第15節(jié) 常見自身免疫性疾病的藥物治療

1、第二章 藥物治療學(xué)第十五節(jié) 常見自身免疫性疾病的藥物治療2一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2（一）抗類風(fēng)濕藥物的分類21改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)22非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)23糖皮質(zhì)激素24TNF拮抗劑(tumor necrosis factor antagonist)2（二）常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應(yīng)3布洛芬(Ibuprofen)3洛索洛芬(Loxoprofen)4萘普生( Naproxen)5雙氯芬酸(Diclofenac)6吲哚美辛(Indometacin)7美洛昔康(Meloxicam)8氯諾昔康( Lor

2、noxicam)9萘丁美酮( Nabumetone)9塞來昔布( Celecoxib)10對乙酰氫基酚( Paracetamol)11（三）常用的藥物治療方案121金字塔模式122下臺階模式133鋸齒型模式13（四）治療藥物的相互作用13二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡13（一）用藥目的與原則13（二）藥物治療141輕型SLE的藥物治療142對中度活動型SLE的治療153重型SLE的治療15(1)糖皮質(zhì)激素：15(2)環(huán)磷酰胺：16(3)霉酚酸酯(MMF)：17(4)環(huán)孢素：174狼瘡危象的治療17(1)急進(jìn)性腎小球腎炎：17(2)神經(jīng)精神狼瘡：18第十五節(jié) 常見自身免疫性疾病的藥物治療一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)

3、濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)累及多個(gè)關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫病。其主要癥狀為對稱性的小關(guān)節(jié)晨僵 晨僵：晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間（數(shù)半小時(shí)）僵硬，如膠粘著的感覺，在適當(dāng)?shù)幕顒雍笾饾u減輕稱為晨僵。晨僵是類風(fēng)濕病人都有的一種表現(xiàn)（當(dāng)然也可以發(fā)生在骨性關(guān)節(jié)炎等疾病）。即病人晨起或經(jīng)過一段停止活動后在受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬感，活動受限，嚴(yán)重時(shí)可有全身關(guān)節(jié)僵硬感，起床后經(jīng)活動或溫暖后癥狀可減輕或消失。，腫痛，功能障礙，部分患者伴有低熱、乏力、血管炎等。本病應(yīng)在早期就進(jìn)行合理治療，否則必致骨破壞、關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。（一）抗類風(fēng)濕藥物的分類 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物有四大類

4、：1改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD) 這類藥物可以延緩RA病情的發(fā)展，但無根治作用。它們減輕RA的癥狀，有的有停止骨破壞的作用。2非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)用于減輕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)痛、腫的癥狀，起效較快，改善其生活質(zhì)量。但不能控制病情進(jìn)展，故需與免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。3糖皮質(zhì)激素抗炎力強(qiáng)，可迅速控制關(guān)節(jié)腫痛癥狀。在某些關(guān)節(jié)炎患者可能起DMARD樣作用。應(yīng)用不當(dāng)時(shí)有較大不良反應(yīng)。4TNF拮抗劑(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性細(xì)胞因子)的靶向生物制劑。它對炎性關(guān)節(jié)癥狀、炎

5、癥指標(biāo)的控制有較好作用。它亦有一定阻止骨破壞進(jìn)展、甚或修復(fù)作用。然而它不根治RA。目前它被列為生物性DMARD類。（二）常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應(yīng) 非甾體抗炎藥是一大類化學(xué)結(jié)構(gòu)式各異，但有共同的藥理作用的藥物。它們具有抗炎、對急性和慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛以及解熱作用；臨床應(yīng)用廣泛，特別是炎性關(guān)節(jié)病、軟組織風(fēng)濕的常用藥。布洛芬(Ibuprofen)適應(yīng)證 緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀；治療各種軟組織風(fēng)濕性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等；急性疼痛如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、原發(fā)性痛經(jīng)、牙痛、頭痛等；有解熱作用。注意事項(xiàng)(1)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品

6、可有交叉過敏反應(yīng)。(2)本品可能增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致水鈉潴留。(3)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)避免本品與小劑量阿司匹林同用以防后者減效。(6)有消化道潰瘍病史、支氣管哮喘、心功能不全、高血壓、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能減退病史的患者慎用。(7)長期用藥時(shí)應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能。禁忌證(1)活動性消化性潰瘍。(2)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者。(3)服用此類藥物誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹患者。(4)嚴(yán)重肝病患者及中重度腎功能不全者。不良反應(yīng) 消化道癥狀包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐。少

7、見的為胃潰瘍和消化道出血，以及頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴，皮疹，支氣管哮喘發(fā)作，肝酶升高，血壓升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，水腫等。罕見的為腎功能不全。用法與用量 成人布洛芬片（膠囊）：抗風(fēng)濕：一次0.4-0.6g，一日3-4次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比骨關(guān)節(jié)炎用量大些；輕中度疼痛：一次0.2-0.4g，每4-6小時(shí)1次。一日最大劑量為2.4g。緩釋劑型：一次0.3g，一日2次。軟膏：一日3次，外用。兒童用量：一次按體重5-10mg/kg，一日3次?？诜和兆畲髣┝繛?.0g。洛索洛芬(Loxoprofen)適應(yīng)證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腰痛癥、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸肩腕綜合征等疾病的消炎和鎮(zhèn)痛。手術(shù)后，外傷后及拔

8、牙后的鎮(zhèn)痛和消炎。急性上呼吸道炎（包括伴有急性支氣管炎的急性上呼吸道炎）下述疾患的解熱和鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)(1)妊娠期婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。(2)哺乳期婦女用藥時(shí)停止哺乳。(3)以下情況慎用：有消化性潰瘍既往史患者，血液異?；蛴衅浼韧坊颊?，肝損害或有其既往史患者，腎損害或有其既往史患者，心功能異?；颊撸羞^敏癥既往史患者，支氣管哮喘患者，高齡者。(4)長期用藥時(shí)，應(yīng)定期查尿常規(guī)、血常規(guī)及肝功能，若出現(xiàn)異常應(yīng)減量或停止用藥。(5)用于急性疾患時(shí)，應(yīng)考慮急性炎癥、疼痛及發(fā)熱程度而給藥；原則上避免長期使用同一藥物。(6)伴有高熱的高齡者或合并消耗性疾患的患者，密切觀察病情。(7)用于感染引起的炎癥時(shí)，應(yīng)

9、合用適當(dāng)抗菌藥，慎重給藥。(8)避免與其他NSAID合用。(9)有長期使用非甾體抗炎藥可導(dǎo)致女性暫時(shí)性的不育的報(bào)道。禁忌證 有消化性潰瘍、嚴(yán)重血液學(xué)異常和肝、腎功能損害、心功能不全者，對本品成分有過敏反應(yīng)、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期婦女。不良反應(yīng)(1)嚴(yán)重不良反應(yīng)：休克、溶血性貧血、皮膚黏膜眼綜合征 皮膚黏膜眼綜合征(mucocutaneocular syndrome)：又名斯-瓊綜合征(Stevens-Johnson syndrome)、滲出性多形紅斑、惡性大皰性多形紅斑、Fuchs綜合征等。本綜合征為多形滲出性紅斑綜合征中較嚴(yán)重的一個(gè)類型，主要表現(xiàn)以皮膚廣泛不同階段的多形皮損，口眼黏膜病變及

10、全身中毒癥狀。、急性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、消化道出血、肝功能障礙、黃疸、哮喘發(fā)作。(2)其他不良反應(yīng)：皮疹、瘙癢感、蕁麻疹、腹痛胃部不適感、食欲減退、惡心及嘔吐、腹瀉、便秘、胃灼熱、口內(nèi)炎、消化不良、嗜睡、頭痛、貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、嗜酸粒細(xì)胞增加、肝酶升高、水腫、心悸、面部潮紅。用法和劑量 口服：不宜空腹服藥。(1)用于適應(yīng)證或時(shí)，成人一次60mg，一日3次。出現(xiàn)癥狀時(shí)，可一次口服60-120mg，應(yīng)隨年齡及癥狀適宜增減或遵醫(yī)囑。(2)用于適應(yīng)證時(shí)，成人一次頓服60mg，應(yīng)隨年齡及癥狀適宜增減。但原則上一日2次，一日最大劑量不超過180mg，或遵醫(yī)囑。萘普生( Nap

11、roxen)適應(yīng)證 用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、腱鞘炎等的腫脹、疼痛、活動受限均有緩解癥狀作用。亦可用于緩解肌肉骨骼扭傷、挫傷、損傷以及痛經(jīng)等所致疼痛。注意事項(xiàng)(1)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應(yīng)。(2)本品有增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致水鈉潴留。(3)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)有凝血機(jī)制或血小板功能障礙、哮喘、心功能不全或高血壓者慎用。長期用藥應(yīng)定期進(jìn)行肝腎功能、血象、血壓及眼科檢查。禁忌證 對本品或同類藥品過敏者、活動性消化性潰瘍患者、嚴(yán)重肝腎功

12、能不全者。不良反應(yīng)(1)常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適、惡心及嘔吐，嚴(yán)重者有胃腸出血，甚至穿孔。(2)久服者有血壓升高、頭暈、嗜睡、頭痛等。(3)少見視力模糊或視覺障礙、聽力減退、腹瀉、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水腫、腎臟損害（過敏性腎炎、腎病、腎乳頭壞死及腎功能衰竭等）、蕁麻疹、過敏性皮疹、精神抑郁、肌肉無力、粒細(xì)胞減少及肝功損害等。用法與用量 成人口服：抗風(fēng)濕，一次0.25-0.5g，一日2次，必要時(shí)每6-8小時(shí)1次。一日最大劑量為1.5g。緩釋劑型一次0.5g，一日1次。止痛，普通片，首次0.5g，必要時(shí)重復(fù)，以后一次0. 25g，每6-8小時(shí)1次。療程不超過10天。成人直腸給

13、藥：一次0.25g，睡前肛內(nèi)塞入。兒童：抗風(fēng)濕一日10mg/kg，分兩次口服，一日最大劑量750mg。雙氯芬酸(Diclofenac)適應(yīng)證 用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的急性疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛用。注意事項(xiàng)(1)本品可增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致水鈉潴留，血壓上升。(2)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(3)本品有使肝酶升高傾向，故使用期間宜監(jiān)測肝功能。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)胃腸道潰瘍史者避免使用。有心功能不全病史、肝、腎功能損害和老年

14、患者及服用利尿劑或任何原因細(xì)胞外液丟失的患者慎用。(6)有眩暈史或其他中樞神經(jīng)疾病史的患者服用本品期間應(yīng)禁止駕車或操縱機(jī)器。(7)長期用藥應(yīng)定期進(jìn)行肝腎功能、血象、血壓監(jiān)測。禁忌證J 對本品或同類藥品有過敏史、活動性消化性潰瘍患者、中重度心血管病變者禁用。不良反應(yīng) 常見上腹部疼痛以及惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣、消化不良、腹部脹氣、厭食。少見頭痛、頭暈、眩暈、皮疹、血清AST及ALT 升高、血壓升高。罕見過敏反應(yīng)以及水腫、胃腸道潰瘍、出血、穿孔和出血性腹瀉。用法與用量 腸溶片：成人，關(guān)節(jié)炎：一次25-50mg，一日3次。急性疼痛：首次50mg，以后25 -50mg，每6-8小時(shí)1次。緩釋膠囊：成

15、人，關(guān)節(jié)炎，一次75-100mg，一日1-2次。一日最大劑量為150mg。小兒常用量：腸溶片，一日0.5-2mg/kg，一日最大量為3mg/kg，分3次服。栓劑直腸給藥：成人，一次50mg，一日50 -100mg。肛門塞入。乳膠劑：外用，一日3次。吲哚美辛(Indometacin)適應(yīng)證 用于緩解輕、中、重度風(fēng)濕病的炎癥疼痛以及急性骨骼肌肉損傷、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等的疼痛。亦用高熱的對癥解熱。注意事項(xiàng)(1)消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎及其他上消化道疾病病史者慎用。(2)癲癇、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。(3)本品能導(dǎo)致水鈉潴留，心功能不全及高血壓患者應(yīng)慎用。(4)本品經(jīng)肝臟代謝，

16、腎臟排泄，對肝腎均有一定毒性，肝、腎功能不全時(shí)應(yīng)慎用。(5)本品可使出血時(shí)間延長，加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者應(yīng)慎用。(6)本品對造血系統(tǒng)有抑制作用，再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少等患者慎用。(7)長期用藥注意定期檢查血壓、肝腎功能和血象并定期做眼科檢查。(8)有直腸炎和出血，應(yīng)避免直腸給藥。(9)老年人易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)慎用。禁忌證 對阿司匹林及其他非甾體抗炎藥過敏者、上消化道出血或活動性消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎的患者和孕婦和哺乳期婦女、有血管性水腫和支氣管哮喘者。不良反應(yīng) 常見胃腸道消化不良、腹瀉、嚴(yán)重者上消化道出血和潰瘍；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、焦慮、和失眠等。少見血壓升高、困倦

17、、意識模糊、失眠、驚厥、精神行為障礙、抑郁、暈厥；影響血三系：白細(xì)胞計(jì)數(shù)或血小板減少，甚至再生障礙性貧血；血尿、水腫、腎功能不全；各型皮疹過敏反應(yīng)、哮喘、休克。偶有 腸道狹窄。直腸用藥有可能導(dǎo)致直腸激惹和出血。用法與用量 (1)成人口服：抗風(fēng)濕，首次劑量一次25-50mg，一日2-3次，飯時(shí)或餐后立即服，一日最大量不超過150mg。關(guān)節(jié)炎患者如有持續(xù)性夜間疼痛或晨起時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)作，可在睡前給予本品栓劑50-100mg，塞入肛門?？雇达L(fēng)：首次劑量一次25-50mg，繼之25mg，一日3次，直到疼痛緩解，可停藥。痛經(jīng)：一次25mg，一日3次。退熱：口服一次12.5-25mg，一日不超過3次。(2)成人

18、直腸給藥：一日50 -100mg，睡前塞入肛門內(nèi)。(3)口服與直腸聯(lián)合用藥：一日最大劑量150-200mg。美洛昔康(Meloxicam)適應(yīng)證 用于慢性關(guān)節(jié)病，包括緩解急慢性脊柱關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎性、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛。注意事項(xiàng) 本品出現(xiàn)胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)略低于其他傳統(tǒng)NSAID。服用時(shí)宜從最小有效劑量開始。有消化性潰瘍史者慎用。服藥者定期檢查其肝腎功能，尤其是65歲以上老年患者。禁忌證 妊娠及哺乳婦女；對本品過敏者、對使用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物后出現(xiàn)哮喘、鼻腔息肉、血管水腫或蕁麻疹者；活動性消化性潰瘍或消化性潰瘍出血者；嚴(yán)重肝功能不全者；

19、非透析性嚴(yán)重腎功能不全者；胃腸道出血、腦出血或其他出血和嚴(yán)重心衰者均禁用。不良反應(yīng) 常見貧血、輕微頭暈、頭痛、消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉、瘙癢、皮疹、肝藥酶短暫升高，停藥即消失。少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、粒細(xì)胞缺乏、眩暈、耳鳴、嗜睡、心悸、胃腸道出血、消化性潰瘍、食管炎、口炎、短暫肝腎功能輕度異常、蕁麻疹。罕見過敏樣反應(yīng)、哮喘發(fā)作、胃炎、結(jié)腸炎、消化性潰瘍、穿孔或胃腸道出血、肝炎、Steven-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥、血管性水腫、多形紅斑和感光過敏及腎衰等。用法與用量 口服：骨性關(guān)節(jié)炎：一日7.5 mg一次服用，一日最大劑量為15mg；強(qiáng)直性脊柱炎和

20、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：一日15mg分2次服用，也可減量至一日7.5mg。成人一日最大劑量為15mg，老年人一日7.5mg。直腸給藥：骨性關(guān)節(jié)炎：7.5-15mg，睡前肛內(nèi)塞入；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎：15mg或7. 5mg，睡前肛內(nèi)塞入。老年人7.5mg，睡前肛內(nèi)塞入。15歲以下兒童不推薦使用。氯諾昔康( Lornoxicam)適應(yīng)證 用于急性輕度至中度疼痛和由某些類型的風(fēng)濕性疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。注意事項(xiàng) 以下情況慎用：肝、腎功能受損者，有胃腸道出血或十二指腸潰瘍病史者，凝血障礙者，老人以及哮喘患者。禁忌證 已知對非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）過敏者、由水楊酸誘發(fā)的支氣管哮喘者、急性胃腸出血或

21、急性胃或腸潰瘍者、嚴(yán)重心功能不全者、嚴(yán)重肝功能不全者、血小板計(jì)數(shù)明顯減低者、妊娠和哺乳期患者、年齡小于18歲者。不良反應(yīng) 常見頭暈、頭痛、胃腸功能障礙（如胃痛、腹瀉、消化不良、惡心和嘔吐）。用法和劑量(1)急性輕度或中度疼痛：一日8-16mg。如需反復(fù)用藥，一日最大劑量為16mg。(2)風(fēng)濕性疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛和炎癥：一日劑量為12-16mg。萘丁美酮( Nabumetone)適應(yīng)證 用于骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)腫痛和脊柱痛的對癥治療。亦用于軟組織風(fēng)濕病、運(yùn)動性軟組織損傷及手術(shù)后、外傷后等止痛。注意事項(xiàng)(1)對阿司匹林過敏者對本品可能有相似反應(yīng)。(2)具有消化性潰瘍病史的患

22、者使用后，應(yīng)對其癥狀進(jìn)行定期檢查。(3)腎功能損害的患者，應(yīng)考慮減少劑量或禁用。(4)有心力衰竭、水腫或高血壓的患者應(yīng)慎用本品。(5)在餐中服用本品可使吸收率增加，應(yīng)在餐后或晚間服用。服用本品的劑量一日超過2g時(shí)腹瀉發(fā)生率增加。(6)老年人用本品應(yīng)該維持最低有效劑量。禁忌證 活動性消化性潰瘍或出血、嚴(yán)重肝功能異常、對本品及其他非甾體類藥物過敏者禁用，孕婦和哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)(1)較常見：胃腸道：惡心、嘔吐、消化不良、腹痛、腹瀉、便秘、胃腸脹氣、便隱血試驗(yàn)陽性、胃炎、口干和口腔炎、上消化道出血；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、疲勞、耳鳴、多汗、失眠、多夢、嗜睡和緊張；皮膚：皮疹和瘙癢及皮膚水腫。(2

23、)少見：黃疸、食欲增加或減退、吞咽困難、腸胃炎、肝功能異常、大便隱血陽性、肝功能衰竭、衰弱、興奮、焦慮、多疑、抑郁、震顫和眩暈、大皰性皮疹、蕁麻疹、光敏感、風(fēng)疹、中毒性表皮壞死松解癥、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征、血管炎、體重增加、呼吸困難、過敏性肺炎、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥、腎病綜合征、陰道出血、血管神經(jīng)性水腫。(3)罕見：膽紅素尿、十二指腸炎、噯氣、膽結(jié)石、舌炎、胰腺炎和直腸出血；噩夢、味覺異常、脫發(fā)、心絞痛、心律失常、高血壓、心肌梗死、心悸、暈厥、血栓性靜脈炎、哮喘和咳嗽、排尿困難、血尿、陽痿和腎結(jié)石、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、粒細(xì)胞減少癥、血糖升高、低

24、鉀血癥和體重減輕。用法與用量 成人：口服，每晚1g，一次服用。一日最大量為2g，分2次服。老年人：每晚 0. 5g，一次服用。兒童不推薦使用。塞來昔布( Celecoxib)適應(yīng)證 緩解骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術(shù)前后、軟組織創(chuàng)傷等的急性疼痛。注意事項(xiàng)(1)本品屬非甾類抗炎藥中選擇性COX-2抑制劑類。它導(dǎo)致胃腸黏膜損傷而引起消化性潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他傳統(tǒng)非甾體抗炎藥為少。適用于有消化性潰瘍、腸道潰瘍、胃腸道出血病史者。(2)本品有引起心血管栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，且與劑量及療程（1 年以上連續(xù)服用）相關(guān)。有心血管風(fēng)險(xiǎn)者慎用。(3)本品的心血管栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)與其他傳

25、統(tǒng)NSAID相似。(4)本品長期服用可引起血壓升高、鈉潴留、水腫等。故長期服用宜監(jiān)測血壓、血象、肝腎功能。(5)本品化學(xué)結(jié)構(gòu)中一個(gè)芳基為苯磺酰胺，故與磺胺類藥有交叉過敏反應(yīng)，因此在使用本品前要詢問患者是否對磺胺類藥過敏。(6)有支氣管哮喘病史、過敏性鼻炎、蕁麻疹病史者慎用。(7)有中度肝腎損害者，本品劑量應(yīng)減低而慎用。(8)服用本品時(shí)不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應(yīng)。禁忌證 對磺胺過敏者、對阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物過敏或誘發(fā)哮喘者及對本品過敏者、有心肌梗死史或腦卒中史者、嚴(yán)重心功能不全者及重度肝功能損害、孕婦及哺乳期婦女均禁用本品。不良反應(yīng)(

26、1)常見胃腸脹氣、腹痛、腹瀉、消化不良、咽炎、鼻竇炎；由于水鈉潴留可出現(xiàn)下肢水腫、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠。(2)少見口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痙攣、血壓升高。(3)偶見ALT、AST 升高。(4)罕見味覺異常、脫發(fā)。(5)非常罕見癲癇惡化。用法與用量 口服：(1)骨關(guān)節(jié)炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加劑量。最大劑量為：一次200mg，一日2次，兒童不推薦使用。(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1-2次，兒童不推薦使用。(3)鎮(zhèn)痛：成人一次400mg，一日1次，療程不超過7天。對乙酰氫基酚( Paracetamol)適應(yīng)證 用于中重度發(fā)熱。緩

27、解輕度至中度疼痛，如頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛等的對癥治療。為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。注意事項(xiàng)(1)對阿司匹林過敏者，一般對本品不發(fā)生過敏反應(yīng)，但有報(bào)告在因阿司匹林過敏發(fā)生哮喘的患者中，少數(shù)(<5%)可于服用本品后發(fā)生輕度支氣管痙攣性反應(yīng)。(2)肝病者盡量避免長期使用。(3)腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎臟毒性的危險(xiǎn)，故建議減量使用。(4)孕婦及哺乳期婦女慎用。(5)3歲以下兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全慎用。(6)長期大劑量用藥應(yīng)定期進(jìn)行肝腎功能和血象檢查。(7)不宜大量或長期用藥以防引起造血系統(tǒng)和肝腎功能損害。禁忌證 嚴(yán)重肝腎功能不全患者及對本品過敏者禁用。不良反應(yīng) 常規(guī)劑量下的不良反

28、應(yīng)很少，少見惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等；罕見過敏性皮炎（皮疹、皮膚瘙癢等）、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥、貧血、肝腎功能損害和胃腸道出血等。用法與用量(1)退熱鎮(zhèn)痛：口服，成人：一次0.3-0.6g，一日3-4次；一日量不超過2g，退熱療程一般不超過3天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童：按體重一次10-15mg/kg，每4-6小時(shí)1次?；虬大w表面積一天1.5g/m2，分次服，每4-6小時(shí)1次；12歲以下的小兒每24小時(shí)不超過5次量。解熱用藥一般不超過3天，鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑。(2)骨性關(guān)節(jié)炎：成人常用量，口服緩釋片，一次0.65-1.3g，每8小時(shí)1次。一日最大量不超過4g，療程按醫(yī)囑。

29、（三）常用的藥物治療方案1金字塔模式 其原則是對RA初發(fā)患者從一線藥開始，即以NSAIDs為首選藥；如果不能控制病情或患者不能耐受時(shí)，再改用二線藥DMARDs；如仍不能控制病情則改用三線藥，即糖皮質(zhì)激素。2下臺階模式對病情較重的RA患者，一般在2 年內(nèi)即發(fā)生骨侵蝕性改變，其原則是早期使用起效快的糖皮質(zhì)激素(或NSAIDs)和甲氨蝶呤抑制炎癥，一旦炎癥得到控制，即逐漸停用第一臺階的藥物而改用DMARDs，以最大限度地發(fā)揮各種藥物的不同作用。其目的是在關(guān)節(jié)出現(xiàn)損害之前控制病情，并縮短DMARDs的使用時(shí)間以減輕其毒副作用。目前已廣泛采用。3鋸齒型模式RA一旦確診，早期使用DMARDs，發(fā)現(xiàn)病情加重

30、或復(fù)發(fā)，即更換另一種DMARDs，重新控制病情，使RA的病程呈鋸齒狀。（四）治療藥物的相互作用1NSAIDs與小劑量阿司匹林（保護(hù)心臟）同服用會增加胃腸道出血，必須用NSAID者應(yīng)加服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或米索前列醇，或選用對乙酰氨基酚。2布洛芬不宜與服用小劑量阿司匹林者同用，因通過相互作用會降低阿司匹林的心臟保護(hù)作用。其他傳統(tǒng)NSAIDs也可能有此現(xiàn)象。選擇性NSAIDs不影響阿司匹林的抗凝作用。3不宜同時(shí)服用一種以上的NSAIDs，因會增加其不良反應(yīng)。4結(jié)合患者具體情況選用NSAIDs，如年齡，并存病如心梗史、消化性潰瘍史、出血史、高血壓、肝腎功能、心血管病危險(xiǎn)因子等。還要注意到即使同一

31、 NSAIDs，它對不同患者有不同療效反應(yīng)和不良反應(yīng)。選藥要個(gè)體化。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，早期、輕型和不典型的病例日漸增多。有些重癥患者（除患者有彌漫性增生性腎小球腎炎者外），有時(shí)亦可自行緩解。有些患者呈“一過性”發(fā)作，經(jīng)過數(shù)月的短暫病程后疾病可完全消失。(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。（一）用藥目的與原則1早期診斷和早期治療，避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物是治療SLE

32、的主要藥物，選擇時(shí)需權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比，制定具體的治療方案。2輕型的SLE，雖有狼瘡活動，而無明顯內(nèi)臟損害者，藥物治療包括：非甾體類抗炎藥(NSAID)和抗瘧藥?？汞懰帉p少病情的活動、減少激素的副作用方面效果肯定。據(jù)病情可加用糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)考慮使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。3重型SLE的治療分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病迅速緩解。根據(jù)病情選用日1mg/kg 劑量的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺并用。病情好轉(zhuǎn)后再調(diào)整藥物。維持治療的目的是保持疾病的穩(wěn)定，防止復(fù)燃。維持期糖皮質(zhì)激素量減為一日10mg，免疫抑制劑也可調(diào)整

33、劑量和類別。4難治性狼瘡可以選用B細(xì)胞清除生物制劑，利妥昔單抗（抗CD20抗體）治療。（二）藥物治療 目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。 SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚且藥物的不良反應(yīng)，又要明白藥物給患者帶來的生機(jī)。1輕型SLE的藥物治療 患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括：非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可用于控制關(guān)節(jié)炎。應(yīng)注意消化道潰瘍、出血，腎和肝功能等方面的不良反應(yīng)

34、?？汞懰帲嚎煽刂破ふ詈蜏p輕光敏感，常用氯喹0.25g，每日1次，或羥氯喹0.2-0. 4g/d。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過6個(gè)月者，應(yīng)每半年檢查眼底。有心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。沙利度胺：對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇，常用量50-100mg/d，1年內(nèi)有生育意向的患者忌用?？啥唐诰植繎?yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過1周。小劑量激素(潑尼松10mg/d)有助于控制病情。權(quán)衡利弊，必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。2對中度活動型SLE的治療 個(gè)體化糖

35、皮質(zhì)激素治療是必要的，通常潑尼松劑量0.5-1mg/(kg·d)。需要聯(lián)用其他免疫抑制劑，如：甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。劑量7.5-15mg，每周 1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。其不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化。硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。用法1-2.5mg( kg·d)，常用劑量50-100mg/d。不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危

36、象，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2-3周內(nèi)復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再生障礙性貧血處理，以后不宜再用。3重型SLE的治療 治療主要分2個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解，但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染。常用藥物包括：(1)糖皮質(zhì)激素：通常重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1-2 周減10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg(kg·d)后，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量<10mg。在減藥

37、過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。可選用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦-垂體-腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效和超長效激素。激素的不良反應(yīng)除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體質(zhì)量增加、水鈉潴留等。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度，胸部X線片等作為評估基線，并定期隨訪。(2)環(huán)磷酰胺：是主要作用于S期的細(xì)胞周期非特異性烷化劑，通過

38、影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制 B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡腎炎 狼瘡腎炎(LN)：是SLE的重要臨床組成部分。腎臟受累的臨床表現(xiàn)有蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿、管型尿及腎小球?yàn)V過功能下降和腎小管功能減退。腎臟損害的嚴(yán)重程度與SLE的預(yù)后密切相關(guān)腎臟受累及進(jìn)行性腎功能損害是SLE主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床足夠重視。(LN)和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水25

39、0ml中靜脈滴注，每3-4 周1次。多數(shù)患者6-12個(gè)月后病情緩解。而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，延長用藥間歇期至約3個(gè)月1次維持1-2年。由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況。掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)對指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過低，一般要求白細(xì)胞低谷3.0x109/L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，1次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開始下降，7-14天至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21天左右恢復(fù)正常。對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的不良反應(yīng)包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰