主講教師李晶

1、主講教師：主講教師： 李李晶晶主講單位：主講單位： 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理教研室藥理教研室共共計：計： 48學(xué)時學(xué)時第第 四十七四十七 講講吉林大學(xué)遠(yuǎn)程教育吉林大學(xué)遠(yuǎn)程教育 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 第四節(jié)第四節(jié) 血栓的藥物治療血栓的藥物治療一、概述一、概述 在生理情況下，血液中存在著凝血與抗凝血、纖溶和在生理情況下，血液中存在著凝血與抗凝血、纖溶和抗纖溶的兩對相互矛盾的系統(tǒng)，二者相互制約平衡，以抗纖溶的兩對相互矛盾的系統(tǒng)，二者相互制約平衡，以保證血液在血管內(nèi)正常流動，一旦平衡被打破，則出現(xiàn)保證血液在血管內(nèi)正常流動，一旦平衡被打破，則出現(xiàn)血栓或出血現(xiàn)

2、象。血栓或出血現(xiàn)象。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療血液凝固的主要因子血液凝固的主要因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 Stuart-Prower因子因子 凝血酶原凝血酶原 血漿凝血活酶前體血漿凝血活酶前體 組織因子組織因子 Hageman因子因子 Ca2+ 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子 易變因子易變因子 PK 前激肽釋放酶前激肽釋放酶 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白 血漿凝血活酶成分血漿凝血活酶成分內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)aaHMWKHMWKaHMWKPKKaa+PL+Ca2+Ca2+a+PL+Ca2+aaa(可溶性

3、)(難溶性)aaa(可溶性)(難溶性)a+PL+Ca2+外源性凝血途徑外源性凝血途徑KaCa2+PLaCa2+a 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療血栓的形成與種類血栓的形成與種類 動脈血栓動脈血栓 多發(fā)生在受損的內(nèi)皮多發(fā)生在受損的內(nèi)皮表面或動脈粥樣表面或動脈粥樣硬化的斑塊上。硬化的斑塊上。 靜脈血栓靜脈血栓 多發(fā)生在未受損傷的血管內(nèi)膜，特別多發(fā)生在未受損傷的血管內(nèi)膜，特別是血流緩慢處，如下肢深部靜脈瓣囊是血流緩慢處，如下肢深部靜脈瓣囊處。處。 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物與纖維蛋與纖維蛋白結(jié)合的

4、白結(jié)合的纖溶酶原纖溶酶原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物t-PA鏈激酶鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶原復(fù)合物Kaa尿激酶尿激酶氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸(+)(+)(+)(+)(+)(-)(+)纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 二、常用藥物二、常用藥物（一）抗凝血藥（一）抗凝血藥 抗凝血藥抗凝血藥通過影響凝血因子，降低機(jī)體的凝血功通過影響凝血因子，降低機(jī)體的凝血功能，起到預(yù)防血栓形成和防止血栓擴(kuò)大發(fā)展的作用。能，起到預(yù)防血栓形成和防止血栓擴(kuò)大發(fā)展的作用。主要藥物有肝素、香豆素類。肝素起效

5、快、體內(nèi)體外主要藥物有肝素、香豆素類。肝素起效快、體內(nèi)體外都抗凝；香豆素類起效慢，維持時間長，僅在體內(nèi)有都抗凝；香豆素類起效慢，維持時間長，僅在體內(nèi)有效，上述藥物臨床常用于靜脈血栓栓塞性疾病的防效，上述藥物臨床常用于靜脈血栓栓塞性疾病的防 治。治。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療注射用抗凝血藥注射用抗凝血藥肝素肝素體內(nèi)過程體內(nèi)過程 肝素是高極性大分子物質(zhì)，不易透過生物膜，口服肝素是高極性大分子物質(zhì)，不易透過生物膜，口服無效，臨床一般采用靜脈注射或靜脈滴注，靜脈注射無效，臨床一般采用靜脈注射或靜脈滴注，靜脈注射后均勻分布于血漿和血細(xì)胞，經(jīng)肝代謝，幾乎全部以后均勻分布于血漿和血

6、細(xì)胞，經(jīng)肝代謝，幾乎全部以 代謝物形式經(jīng)腎排出。常規(guī)治療量下代謝物形式經(jīng)腎排出。常規(guī)治療量下t1/2為為1-1.5小時。小時。 t1/2可因劑量增加而延長可因劑量增加而延長。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 藥理作用藥理作用 1. 抗凝作用抗凝作用 肝素在體內(nèi)、體外均有抗凝作用，靜脈肝素在體內(nèi)、體外均有抗凝作用，靜脈注射注射10分鐘內(nèi)可明顯延長血液凝固時間、凝血酶時間分鐘內(nèi)可明顯延長血液凝固時間、凝血酶時間和凝血酶原時間，持續(xù)和凝血酶原時間，持續(xù)3-4小時。肝素的抗凝作用是小時。肝素的抗凝作用是通過抗凝血酶通過抗凝血酶(AT-)發(fā)揮作用的。血漿中的抗凝血發(fā)揮作用的。血漿中的

7、抗凝血酶酶可與激活的凝血因子可與激活的凝血因子a、a、Xa、a、Ka、纖纖溶酶等結(jié)合，并抑制這些凝血因子的功能。肝素與抗溶酶等結(jié)合，并抑制這些凝血因子的功能。肝素與抗凝血酶凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶構(gòu)象發(fā)生變化，加速構(gòu)象發(fā)生變化，加速滅活凝血因子的速度達(dá)滅活凝血因子的速度達(dá)1000倍左右。倍左右。 2. 降血脂降血脂 3. 抗炎抗炎 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1主要用于防治靜脈栓塞和肺栓塞，周圍動脈血栓栓主要用于防治靜脈栓塞和肺栓塞，周圍動脈血栓栓塞。塞。 2. 用于心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，或冠狀動用于心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型

8、心絞痛，或冠狀動脈旁路手術(shù)，經(jīng)皮冠狀動脈成型手術(shù)脈旁路手術(shù)，經(jīng)皮冠狀動脈成型手術(shù)(PTCA)術(shù)后，預(yù)術(shù)后，預(yù)防血栓造成的栓塞。防血栓造成的栓塞。 3用于各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血用于各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)早期，早期，防止凝血因子的消耗引防止凝血因子的消耗引 起繼發(fā)性出血。起繼發(fā)性出血。 4心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析等過程均需用肝心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析等過程均需用肝素抗凝素抗凝。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療用法用法 使用使用肝素時一般先用負(fù)荷量，再用維持量。成人肝素時一般先用負(fù)荷量，再用維持量。成人500010000單位，每單位，每46小

9、時一次，或小時一次，或5000單位為負(fù)單位為負(fù)荷量，再用荷量，再用1000020000單位持續(xù)靜脈滴注單位持續(xù)靜脈滴注24小時。小時。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療不良反應(yīng)不良反應(yīng) 主要的不良反應(yīng)是易致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出主要的不良反應(yīng)是易致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血。如嚴(yán)重出血可用特殊解血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血。如嚴(yán)重出血可用特殊解毒劑毒劑硫酸魚精蛋白靜脈注射，魚精蛋白因其具強(qiáng)硫酸魚精蛋白靜脈注射，魚精蛋白因其具強(qiáng)堿性可滅活肝素，一般堿性可滅活肝素，一般1.0mg的魚精蛋白可滅活的魚精蛋白可滅活100u 肝肝素。素。 偶有過敏反應(yīng)，如哮喘、寒戰(zhàn)

10、、發(fā)熱、蕁麻疹等。偶有過敏反應(yīng)，如哮喘、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹等。也可引起脫發(fā)和短暫的可逆性禿頭癥，長期應(yīng)用易致也可引起脫發(fā)和短暫的可逆性禿頭癥，長期應(yīng)用易致骨質(zhì)疏松和骨折，并有短暫血小板減少癥。骨質(zhì)疏松和骨折，并有短暫血小板減少癥。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 禁忌證禁忌證 對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少、紫癜、嚴(yán)重高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜全和血小板減少、紫癜、嚴(yán)重高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、活動性肺結(jié)炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、活動性肺結(jié) 核、孕婦、先兆流產(chǎn)及產(chǎn)后、內(nèi)

11、臟腫瘤、外傷及術(shù)后核、孕婦、先兆流產(chǎn)及產(chǎn)后、內(nèi)臟腫瘤、外傷及術(shù)后等。等。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療低分子量肝素（低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH） 低分子量肝素選擇性滅活凝血因子低分子量肝素選擇性滅活凝血因子Xa的活性，而對的活性，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小，對血小板的影響也凝血酶及其他凝血因子影響較小，對血小板的影響也比肝素小，比肝素小，因而保持了肝素的抗凝作用卻減少了出血因而保持了肝素的抗凝作用卻減少了出血的危險。的危險。 常用的制劑有依諾肝素常用的制劑有依諾肝素( (enoxaparinenoxaparin

12、) )、替地肝素替地肝素( (tedelparintedelparin) )等。等。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療口服抗凝血藥口服抗凝血藥香豆素類香豆素類 香豆素類為口服抗凝血藥，本類藥物均具有香豆素類為口服抗凝血藥，本類藥物均具有4-羥基羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)。藥物有華法林香豆素的基本結(jié)構(gòu)。藥物有華法林(warfarin，芐丙酮香芐丙酮香豆 素豆 素 ) 、 雙 香 豆 素、 雙 香 豆 素 ( d i c o u m a r o l ) 、 醋 硝 香 豆 素醋 硝 香 豆 素(acenocoumarol，新抗凝新抗凝)。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物

13、治療體內(nèi)過程體內(nèi)過程 華法林口服后吸收快而完全，生物利用度幾乎達(dá)華法林口服后吸收快而完全，生物利用度幾乎達(dá)100，吸收后，吸收后99與血漿蛋白結(jié)合，口服后與血漿蛋白結(jié)合，口服后1224小小時出現(xiàn)作用，時出現(xiàn)作用，13天達(dá)血藥峰濃度，天達(dá)血藥峰濃度，t1/2為為40小時，維小時，維持持34天，主要經(jīng)肝代謝，以代謝物形式由腎排出。天，主要經(jīng)肝代謝，以代謝物形式由腎排出。華法林可透過胎盤屏障，引起出血性疾病并影響胎兒華法林可透過胎盤屏障，引起出血性疾病并影響胎兒骨骼正常發(fā)育。雙香豆素口服吸收慢而不規(guī)則，吸收骨骼正常發(fā)育。雙香豆素口服吸收慢而不規(guī)則，吸收后幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝藥酶代謝失活后自后

14、幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝藥酶代謝失活后自尿排出，醋硝香豆素大部分以原形經(jīng)腎排出。尿排出，醋硝香豆素大部分以原形經(jīng)腎排出。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療藥理作用藥理作用l 香豆素類藥物口服體內(nèi)有效，體外無效。抗凝機(jī)香豆素類藥物口服體內(nèi)有效，體外無效?？鼓龣C(jī)制為競爭性拮抗維生素制為競爭性拮抗維生素K。維生素。維生素K環(huán)氧化物必須轉(zhuǎn)變環(huán)氧化物必須轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉途S生素為氫醌型維生素K才能參與凝血因子才能參與凝血因子、X的的-羧化過程，因為只有羧化后的結(jié)構(gòu)才是這些因子與羧化過程，因為只有羧化后的結(jié)構(gòu)才是這些因子與Ca2+和磷脂膜結(jié)合的必要結(jié)構(gòu)，才能有活性，香豆素類和磷脂膜結(jié)合的必

15、要結(jié)構(gòu)，才能有活性，香豆素類阻止維生素阻止維生素K轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉?，阻礙了轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉停璧K了-羧化，導(dǎo)致合成羧化，導(dǎo)致合成只有抗原性而無活性的這些凝血因子的前體物，只有抗原性而無活性的這些凝血因子的前體物， 從而發(fā)揮抗凝血作用。從而發(fā)揮抗凝血作用。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 與肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如靜與肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如靜脈栓塞、肺栓塞、心臟瓣膜病、心瓣膜修補(bǔ)術(shù)或置換脈栓塞、肺栓塞、心臟瓣膜病、心瓣膜修補(bǔ)術(shù)或置換人工瓣膜，房顫，腦栓塞，心肌梗死，暫時性腦缺血人工瓣膜，房顫，腦栓塞，心肌梗死，暫時性腦缺血發(fā)作等。特

16、點(diǎn)是口服有效。作用時間長，但起效慢，發(fā)作等。特點(diǎn)是口服有效。作用時間長，但起效慢，不易控制。所以防治靜脈栓塞和肺栓塞一般采用先用不易控制。所以防治靜脈栓塞和肺栓塞一般采用先用肝素后用香豆素類維持治療的序貫療法。華法林成人肝素后用香豆素類維持治療的序貫療法。華法林成人第一日第一日lOmg，次日起用維持量次日起用維持量2.57.5mg，依據(jù)血漿依據(jù)血漿凝血酶原時間調(diào)整劑量。凝血酶原時間調(diào)整劑量。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療不良反應(yīng)不良反應(yīng) 過量易致自發(fā)性出血，嚴(yán)重的可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，過量易致自發(fā)性出血，嚴(yán)重的可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，應(yīng)注意觀察。給藥應(yīng)注意觀察。給藥2天后開始監(jiān)測凝

17、血酶原時間，控制天后開始監(jiān)測凝血酶原時間，控制在正常時間在正常時間(12秒秒)的兩倍左右，在的兩倍左右，在2530秒較好，若有秒較好，若有出血應(yīng)立即停藥并緩慢靜脈注射大量維生素出血應(yīng)立即停藥并緩慢靜脈注射大量維生素K或輸血?；蜉斞?藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 藥物相互作用藥物相互作用 1阿司匹林、保泰松等與血漿蛋白結(jié)合率高，使血漿阿司匹林、保泰松等與血漿蛋白結(jié)合率高，使血漿中游離香豆素濃度升高，增強(qiáng)抗凝活性。中游離香豆素濃度升高，增強(qiáng)抗凝活性。 2口服大量廣譜抗生素可抑制產(chǎn)生維生素口服大量廣譜抗生素可抑制產(chǎn)生維生素K的腸道菌的腸道菌群，減少維生素群，減少維生素K的形成

18、，肝病時凝血因子合成減少，的形成，肝病時凝血因子合成減少，均可增強(qiáng)香豆素的作用。均可增強(qiáng)香豆素的作用。 3肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平可加肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平可加速香豆素類藥物代謝從而降低抗凝作用。速香豆素類藥物代謝從而降低抗凝作用。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉(sodium citrate) 為體外抗凝藥，其枸櫞酸根與為體外抗凝藥，其枸櫞酸根與Ca2+形成難解離的形成難解離的可溶性絡(luò)合物，使血漿中可溶性絡(luò)合物，使血漿中Ca2+濃度降低，發(fā)揮抗凝作濃度降低，發(fā)揮抗凝作用。輸血時以每用。輸血時以每100ml全血中加入全血中

19、加入2.5枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉10ml可使血液不凝固?？墒寡翰荒?。 主講教師：主講教師： 李李晶晶主講單位：主講單位： 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理教研室藥理教研室共共計：計： 48學(xué)時學(xué)時第第 四十八四十八 講講吉林大學(xué)遠(yuǎn)程教育吉林大學(xué)遠(yuǎn)程教育 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療(二二)抗血小板藥抗血小板藥 即抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能的藥物。即抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能的藥物。 根據(jù)作用機(jī)制可分為：根據(jù)作用機(jī)制可分為： 抑制血小板代謝的藥物抑制血小板代謝的藥物 阻礙阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物介導(dǎo)的血小板活化的藥物3. GPb/a受體阻斷藥受

20、體阻斷藥 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 抑制血小板代謝的藥物抑制血小板代謝的藥物 血小板膜磷脂在磷脂酶血小板膜磷脂在磷脂酶A2的作用下，釋放出花生四的作用下，釋放出花生四烯酸烯酸(arachidonicacid，AA)，AA經(jīng)環(huán)氧酶作用生成經(jīng)環(huán)氧酶作用生成PGG2、PGH2等環(huán)內(nèi)過氧化物，等環(huán)內(nèi)過氧化物，PGG2、PGH2在血栓素合成酶在血栓素合成酶(TXA2合成酶合成酶)作用下合成具有能引起血小板聚集作用的作用下合成具有能引起血小板聚集作用的血栓素血栓素(TXA2)，因此，抑制磷脂酶因此，抑制磷脂酶A2、環(huán)氧酶和特異性環(huán)氧酶和特異性抑制血栓素合抑制血栓素合成酶的藥物均可

21、減少成酶的藥物均可減少TXA2合成，達(dá)到預(yù)合成，達(dá)到預(yù)防血栓生成的作用。防血栓生成的作用。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療（1）環(huán)氧酶抑制劑）環(huán)氧酶抑制劑 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林進(jìn)入血小板使血小板內(nèi)的環(huán)氧酶活性中阿司匹林進(jìn)入血小板使血小板內(nèi)的環(huán)氧酶活性中心部位絲氨酸殘基心部位絲氨酸殘基(多肽鏈多肽鏈530部位絲氨酸部位絲氨酸)發(fā)生不可逆發(fā)生不可逆的乙?；囊阴；黠@抑制環(huán)氧酶，從而抑制了環(huán)內(nèi)過氧化而明顯抑制環(huán)氧酶，從而抑制了環(huán)內(nèi)過氧化物物(PGG2、PGH2)及及TXA2的合成。的合成。阿司匹林在低劑量時阿司匹林在低劑量時不影響內(nèi)皮細(xì)胞合成不影響內(nèi)皮細(xì)胞合成PGI2P

22、GI2，因此，小劑量阿司匹林可因此，小劑量阿司匹林可完全抑制完全抑制TXA2TXA2而對而對PGI2PGI2無影響，可達(dá)到抑制血栓的作無影響，可達(dá)到抑制血栓的作用。一次用藥后抗血小板的作用可維持用。一次用藥后抗血小板的作用可維持4 47 7天。天。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 (1)防治心肌梗死和心絞痛防治心肌梗死和心絞痛 (2)預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作 (3)預(yù)防再狹窄預(yù)防再狹窄 (4)預(yù)防血栓預(yù)防血栓 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療（2）TXA2合成酶抑制劑和合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑受體阻斷劑 利多格雷利多

23、格雷(ridogrel) 是一強(qiáng)大的是一強(qiáng)大的TXA2合成酶抑制劑和中度合成酶抑制劑和中度TXA2受體阻斷受體阻斷劑，由于其抑制劑，由于其抑制TXA2合成酶可減少合成酶可減少TXA2生成并使血管內(nèi)生成并使血管內(nèi)PG環(huán)氧化物堆積，而增高環(huán)氧化物堆積，而增高PGh水平，可抑制血栓生成。水平，可抑制血栓生成。試驗發(fā)現(xiàn)可降低心肌梗死患者的再栓塞、反復(fù)心絞痛及試驗發(fā)現(xiàn)可降低心肌梗死患者的再栓塞、反復(fù)心絞痛及缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。主要用于預(yù)防急性動脈栓塞。首缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。主要用于預(yù)防急性動脈栓塞。首次靜脈注射次靜脈注射300mg，然后，口服然后，口服300mg，2次日，可連次日，可連用用14天。不良反

24、應(yīng)較輕，有輕度胃腸反應(yīng)，易耐受。天。不良反應(yīng)較輕，有輕度胃腸反應(yīng)，易耐受。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療（3） 增加血小板內(nèi)增加血小板內(nèi)cAMP的藥物的藥物 雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫(dipyridamole，潘生丁潘生丁) 對膠原、對膠原、ADP、腎上腺素及低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血腎上腺素及低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用。其機(jī)制為：小板聚集有抑制作用。其機(jī)制為：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMP破壞減少，破壞減少，cAMP含量增加；含量增加；興奮腺苷環(huán)化酶，增加血小板內(nèi)興奮腺苷環(huán)化酶，增加血小板內(nèi)cAMP含量；含量；增強(qiáng)增強(qiáng)PGI2活性；活性；輕度抑制血小板環(huán)氧酶

25、，使輕度抑制血小板環(huán)氧酶，使TXA2合成減少。合成減少。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 雙嘧達(dá)莫臨床用于心臟人工瓣膜置換者以防止血雙嘧達(dá)莫臨床用于心臟人工瓣膜置換者以防止血栓，使冠脈暢通。與阿司匹林或華法林合用預(yù)防心梗栓，使冠脈暢通。與阿司匹林或華法林合用預(yù)防心梗再發(fā)作及修復(fù)心臟瓣膜時的血栓形成。單用再發(fā)作及修復(fù)心臟瓣膜時的血栓形成。單用25-100mg次，次，3次日，與阿司匹林合用，劑量可減至每日次日，與阿司匹林合用，劑量可減至每日100200mg；深部肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，深部肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，10mg，2次日。對少數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛可由于舒張冠脈，產(chǎn)次日。

26、對少數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛可由于舒張冠脈，產(chǎn)生生“竊流竊流”現(xiàn)象而誘發(fā)心絞痛，與華法林合用時注意現(xiàn)象而誘發(fā)心絞痛，與華法林合用時注意監(jiān)測凝血酶原時間，以避免出血。監(jiān)測凝血酶原時間，以避免出血。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 2阻礙阻礙ADP介導(dǎo)血小板活化的藥物介導(dǎo)血小板活化的藥物 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine，抵克利得抵克利得) 特異性的阻礙特異性的阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化，并引起不可逆介導(dǎo)的血小板活化，并引起不可逆的、非競爭性的血小板功能的抑制。其機(jī)制主要是抑的、非競爭性的血小板功能的抑制。其機(jī)制主要是抑制制ADP誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的顆粒分泌，還可抑制血小板膜上糖蛋白顆

27、粒分泌，還可抑制血小板膜上糖蛋白GPba受體上與纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露，因受體上與纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露，因而抑制血小板聚集，但對而抑制血小板聚集，但對GPba受體無直接干擾受體無直接干擾作用。作用。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 噻氯匹定臨床用于預(yù)防腦中風(fēng)，心肌梗死及外周動噻氯匹定臨床用于預(yù)防腦中風(fēng)，心肌梗死及外周動脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)。脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)。250mg次，次，2次日，連用次日，連用7天。天。 常見不良反應(yīng)有腹瀉，較嚴(yán)重的副作用為常見不良反應(yīng)有腹瀉，較嚴(yán)重的副作用為骨髓抑制骨髓抑制，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少。用藥期間應(yīng)每可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少。

28、用藥期間應(yīng)每2日做日做白細(xì)胞記數(shù)及分類檢查。還可出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞記數(shù)及分類檢查。還可出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、鼻出血等，停藥即消退。鼻出血等，停藥即消退。 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel) 作用與噻氯匹定相似，但對骨髓無毒性，不引起白細(xì)作用與噻氯匹定相似，但對骨髓無毒性，不引起白細(xì)胞降胞降低，其他不良反應(yīng)也較輕。低，其他不良反應(yīng)也較輕。50mg次，次，3次日，次日，可連用可連用14天。天。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療3血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPba受體阻斷藥受體阻斷藥 阿伯西馬阿伯西馬(Abcimab，c7E3Fab，Reopro) 為人為人-鼠嵌合

29、單克隆抗體。當(dāng)血小板被各種激活劑鼠嵌合單克隆抗體。當(dāng)血小板被各種激活劑激活后，血小板膜糖蛋白激活后，血小板膜糖蛋白(GPba)受體是血小板聚受體是血小板聚集的最后途徑，集的最后途徑， GPba受體的配體有纖維蛋白原受體的配體有纖維蛋白原和和von Willebrand因子因子(vWF)和粘聯(lián)蛋白，纖維蛋白原和和粘聯(lián)蛋白，纖維蛋白原和vWF與與GPba受體結(jié)合后，血小板之間形成交叉受體結(jié)合后，血小板之間形成交叉連接引起血小板聚集，進(jìn)而形成血栓。阿伯西馬阻斷連接引起血小板聚集，進(jìn)而形成血栓。阿伯西馬阻斷纖維蛋白原、纖維蛋白原、vWF和粘聯(lián)蛋白與和粘聯(lián)蛋白與GPba受體的結(jié)受體的結(jié)合，成為比較有效的

30、抗血小板聚集的藥物，其特異性合，成為比較有效的抗血小板聚集的藥物，其特異性優(yōu)于阿司匹林優(yōu)于阿司匹林。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 目前臨床試用于不穩(wěn)定型心絞痛、新近心肌梗死及目前臨床試用于不穩(wěn)定型心絞痛、新近心肌梗死及PTCA后溶栓。后溶栓。 不良反應(yīng)主要為出血危險和血小板減少癥，偶有過不良反應(yīng)主要為出血危險和血小板減少癥，偶有過敏反應(yīng)。用量：敏反應(yīng)。用量：90gkg，靜脈注射，繼之以每分鐘靜脈注射，繼之以每分鐘1.0gkg靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)4-12小時。小時。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療（三（三）抗凝血酶制劑抗凝血酶制劑 基因重組水蛭

31、素基因重組水蛭素(recombinant hirudin，r-水蛭素水蛭素) 與天然水蛭素一樣具有直接抑制凝血酶的作用，與與天然水蛭素一樣具有直接抑制凝血酶的作用，與凝血酶以凝血酶以1：1的比例形成緊密但非共價鍵的結(jié)合，使的比例形成緊密但非共價鍵的結(jié)合，使凝血酶的蛋白水解功能受到抑制，從而抑制纖維蛋白凝血酶的蛋白水解功能受到抑制，從而抑制纖維蛋白的聚集及凝血因子的聚集及凝血因子V、和和的激活，本藥對血小板的激活，本藥對血小板的聚集和釋放亦有抑制作用。的聚集和釋放亦有抑制作用。r-水蛭素體內(nèi)體外均有效，水蛭素體內(nèi)體外均有效，可明顯延長部分激活促凝血酶時間可明顯延長部分激活促凝血酶時間(APTT)

32、。臨床主要用臨床主要用于急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，還可預(yù)防于急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，還可預(yù)防PTCA術(shù)術(shù)后冠脈再狹窄。主要不良反應(yīng)為出血，特別是顱內(nèi)出后冠脈再狹窄。主要不良反應(yīng)為出血，特別是顱內(nèi)出血危險，應(yīng)調(diào)整用藥量血危險，應(yīng)調(diào)整用藥量, ,使使APTT控制在控制在5585秒，可減秒，可減少出血。少出血。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療(四四)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 鏈激酶鏈激酶(streptokinase，SK) 是一種從是一種從C族族溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的一種蛋溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的一種蛋白質(zhì)，本身無酶活性，但可與內(nèi)源性纖溶酶原形成復(fù)白質(zhì)，本身無

33、酶活性，但可與內(nèi)源性纖溶酶原形成復(fù)合物，引起酶構(gòu)象變化，促使纖溶合物，引起酶構(gòu)象變化，促使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，酶原變?yōu)槔w溶酶，水解血栓中的纖維蛋白，導(dǎo)致血栓溶解。水解血栓中的纖維蛋白，導(dǎo)致血栓溶解。 藥藥 理理 學(xué)學(xué) 之血栓的藥物治療之血栓的藥物治療 鏈激酶臨床用于治療血栓栓塞性疾病，靜脈給藥治鏈激酶臨床用于治療血栓栓塞性疾病，靜脈給藥治療動靜脈內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞，如肺栓塞和深部靜療動靜脈內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞，如肺栓塞和深部靜脈血栓。也可用于心肌梗死早期治療。用量：脈血栓。也可用于心肌梗死早期治療。用量：25萬單萬單位，在位，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注完，然后以每小時分鐘內(nèi)靜脈滴注完，然后以每小時10萬單位萬單位的速度維持，可持續(xù)的速度維持，可持續(xù)2472小時。小時。 主要不良反應(yīng)為易引起出血和過敏反應(yīng)，出血多發(fā)主要不良反應(yīng)為易引起出血和過敏反應(yīng)，出