第二類醫(yī)療器械變更申請表

1、附件2申請材料目錄（示范文本）序號材料名稱說明頁碼1第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案變更表打印件2營業(yè)執(zhí)照和組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件復(fù)印件5經(jīng)營場所、庫房地址的地理位置圖、平面圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明文件或者租賃協(xié)議（附房屋產(chǎn)權(quán)證明文件）復(fù)印件復(fù)印件6經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備目錄打印件8真實性自我保證聲明打印件9授權(quán)委托書打印件附件3第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案變更表（樣表）企業(yè)名稱備案編號備案日期組織機構(gòu)代 碼聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責(zé)人住 所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器

2、械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。2.本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。附件4 企業(yè)經(jīng)營設(shè)施設(shè)備目錄（示范文本）填報單位： 貴港市XX科貿(mào)有限公司 （蓋章） 填報日期： 年 月 日序號名 稱規(guī) 格 型 號精 度數(shù) 量用 途1辦公桌6辦公2電話1辦公3手提電腦東芝2辦公4激光打印機/復(fù)印機三星1辦公5傳真機1辦公6展示柜188cmX85cmX40cm1展示商品7電腦戴爾1辦公8針式打印機1辦公9空調(diào)1辦公10分體文件柜38.5cmX85cmX40cm6辦公11貨柜（大）190cmX90cmX41cm1倉儲用12貨柜（?。?8.5cmX85cmX40cm6倉儲用13電風(fēng)扇1倉儲用14辦公椅1倉儲用15溫度計1倉儲用16濕度計1倉儲用附件5授權(quán)委托書委托人：工作單位： 職務(wù)：聯(lián)系電話：被委托人： 身份證號碼：工作單位： 職務(wù)：聯(lián)系電話： 手機：茲委托_在_食品藥品監(jiān)督管理局_辦理_事宜。授權(quán)范圍： 1、接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利。 2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利。 3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。 4、簽收_批件的權(quán)利。 5、其他權(quán)利_。委托期限自_年_月_日至_年_月_日。（委托人單位公章） 被委