度制度監(jiān)督監(jiān)督目標(biāo)目標(biāo)客戶客戶內(nèi)部?jī)?nèi)部學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)與成長(zhǎng)學(xué)科建設(shè)學(xué)科建設(shè)管理管理人才人才特特需需服服務(wù)務(wù)宣宣傳傳與與公公關(guān)關(guān)急診量急診量床日數(shù)床日數(shù)業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)收入科研經(jīng)費(fèi)科研經(jīng)費(fèi)專利專利醫(yī)院使命、愿景平衡計(jì)分卡的使用平衡計(jì)分卡的使用技術(shù)技術(shù)特色特色第六十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。體會(huì)六體會(huì)六 一、質(zhì)管辦

27、與其他職能部門的關(guān)系一、質(zhì)管辦與其他職能部門的關(guān)系二、臨床科室分級(jí)管理二、臨床科室分級(jí)管理 架構(gòu)架構(gòu)(ji u)、職責(zé)、分工、職責(zé)、分工第六十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第六十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第七十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí)(dngj)評(píng)審評(píng)審JCIJCI評(píng)審評(píng)審(pn(pn shn) shn)決擇決擇第七十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。大事記大事記第七十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十一頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十二頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十三頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十四頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十五頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十六頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十七頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十八頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。第八十九頁(yè)，共一百一十八頁(yè)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)691醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6911建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。達(dá)到等級(jí)：A【】1根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理