二級醫(yī)院評審資料準備要求

1、二級醫(yī)院評審資料準備要求(一各種資料 盒的要求(資料 盒的制作)一、文件盒側(cè)面標 簽、盒面標簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式 對資料盒標簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標簽(全院統(tǒng)一為寬1. 5cm X長5. 5cm )標簽填寫說明：(1)目錄標題：填寫一級目錄標題，如Ml填寫“醫(yī)院管理”M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。Ml醫(yī)院管理M2醫(yī)療質(zhì)量管理M3醫(yī)療安全M4 醫(yī)療服務M5教學、科研管理與水平M6臨床科室管理與技術(shù)水平M7 醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平M8 醫(yī)院績效(2)三級目錄代碼：第三級目錄數(shù)字用小括號；如多個三級 目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：M1-6-(45);如一個

2、三級目錄資料需裝多個 資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：Ml-7-(4)。如 一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1- 2 o(3 )資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。(4)科室名稱：填寫整理資料科室名稱。2、盒面標簽(全院統(tǒng)一為寬12cm X長8cm ),貼在文件盒面 正中央。盒面小標簽簡單填寫：一級目錄標題、三級目錄 代碼、資 料盒名稱、科室名稱。文件盒目錄用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文 件盒名稱，格式為“三級目錄代碼”+ “資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容，例：資料盒的制作目錄文件夾封面1、資

3、料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式 說明：題目二號黑體為“喀什市人民醫(yī)院”+ “一級目錄內(nèi)容名稱” + “資料”。小標題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。項目：為“三級目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號?？苿e：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作人力資源項 目 醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第周期文件資料目錄編號：Ml 2 ( 6)科另人事科年度：20092011 年例如:洱源縣人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料資料盒的制作其他說明：如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現(xiàn)場看實物樣版，弄清 楚之后再做。標簽、目錄、封面和封面目錄

4、均有word文件，放在二甲辦， 可自行修改打印。標簽需彩色打印機打印，各科室可以編輯好 標簽 目錄名稱后，到二甲辦進行打印。資料盒的制作文件夾封面例子洱源縣人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項目醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號：1科另I:醫(yī)務辦年 度： 年09-20H 年二、各種臺帳的要求綜合臺賬：1、院周會記錄本2、科務會記錄本3、科主任會及其他會議記錄本4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本5、科室排班表登記本6、科室質(zhì)量管理（QC ）小組活動記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學習記錄本8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本9、科室對口支援、 副高下基層

5、登記本10、新技術(shù)項目申報、準入應用管理記錄本11、醫(yī)德醫(yī)風、政治學習登記本12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）13、科室質(zhì)量自查登記本14、科室人員培訓記錄本 15、論文科研新項目登記錄本16、值班交接班記錄本 17、醫(yī)療安全學習記錄本18、科主任手冊 19、設備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本21、醫(yī)院消防安全記錄本22、健康教育宣傳記錄本23、院長查房記錄本 各種臺帳的要求臨床、醫(yī)技臺賬:1、會診登記本2、實習生帶教工作記錄本 3、三基培訓考核記錄本 4、業(yè)務學習記錄本5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本7、院感活動記錄本8、傳染病登記本

6、9、外出會診登記本10、科室危急值報告登記本各種臺帳的要求11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本12、進修人員登記本13、輸血信息記錄本14、設備管理、維修、質(zhì)控記錄本15、繼續(xù)教育登記本16 .教學查房記錄本17 .上級醫(yī)師查房記錄本18 .單病種質(zhì)控記錄本19 .重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本20 .每月組織本科人員學習院內(nèi)感染相關(guān)知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺帳的要求臨床臺賬：1、抗菌藥物使用、分析記錄本2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本3、臨床路徑工作記錄本4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記木7、出院病人病歷討論記錄本8、出院病人隨訪登記本9

7、、術(shù)前討論記錄本10、非計劃再次手術(shù)記錄本11、住院超過30日記錄本12、出院3周/I月（非預期）再住院記錄本13、24 / 48小時非預期重返登記本 各種臺帳的要求醫(yī)技臺賬：1、不合格標本信息記錄本2、標本簽收記錄本3、報告單發(fā)放記錄本4、標本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本 等級醫(yī)院評審的目的和意義 手麻科臺賬:1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì) 量監(jiān)測記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本病理科：1 .醫(yī)療廢物處置記錄本2 .各室消毒記錄本檢驗科：1、輸血信息記錄本2、血液制品簽

8、收記錄本3 .輸血管理委員會記錄本藥劑科：1、處方點評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應對突發(fā)事件的物資儲備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本7、臨床藥學人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價 登記本11、藥品報損記錄本12、進口藥品登記本13、處方調(diào)配差錯登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反應監(jiān)測報告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本18、特殊藥品管

9、理記錄本19、危險品安全管理記錄本20、三基訓練登記本21、繼續(xù)教育登記本22、業(yè)務學習記錄本23、進修人員登記本24、實習生帶教工作記錄本放射科：1、放射防護培訓記錄本總務后勤1、車輛管理、維修、使用記錄本2、后勤收入、支出記錄本3、辦公物品管理記錄本5、倉庫物資采購及驗收記錄本6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本7、電力安全、維修記錄本8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本護理臺帳：1、護理工作會議記錄本2、護理查房記錄本3、業(yè)務學習記錄本4、物品登記本5、藥品登記本6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應登記本8、護理質(zhì)量考核手冊9、疑難（死亡）病例討論記錄本11 護理醫(yī)療、服務質(zhì)量缺陷記錄

10、本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會記錄本13、消毒隔離記錄本14、醫(yī)療廢物處置記錄本15、住院病人出入院登記本16、院感活動記錄本17 .護理人員分層培訓登記本18 .發(fā)放藥品登記本19 .查對登記本20 .技術(shù)操作登記本21 .好人好事登記本22 .三基訓練登記本23 .實習帶教登記本24 .繼續(xù)教育登記本25 .跌倒,壓瘡登記本26 .隨科主任查房記錄本27 .護理進修人員登記本28 .急救藥品登記本29 .各類儀器檢查維修登記本30 .護理質(zhì)量檢查，自查登記本31 .護理質(zhì)量檢查扣分登記本32 .護理論文，科研，新項目登記本33 .護理人員花名冊34 .科室固定資產(chǎn)檢查登記本35

11、 .院周會記錄本36 .科務會登記本37 .護理部會議記錄本38 .大事記記錄本39 .護理健康教育登記本40 .護理安全檢查登記本41 .手術(shù)訪視登記本42 .產(chǎn)房檢查登記本43 .供應室檢查登記本44 .治療室，換藥室檢查登記本45 .護理人員績效考核發(fā)放登記本門診臺賬:1、院感活動記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預約記錄本6、會診登記本7、實習生帶教工作記錄本8、三基培訓考核記錄本9、業(yè)務學習記錄本10、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本11、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本12、院感活動記錄本13、傳染病登記本14、外出會診登記本15、科室危急值報告登記本16、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本17、進修人員登記本18、繼續(xù)教育登記本19.手術(shù)器械清洗