冠心病的診斷與治療[1]

1、生命網(wǎng)關于冠心病的診斷與治療1現(xiàn)在學習的是第一頁，共45頁患者，女，患者，女，5353歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛2 2年。年。勞累后勞累后 生氣誘發(fā)，幾秒生氣誘發(fā)，幾秒 4040分鐘分鐘/ /次，部位不定次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECGECG多導多導T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV, 0.05mV, 無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（- -）。）。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)有冠心病家族史。

2、已閉經(jīng)1 1年。年。 現(xiàn)在學習的是第二頁，共45頁入院查體入院查體：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺心、肺（- -）ECG非特異非特異ST-T改變：改變：多導多導T倒或低平，倒或低平，并且?guī)状尾⑶規(guī)状蜤CG之間比較無顯著性改變之間比較無顯著性改變查血查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常現(xiàn)在學習的是第三頁，共45頁診斷：診斷：胸痛待查胸痛待查 植物神經(jīng)功能失調(diào)？植物神經(jīng)功能失調(diào)？ 更年期綜合征？更年期綜合征？ 經(jīng)對癥治療經(jīng)對

3、癥治療6 6個月后，胸痛癥及顧慮仍個月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作較重，甚至影響生活和工作 行冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常行冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)在學習的是第四頁，共45頁治療：治療：（1）比索洛爾比索洛爾2.5mg, Qd 通心絡通心絡3#，Tid 芬那露芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顧慮健康教育，消除顧慮；（3）多體力活動或者社交。必要時看婦科，評估多體力活動或者社交。必要時看婦科，評估是否需要激素替代療法是否需要激素替代療法。 3個月后，胸痛不適感覺明顯減輕個月后，胸痛不適感覺明顯減輕, , BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:

4、V1-V4T倒置減輕倒置減輕, , 余無異常余無異?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共45頁分析：分析：1) 患者中年女性患者中年女性, ,胸痛不典型，平板運動（胸痛不典型，平板運動（- -）, ,無無CHD危險因素，不考慮冠心病。危險因素，不考慮冠心病。2) 患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異常，患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異常，可排除冠心病?？膳懦谛牟?。3) 植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。藥。 現(xiàn)在學習的是第六頁，共45頁4) 對此，非藥物療法及改善心

5、理狀態(tài)更重要，對此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應活動應活動- -社交社交- -藥物一體療法。藥物一體療法。5) 可能合并更年期綜合征，必要時請看婦科可能合并更年期綜合征，必要時請看婦科醫(yī)生。醫(yī)生。6) 對嚴重失調(diào)者，判辨抑郁對嚴重失調(diào)者，判辨抑郁/ /焦慮，給予焦慮，給予百憂解百憂解/ /羅拉等治療。羅拉等治療。 必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。現(xiàn)在學習的是第七頁，共45頁患者男性，患者男性，50歲歲 陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油服硝酸

6、甘油1 2分鐘后緩解。分鐘后緩解。高血壓高血壓10余年，最高余年，最高180/120mmHg, , 正服正服復方降壓片復方降壓片2#2#，TidTid，否認糖尿病等病史。，否認糖尿病等病史。吸煙吸煙2020年，年，2020支支/ /日，飲酒少。日，飲酒少。 現(xiàn)在學習的是第八頁，共45頁體檢：體檢：BP 150/100mmHg、HR 88次次/ /分。心電圖大分。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性，致正常；平板運動試驗陽性，Bruce2級時，級時，V1-V4導導ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍腰圍 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr

7、血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L 現(xiàn)在學習的是第九頁，共45頁診斷：診斷：冠心病，勞力性心絞痛；冠心病，勞力性心絞痛；高血壓高血壓3 3級，極高?；颊?；級，極高危患者；代謝綜合征。代謝綜合征?，F(xiàn)在學習的是第十頁，共45頁治療：治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾比索洛爾5mg Qd, 海捷亞（氯沙坦海捷亞（氯沙坦50 m

8、g+12.5mg 雙氫克尿噻）雙氫克尿噻）Qd， 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid。 配合改善生活方式。配合改善生活方式?，F(xiàn)在學習的是第十一頁，共45頁1周后周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/ /分分，BMI 25.3，空腹血糖空腹血糖5.6 mmol/L，餐后餐后2小時血小時血糖糖 7.0 mmol/L。4周后周后, ,心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性，在在Bruce3級，級，V1-V4的的ST水平壓低水平壓低0.1mV, 缺血缺血程度減輕且閾值提高程度減輕且閾值提高。血血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L),

9、 TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn): : LAD中段中段60%狹窄狹窄，R C A 6 0 %狹 窄 ， 未 放 支 架 ， 繼 續(xù) 進 行狹 窄 ， 未 放 支 架 ， 繼 續(xù) 進 行“ABCDE”二級預防治療二級預防治療?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共45頁分析：分析：（1 1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。從癥狀便可初步診斷。（2 2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價

10、：板運動試驗評價： 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”為為: : LAD， 缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性， 缺血閾值：缺血閾值：Bruce2 級。級。 現(xiàn)在學習的是第十三頁，共45頁分析：分析：（3 3）因為高危病人，用他汀調(diào)脂，先使因為高危病人，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達標達標（2.6 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）全面達標全面達標（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達標血糖達標(6.1 mmol/L)、體重減輕，血脂及生活體重減輕，血脂及生活方式全面達標方式全面達標（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾

11、，既降海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低現(xiàn)在學習的是第十四頁，共45頁分析：分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險；改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險； 硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預后。改善冠心病長期預后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴重時（狹窄程度不太嚴重時（70%左右）左右）, ,

12、不主張積不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復查運動試驗，極放置支架，使用藥物治療，定期復查運動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。評估心肌缺血的發(fā)展情況。 現(xiàn)在學習的是第十五頁，共45頁分析：分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的時，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠及冠脈搭橋術。脈搭橋術。（9）術后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及術后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。其保持良好的生活方式?，F(xiàn)在學習的是第十六頁，共45頁例例3 3男，男，7575歲，歲，陣發(fā)胸痛陣

13、發(fā)胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持續(xù)胸痛天，持續(xù)胸痛1 1小時。小時。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好轉(zhuǎn)，多次分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運動陽性。正常，半年前平板運動陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至1010+ +分分/ /次。次。1 1小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服不適，先后含服3 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1 1小小時就診。時就診。吸煙吸煙3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。無出血性疾年。有冠

14、心病家族史。無出血性疾病及其傾向。病及其傾向?，F(xiàn)在學習的是第十七頁，共45頁入院查體入院查體：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共45頁診斷：診斷：冠心病冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂

15、異常（混合型），血脂異常（混合型），高血壓，高血壓，極高危患者。極高?；颊摺，F(xiàn)在學習的是第十九頁，共45頁治療：治療：（1 1）急診冠造：）急診冠造：LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狹窄，局限性狹窄，LCX 中段有一節(jié)段性中段有一節(jié)段性狹窄狹窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相關血管，使阻塞相關血管LAD再再灌注灌注( (距發(fā)病距發(fā)病2.5hr), ), 放支架放支架1 1枚；枚； 現(xiàn)在學習的是第二十頁，共45頁治療：治療：（2）阿司匹林阿司匹林300 mg 嚼服嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝

16、素克賽低分子肝素克賽40mg 皮下注射皮下注射Q12h。 卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid, 雙克雙克25mg Qd, 安體舒通安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1.0 Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平時平時25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘靜滴硝甘靜滴48hr漸減至停漸減至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min, 消心痛消心痛 15 mg Q6h?，F(xiàn)在學習的是第二十一頁，共45頁治療：治療：CK-MB峰值在發(fā)病后第峰值在發(fā)病后第1010小時小時，108 IU/L。發(fā)病后發(fā)病

17、后1 1周時，無胸痛等周時，無胸痛等, , 出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深倒置漸加深，血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。發(fā)病發(fā)病4 4周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運動消失動消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚厚度度12mm, LV舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。高血壓的改變?，F(xiàn)在學習的是第二十二頁

18、，共45頁治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6 6周時，仍無不適周時，仍無不適, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各導聯(lián)胸前各導聯(lián)T T倒置變淺。倒置變淺。血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 繼前治繼前治。 現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共45頁治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6月時，有心悸月時，有心悸, BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置變淺倒置變淺。Holter無心律失常。無心律失常。癥狀

19、限制性平板運動癥狀限制性平板運動（+）：）：心電圖心電圖II、III、aVF導聯(lián)在導聯(lián)在Bruce2級時級時ST開始水平型下降開始水平型下降0.1-0.2mV, 持續(xù)持續(xù)4 4分鐘分鐘。考慮考慮RCA中段中段70%狹窄所致狹窄所致，故擇期故擇期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克枚。調(diào)藥：倍他樂克50mg Bid。 現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共45頁治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病1212月時，平板運動陰性月時，平板運動陰性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為將阿托伐他汀改為 10 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/

20、L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，繼前治療。復查繼前治療。復查, , 長期堅持長期堅持ABCDE二級二級預防預防?，F(xiàn)在學習的是第二十五頁，共45頁分析：分析：（1）患者老年男性、患者老年男性、AMI（廣泛前壁），高（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療法，首選首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療法，首選PCI, , 其次靜脈溶栓。其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病在距發(fā)病2.5hr急診急診PCI將阻塞相關血管將阻塞相關血管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，再通，使更多心肌獲救，縮小

21、梗死面積，有效保護心功能。有效保護心功能。 時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共45頁分析：分析：（3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強抗栓：急性冠脈綜合征，再灌注后加強抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應。板。避免出血等不良反應。（4）對抗心肌缺血及各種危險因素，使血壓、對抗心肌缺血及各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達標，戒煙限酒、合血脂、血糖、體重等全面達標，戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和等生活方式改善。理膳食、適量運動、心態(tài)平和等生活方式改善?，F(xiàn)在學習的是第二

22、十七頁，共45頁分析：分析：（5）盡早用他汀類藥，越高危病人，越應強化治盡早用他汀類藥，越高危病人，越應強化治療。目標療。目標: :血血LDL-C應應70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達全面達標。標。合理配伍，如他汀類合理配伍，如他汀類+ +膽固醇吸收抑制劑（依則膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)幅較大、不良反應較小麥布），調(diào)幅較大、不良反應較小。（6）減低心肌耗氧量：血壓減低心肌耗氧量：血壓120-130/70-80 mmHg, 心率心率60次次/分左右。掌握分左右。掌握阻滯劑的個性化藥理特點阻滯劑的個性化藥理特

23、點及用法。及用法?，F(xiàn)在學習的是第二十八頁，共45頁分析：分析：（7）平板運動是評價冠脈功能的最有效平板運動是評價冠脈功能的最有效手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術干預。有必要介入或搭橋手術干預。 應該重視將冠造的形態(tài)學評價與其功應該重視將冠造的形態(tài)學評價與其功能及缺血的臨床綜合評價相結(jié)合。能及缺血的臨床綜合評價相結(jié)合?，F(xiàn)在學習的是第二十九頁，共45頁冠心病合理診治體會冠心病合理診治體會(一一) 樹立正確的冠心病概念樹立正確的冠心病概念現(xiàn)在學習的是第三十頁，共45頁（1）冠心?。汗谛牟。汗跔顒用}結(jié)構(gòu)和冠狀動脈結(jié)構(gòu)和/ /或功能異常，或功能異常

24、，引起狹窄、痙攣和引起狹窄、痙攣和/ /或閉塞，造成心肌缺或閉塞，造成心肌缺血和血和/ /或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。）。 （2）冠脈病：冠脈?。簾o心肌缺血和無心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)，或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄冠脈狹窄50%的患者，為冠狀動脈病的患者，為冠狀動脈?。–oronary Artery Disease, CAD）。）。 一旦出現(xiàn)心肌缺血和一旦出現(xiàn)心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)（心或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），絞痛、心肌梗死），CAD變成變成CHD。所有所有CHD同時就是同時就是CAD?，F(xiàn)在學習

25、的是第三十一頁，共45頁（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷心電圖有心電圖有T波低平波低平/ /倒置，或倒置，或/ /ST段輕下移，診為段輕下移，診為“心肌缺血心肌缺血”，帶冠心病帽子；，帶冠心病帽子；室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎；年輕者診斷為心肌炎；不細問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上不細問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病冠心病”的帽子。的帽子。 建議診斷中注意以下幾點：建議診斷中注意以下幾點：現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共45頁（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，心絞痛：胸骨后，手

26、掌大，1 1 1515分分/ /次，鈍悶次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時伴咽喉、痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心電圖動態(tài)改變：約心電圖動態(tài)改變：約30% 40%心絞痛時心絞痛時ST段段水平或下斜型降低水平或下斜型降低0.1mV，緩解后正常。，緩解后正常。 有時可無痛性心肌缺血。有時可無痛性心肌缺血。 多年無動態(tài)性的多年無動態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、改變，由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。 也有些找不到原因。也有些找不到原因?，F(xiàn)在學習的是

27、第三十三頁，共45頁（3）動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)導聯(lián)Holter）無痛性缺血，用激無痛性缺血，用激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。丁胺或潘生丁激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。 診斷準確性約診斷準確性約80%左右，存在左右，存在10%-20%的假陽的假陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，冠造更性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，冠造更安全。安全。（4）冠脈造影，約冠脈造影，約99%的準確性，使直徑的準確性，使直徑200m的的冠脈顯影。對痙攣性或微血管性缺血（冠脈顯影。對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征

28、）綜合征）不能獲取直接證據(jù)。不能獲取直接證據(jù)。 現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共45頁（5）冠脈內(nèi)超聲，可準確判定：不規(guī)則狹窄或功冠脈內(nèi)超聲，可準確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，PCI治療治療選擇及其療效監(jiān)測。選擇及其療效監(jiān)測。 64排冠脈排冠脈CT的診斷準確率的診斷準確率80%左右，陰性有左右，陰性有助于排除診斷。助于排除診斷。 診斷要掌握充分證據(jù)，對不典型或證據(jù)不足者，診斷要掌握充分證據(jù)，對不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可要注意鑒別，可 “ “診斷從嚴，治療從寬診斷從嚴，治療從寬”，設法尋，設法尋找其證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療方案。找

29、其證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療方案?，F(xiàn)在學習的是第三十五頁，共45頁（三）堅持合理的冠心病防治策略（三）堅持合理的冠心病防治策略（1）選用：選用： 大量循證醫(yī)學證實的療法及藥物，大量循證醫(yī)學證實的療法及藥物， 權威性指南的肯定療法，權威性指南的肯定療法， 只要無禁忌證，就要堅決應用只要無禁忌證，就要堅決應用 冠心病二級預防冠心病二級預防A、B、C、D、E療法療法?，F(xiàn)在學習的是第三十六頁，共45頁（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E療法包括療法包括： A：阿司匹林，阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時）（穩(wěn)定時）150mg（不穩(wěn)（不穩(wěn)定時）定時）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不類藥物；（低分子）肝素抗

30、凝（不穩(wěn)定時）穩(wěn)定時）。 B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平阻滯劑，血壓控制至理想水平。 C：他汀類藥物，徹底戒煙他汀類藥物，徹底戒煙。 D：控制糖尿病，合理膳食控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運動健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運動。（3）對于對于ST段抬高型急性心肌梗死段抬高型急性心肌梗死，12小時內(nèi)行小時內(nèi)行再灌注療法：急診再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療或溶栓治療?，F(xiàn)在學習的是第三十七頁，共45頁（4）對非對非ST段抬高型心梗或不穩(wěn)定型心絞痛，段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強化的強化的“四抗療法四抗療法”： - - 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） -

31、 - 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和/ /或氯吡格雷）或氯吡格雷） - - 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑）阻滯劑及鈣拮抗劑） - - 抗危險因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限抗危險因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）酒，減低體重等） 若強化治療效果不好，可急診或亞急診行若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或或CABG等再灌注療法。等再灌注療法。（5）評估：效益評估：效益/ /風險和效益風險和效益/ /價格。價格?，F(xiàn)在學習的是第三十八頁，共45頁（6）科學評價冠心病療效：科學評價冠心病療效： a 冠狀動脈功能評估：有否缺血，運動試驗冠狀動脈功能評估：有否缺血，運動試驗 b 心臟功能評估，心臟超聲，心臟功能評估，心臟超聲，Holter c 危險因素評估：血壓危險因素評估：血壓/ /脂脂/ /糖糖/ /體重體重/ /生活方式生活方式（7）預防與治療相結(jié)合，預防與治療相結(jié)合， 一級與二級預防相結(jié)合，一