糖尿病大血管并發(fā)癥20130301

1、糖尿病大血管并發(fā)癥糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)綜合管理糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達(dá)標(biāo)2中國(guó)已成為糖尿病第一大國(guó)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻Jean Claude Mbanya(IDF主席). 2012CDS年會(huì)大會(huì)報(bào)告.2012年全球糖尿病患者達(dá)到3.71億，并造成480萬例糖尿病患者死亡；預(yù)計(jì)到2030年，全球糖尿病患者人數(shù)將超過5億。3糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥p大血管并發(fā)癥n 心血管病n 腦血管病n 外周動(dòng)脈疾病p微血管并發(fā)癥n 糖尿病視網(wǎng)膜病變n 糖尿病腎病n 糖尿病神經(jīng)病變中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.中國(guó)

2、2型糖尿病防治指南（2010）.4糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率高中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002;24:447-451.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，主要為三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率分別為：并發(fā)癥患病率（%）5紀(jì)立農(nóng). 2012年CDS年會(huì).3B研究顯示：絕大多數(shù)糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常3B研究結(jié)果：?jiǎn)渭冾净继悄虿〉幕颊邇H占27.9%，糖尿病合并高血壓的患者占30.1%，糖尿病合并血脂異常的患者占12.2%，糖尿病合并高血壓和血脂異常的患者占29.7%。絕大多數(shù)（72.1%）糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常61. Diabetes Care 200

3、3; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因

4、微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病患者確診時(shí)50%的患者已存在并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身7心腦血管疾病是糖尿病死亡的主要原因IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009.65%8糖尿病截肢患者多合并大血管并發(fā)癥王愛紅等。中華醫(yī)學(xué)雜志；2012；92（4）： 224-227糖尿病足截肢患者合并癥情況糖尿病足截肢患者并發(fā)癥情況百分率（%）百分率（%）9 9有大血管并發(fā)癥的糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用增加1.中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒. 北京: 中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社, 2000.2.陳興寶等. 中國(guó)糖尿病雜志;2003;11(4):23

5、8-241.p 中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)：我國(guó)大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用187. 5 億元，其中治療并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用為151. 7億元, 占總治療費(fèi)用的81%1。p 陳興寶等人的研究顯示，2型糖尿病伴大血管并發(fā)癥患者的年治療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的4.13倍2。年人直接醫(yī)療費(fèi)用（元）103B研究顯示，血糖、血壓、血脂控制不理想紀(jì)立農(nóng). 2012年CDS年會(huì).3B研究顯示：超過一半患者的血糖控制不達(dá)標(biāo)，僅有5.6%的患者血壓、血脂、血糖水平同時(shí)控制達(dá)標(biāo)。DM患者達(dá)標(biāo)百分率(%)11防治大血管并發(fā)癥勢(shì)在必行，刻不容緩p糖尿病大血管并發(fā)癥危害嚴(yán)重，是糖尿病患者致死、致殘的主要原因p

6、大血管并發(fā)癥患病率高p大血管并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)p糖尿病綜合控制不理想12糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)綜合管理糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達(dá)標(biāo)13141.Turner, et al. United Kingdom prospective diabetes study(UKPDS:23). BMJ.1998;316:823-828.2.Marcel et al. Drugs. 2005; 64(4):433-445. 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)控制高血糖控制高血糖HbA1c7%或或6.5%

7、嚴(yán)格降壓嚴(yán)格降壓130/80mmHg積極調(diào)脂積極調(diào)脂LDL-C水平水平無無CHD: 2.6mmol/L有有CHD: 2.1mmol/L預(yù)防微血管并發(fā)癥預(yù)防微血管并發(fā)癥降低大血管事件降低大血管事件改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量防治大血管并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)綜合管理中國(guó)2型糖尿病防治指南：強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)積極實(shí)施綜合管理策略大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示包括生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.15UKPDS研究：降低HbA1c可以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)14% decrease per 1% reduc

8、tion in HbA1cp0.00010.5150567891011平均HbA1c風(fēng)險(xiǎn)比HbA1c每降低1%，致死和非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低14%，p4 0 歲，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素他汀類甘油三酯濃度超過4.5mmo l / L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用貝特類無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調(diào)脂藥物糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的控制血脂異常36中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012;2

9、8(9):700-703高LDL-C血癥的治療流程糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的控制血脂異常37混合性高脂血癥(高LDL-C+高TG)的治療流程中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012;28(9):700-703糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的控制血脂異常2型糖尿病患者調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問題：p提倡規(guī)范使用調(diào)脂藥p調(diào)脂藥劑量與療效：不宜片面追求達(dá)標(biāo)而過度增大藥物劑量，必要時(shí)他汀類可與其他調(diào)脂藥合用p聯(lián)合用藥：T2DM患者常見混合性高脂血癥，為提高達(dá)標(biāo)率多需聯(lián)合應(yīng)用不同類型的調(diào)脂藥，包括：n 他汀類和貝特類聯(lián)用：適用于混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類藥物治療后未達(dá)標(biāo)者n 他汀

10、類和依折麥布聯(lián)用：適用于單用他汀類調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者p應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)脂治療，可使患者更大獲益p加強(qiáng)血脂異?；颊叩慕】到逃凸芾?8中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012;28(9):700-703糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的控制抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風(fēng)險(xiǎn)增加 糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因阿司匹林可有效預(yù)防 可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件 已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議 長(zhǎng)期使用阿司匹林時(shí)的最佳劑量為75-100mg/天，以減少消化道

11、損傷中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.39心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.40高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性50歲或女性60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.41 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75150 mg/d作為二級(jí)預(yù)防措施二級(jí)預(yù)防 具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者

12、：應(yīng)服用小劑量（75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者：可考慮使用小劑量阿司匹林（75150 mg/d） 低危心血管風(fēng)險(xiǎn)成人糖尿病患者：不推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.42 不推薦應(yīng)用阿司匹林21歲以下人群 可考慮使用氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者 其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者替代治療藥物降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和

13、臨床決策路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.43糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)綜合管理糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達(dá)標(biāo)44糖尿病下肢血管病變p主要是指下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞p糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差p下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件p大多數(shù)患者無癥狀，僅10%20%患者有間歇性跛行中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.45糖尿病下肢血管病變的特點(diǎn)p低診斷率n 50歲以上人群中對(duì)下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.6%33.9%p低治療率（使用率）n 抗血小板

14、藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）p高致殘率和死亡率n 導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢n 確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.46糖尿病周圍動(dòng)脈疾病的篩查路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.注：ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾肱指數(shù)；PAD：周圍動(dòng)脈疾病47 無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷PAD靜息ABI0.90 如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，診斷PAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90 診斷為嚴(yán)重肢體缺血靜息ABI0.40或踝動(dòng)脈

15、壓50mmHg或趾動(dòng)脈壓1.3中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.48PAD的診斷 PAD的分類與分期Fontaine 分期Rutherford 分類分 期臨床評(píng)估分 級(jí)分 類臨床評(píng)估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.49PAD的治療目的和原則中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.50 改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)治療目的 控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常

16、阿司匹林治療 戒煙和限制酒精攝入治療原則PAD的治療方法中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）.51 鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉間歇性跛行患者 前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等使用血管擴(kuò)張劑 介入治療 血管外科成型術(shù)成型術(shù) 血管旁路手術(shù) 交感神經(jīng)切除術(shù)外科手術(shù)糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)綜合管理糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達(dá)標(biāo)52血糖水平與心血管并發(fā)癥呈線性相關(guān)95783名受試者隨訪12.4年，共發(fā)生3707例心血管事件Diabetes Care. 1999 Feb;22(2):233-4

17、0 發(fā)生心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)53DCCT/EDIC研究：1型糖尿病患者早期強(qiáng)化治療降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Nathan DM, et al. N EnglJ Med. 2005 ,22;353(25):2643-53強(qiáng)化治療組全部事先定義的心血管終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降42，P0.02強(qiáng)化治療組非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相對(duì)危險(xiǎn)下降57，P0.0254UKPDS研究中的3277名存活的患者參與了試驗(yàn)后隨訪，其目的是明確早期改善血糖控制是否對(duì)大血管預(yù)后具有長(zhǎng)期效應(yīng)Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 1997年UKPDS結(jié)束所

18、有糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 微血管疾病心肌梗死全因死亡P值0.0290.00990.0520.440.6 0.8 1.0 1.2 1.4P值0.0400.0010.010.0070.6 0.8 1.0 1.2 1.4 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2007年10年隨訪UKPDS10年隨訪研究早期強(qiáng)化、長(zhǎng)期控糖可使患者長(zhǎng)期獲益55中晚期T2DM患者強(qiáng)化血糖干預(yù)難以獲益研究 名稱患者 平均 年齡基線HbA1c（%）病史（年） 強(qiáng)化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和慢性心衰均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11

19、,140)667.27復(fù)合主要終點(diǎn)顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢(shì)，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,791)609.411大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異56中國(guó)2型糖尿病防治指南二級(jí)預(yù)防策略：嚴(yán)格控制血糖來減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)本指南建議：在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）57中國(guó)2型糖尿病指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010.58生活方式干預(yù)一線治療藥物二甲雙胍或糖苷酶抑制劑胰島素促

20、分泌劑或糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑噻唑烷二酮類藥物或DDP- 抑制劑二線治療藥物或每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP- 抑制劑胰島素促分泌劑三線治療藥物基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素四線治療藥物生活方式干預(yù)或GLP-1受體激動(dòng)劑血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34.格列美脲聯(lián)合用藥，全面降糖效果更顯著一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的研究 納入372例二甲雙胍單藥治

21、療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受二甲雙胍安慰劑(75例)、亞莫利 安慰劑(150例)或亞莫利二甲雙胍（147例)治療，共20周血糖自基線的變化(mmol/L)亞莫利1-6mg qd + 二甲雙胍850mg tid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 二甲雙胍850mg tid +安慰劑(n=75) HbA1C自基線的變化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.8-2.4*0.82.6*1.1-0.74*0.07HbA1CFPGPPG*與二甲雙胍+安慰劑組相比：P 0.001聯(lián)合二甲雙胍格列美脲有效

22、改善胰島素抵抗，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小治療前治療后4.11.2亞莫利亞莫利組組格列齊特組格列齊特組14.314.613.110.5（P0.01）空腹胰島素空腹胰島素(mU/L)楊敏等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2009;25(13):2153-4.亞莫利組格列齊特組543210低血糖（人次）低血糖（人次）156P60歲，新診斷的T2DM患者隨機(jī)接受二甲雙胍1.0g聯(lián)合亞莫利1mg（根據(jù)血糖調(diào)整，最大劑量6mg/d）或格列齊特80-160mg （根據(jù)血糖調(diào)整，最大劑量240mg/d）治療觀察FPG、2hPG、HbA1c、空腹胰島素（FINS）及BMI變化口服藥控制不佳推薦起始基礎(chǔ)胰島素2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明612012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明p在12種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）p如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）p對(duì)于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（ 9%），考慮增加餐時(shí)胰島素13次（實(shí)線）。部分患者