胰島素的分類及使用技巧

1、胰島素的分類及使用技巧胰島素的分類及使用技巧四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省四川省 人民醫(yī)院人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科老年內(nèi)分泌科 陳陳 平平 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 糖尿病的病理生理特點(diǎn)糖尿病的病理生理特點(diǎn) 胰島素的分類胰島素的分類 胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧 胰島素的起始治療胰島素的起始治療 胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療 低血糖的預(yù)防與處理低血糖的預(yù)防與處理胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系 30201007 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.Breakfast LunchSupper7550250Basal

2、insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day餐后高血糖加速餐后高血糖加速 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 細(xì)胞功能細(xì)胞功能(%)(%)診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDS2型糖尿病發(fā)病機(jī)理：型糖尿病發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 胰島素胰島素 敏感性敏感性胰島素分泌胰島素分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2 2

3、型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 血糖代謝受損血糖代謝受損 正常糖代謝正常糖代謝 2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于等，于1997年編著的年編著的糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制一書的第一書的第22章，章，131156頁。）頁。）2型糖尿病高血糖的治療流程型糖尿病高血糖的治療流程HbA1cOADs+基礎(chǔ)胰島素治療或預(yù)混胰島素OAD聯(lián)合治療OAD+上調(diào)胰島素劑量OAD+基礎(chǔ)

4、胰島素+主餐時(shí)胰島素治療7%生活方式干預(yù)單種OAD治療HbA1c達(dá)標(biāo).胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素替代治療胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥l 經(jīng)生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療后血糖仍然經(jīng)生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者未達(dá)標(biāo)的患者l 2 2型糖尿病合并急性并發(fā)癥、嚴(yán)重的慢性并發(fā)型糖尿病合并急性并發(fā)癥、嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥癥l 對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療種類種類起效時(shí)間起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素短效短效0.5-1h2-3h6-8h超短效超短效15-30 min30-90 m

5、in4-6h基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素中效中效(NPH)2-4h6-10h14-18h 長效長效(來得時(shí)來得時(shí)) 24h 無峰值無峰值 24h胰島素的分類胰島素的分類 人人胰胰島島素素通用名通用名商品名商品名類別類別成份成份公司公司普通胰島素普通胰島素諾和靈諾和靈R短效短效正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素諾和諾和優(yōu)泌林優(yōu)泌林R禮來禮來甘舒霖甘舒霖R通化東寶通化東寶中性魚精蛋白中性魚精蛋白鋅胰島素（或：鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰低精蛋白鋅胰島素；島素；NPH）諾和靈諾和靈N中效中效NPH諾和諾和優(yōu)泌林優(yōu)泌林N禮來禮來甘舒霖甘舒霖N通化東寶通化東寶中性可溶性人中性可溶性人胰島素低精胰島素低精蛋白鋅人胰島蛋白鋅人胰島

6、素素諾和靈諾和靈30R諾和靈諾和靈50R預(yù)混預(yù)混70%NPH+30%正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素50%NPH+50%正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素諾和諾和優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070%NPH+30%正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素禮來禮來甘舒霖甘舒霖30R甘舒霖甘舒霖50R70%NPH+30%正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素50%NPH+50%正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素通化東寶通化東寶胰島素的分類胰島素的分類人人胰胰島島素素類類似似物物通用名通用名商品名商品名類類別別成份成份公司公司賴脯胰島素賴脯胰島素優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂速速效效賴脯胰島素賴脯胰島素禮來禮來門冬胰島素門冬胰島素諾和銳諾和銳門冬胰島素門冬胰島素諾和諾和甘精胰島素甘精胰島素來得時(shí)來得時(shí)長

7、長效效甘精胰島素甘精胰島素賽諾菲賽諾菲長秀霖長秀霖甘李甘李雙時(shí)相門冬胰島素雙時(shí)相門冬胰島素諾和銳諾和銳30預(yù)預(yù)混混70%精蛋白門冬胰島素精蛋白門冬胰島素+30%可溶性門冬胰島素可溶性門冬胰島素諾和諾和精蛋白鋅重組賴脯精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液胰島素混和注射液優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂75/25優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂50/5075%精蛋白鋅賴脯胰島素精蛋白鋅賴脯胰島素+25%賴脯胰島素賴脯胰島素50%精蛋白鋅賴脯胰島素精蛋白鋅賴脯胰島素+50%賴脯胰島素賴脯胰島素禮來禮來胰島素的分類胰島素的分類 人胰島素和人胰島素類似物的區(qū)別人胰島素和人胰島素類似物的區(qū)別 臨床試驗(yàn)證明：胰島素類似物與人胰島素相比，臨床試驗(yàn)證明：

8、胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似控制血糖的能力相似，但在，但在模擬生理性胰島素分模擬生理性胰島素分泌泌和和減少低血糖減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面，發(fā)生的危險(xiǎn)性方面，胰島素類似胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。物優(yōu)于人胰島素。胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧-胰島素的起始治療胰島素的起始治療胰島素的起始治療適用人群胰島素的起始治療適用人群 T1DM患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需要終生胰患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需要終生胰島素替代治療維持生命。島素替代治療維持生命。 與與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為一線治療藥物。一

9、線治療藥物。 T2DM患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍仍7.0%時(shí)，就可考慮啟動(dòng)胰島素治療。時(shí)，就可考慮啟動(dòng)胰島素治療。 在糖尿病病程中（包括新診斷的在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM患者），出現(xiàn)無明患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降是，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。顯誘因的體重下降是，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。胰島素起始治療胰島素起始治療- -基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 B L S HS B NPH 夜間夜間MEALS 口服藥口服藥早中晚早中晚胰島素起始治療胰島素起始治療- -基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素夜間夜間 B L S HS B MEALS 甘精胰島素甘精

10、胰島素口服藥口服藥早中晚早中晚胰島素起始治療胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素l 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為0.2U/kg0.2U/kg體重。根據(jù)患者體重。根據(jù)患者FPGFPG調(diào)整胰島素用量，通常調(diào)整胰島素用量，通常3-53-5天調(diào)整天調(diào)整一次，每次調(diào)一次，每次調(diào)1-41-4個(gè)單位直至個(gè)單位直至FPGFPG達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)。FPGFPG滿意后，聯(lián)合口服降糖藥，改善餐后血糖。滿意后，聯(lián)合口服降糖藥，改善餐后血糖。僅使用基礎(chǔ)胰島素時(shí)，不必停用胰島素促泌劑。僅使用基礎(chǔ)胰島素時(shí)，不必停用胰島素促泌

11、劑?？崭寡窃谔悄虿≈委熤械闹匾钥崭寡窃谔悄虿≈委熤械闹匾钥崭寡强崭寡强梢灶A(yù)測可以預(yù)測餐后血糖餐后血糖的升幅的升幅降低空腹高血糖有效降低整體降低空腹高血糖有效降低整體24小時(shí)血糖譜小時(shí)血糖譜A1C越高，越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大空腹血糖占整體血糖的比重越大空腹血糖是推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)空腹血糖是推動(dòng)治療達(dá)標(biāo) A1C7%的核心的核心空腹血糖正常化是個(gè)體化治療的先決條件空腹血糖正?；莻€(gè)體化治療的先決條件Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Galloway JA et al, Horm Metab Res. 1994,26(

12、12):591-8Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Skyler JS et al. Mosby 1998:108-116時(shí)間時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治療）（未治療）正常正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐201510 5 0血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高水漲船高” 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （來得時(shí)治療后）（來得時(shí)治療后）降低空腹血糖有效降低降低空腹血糖有效降低 24

13、24小時(shí)整體血糖小時(shí)整體血糖即使餐后血糖相對(duì)于基礎(chǔ)血糖的升高值不變，但其絕對(duì)值隨著基礎(chǔ)血糖的下降而下降。來得時(shí)降低空腹血糖,進(jìn)而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹血糖在糖尿病治療中的重要性黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 避免低血糖反應(yīng)，增加夜間藥物的作用，避免低血糖反應(yīng)，增加夜間藥物的作用， 減少晚餐中過多的脂肪攝入減少晚餐中過多的脂肪攝入 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素是很好的選擇。是很好的選擇。 理想的基礎(chǔ)胰島素具有以下特點(diǎn)：理想的基礎(chǔ)胰島素具有以下特點(diǎn)： 平穩(wěn)、無峰值，持續(xù)作用平穩(wěn)、無峰值，持續(xù)作用24h 能模

14、擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌 有效控制空腹血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)少有效控制空腹血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)少聯(lián)合胰島素治療聯(lián)合胰島素治療-2型糖尿病治療指南型糖尿病治療指南繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物晚晚1010點(diǎn)后使用中效或長效胰島素點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為初始劑量為0.2 0.2 units/kgunits/kg監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖3 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(個(gè)體化個(gè)體化) )來得時(shí)來得時(shí)（甘精胰島素）的分子結(jié)構(gòu)（甘精胰島素）的分子結(jié)

15、構(gòu)1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.取代取代延伸延伸A 鏈鏈B 鏈鏈 A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B鏈的鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸端加了兩個(gè)精氨酸 因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”第一個(gè)真正的基礎(chǔ)胰島素第一個(gè)真正的基礎(chǔ)胰島素來得時(shí)來得時(shí) 獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)的意義獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)的意義 分子結(jié)構(gòu)的改變使來得時(shí)的等電點(diǎn)趨向中性。分子結(jié)構(gòu)的改變使來得時(shí)的等電點(diǎn)趨向中性。

16、在微酸的環(huán)境成溶液狀態(tài)澄清溶液在微酸的環(huán)境成溶液狀態(tài)澄清溶液 在在 Ph中性環(huán)境形成細(xì)微顆粒中性環(huán)境形成細(xì)微顆粒 ，顆粒緩慢溶解、釋放，顆粒緩慢溶解、釋放 分子結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾恿艘葝u素六聚體的穩(wěn)定性，六聚分子結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾恿艘葝u素六聚體的穩(wěn)定性，六聚體分解為二聚體和單體的時(shí)間延長體分解為二聚體和單體的時(shí)間延長.注射一次能真正作用注射一次能真正作用2424小時(shí)小時(shí)來得時(shí)來得時(shí) 緩慢緩慢釋放的機(jī)制釋放的機(jī)制澄清溶液澄清溶液 (pH 4.0)注射入皮下注射入皮下皮下皮下(pH 7.4)注射后形成注射后形成細(xì)微顆粒析出細(xì)微顆粒析出 細(xì)微顆粒緩慢溶解、釋放細(xì)微顆粒緩慢溶解、釋放六聚體緩慢逐漸分解為單體六聚

17、體緩慢逐漸分解為單體 作用時(shí)間持久達(dá)作用時(shí)間持久達(dá)24小時(shí)小時(shí) Clear Solution pH4pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M更好的模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌，真正作用更好的模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌，真正作用2424小時(shí)，平穩(wěn)無峰小時(shí)，平穩(wěn)無峰的基礎(chǔ)胰島素類似物的基礎(chǔ)胰島素類似物Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148.Francesca Porcellati,

18、et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2447-2452. 在20名1型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲交叉研究，通過24小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)，比較甘精胰島素或NPH的PK/PD 來得時(shí)來得時(shí)更符合指南推薦的理想基礎(chǔ)胰島素更符合指南推薦的理想基礎(chǔ)胰島素在24名1型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、交叉研究，患者分別接受甘精胰島素或地特胰島素治療兩周后，進(jìn)行24小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)比較兩者的PK/PD。來得時(shí)來得時(shí)的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥需要胰島素治療的糖尿?。òㄐ枰葝u素治療的糖尿病（包括1型和型和2型）型）使用方案推薦使用方案推薦1型糖尿病型糖尿病 來得時(shí)來得時(shí)與餐時(shí)

19、胰島素合用與餐時(shí)胰島素合用2型糖尿病型糖尿病 單用來得時(shí)單用來得時(shí) 來得時(shí)來得時(shí)與口服藥物合用與口服藥物合用 來得時(shí)來得時(shí)與餐時(shí)胰島素合用與餐時(shí)胰島素合用Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.來得時(shí)來得時(shí)簡單的起始方案簡單的起始方案原先口服降糖藥原先口服降糖藥原先原先NPH Qd原先原先NPH Bid預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素起始劑量起始劑量10IU或或0.2IU/kg起始劑量同原先使用起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原起始劑量為原NPH總量的總量的70%-80%按其中按其中NPH劑量及注射次

20、數(shù)計(jì)算劑量及注射次數(shù)計(jì)算來得時(shí)來得時(shí)簡單的簡單的劑量調(diào)整方案劑量調(diào)整方案（123方案）方案）起始劑量起始劑量3天天 2 U3天天3天天3天天3天天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先鎖定空腹血糖首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：目標(biāo)：FBG100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001FBG到到100mg/dl（5.6mmol/L） 每次增加每次增加2個(gè)單位個(gè)單位 每每3天一次天一次時(shí)間劑量(U/天)胰島素起始治療胰島素起始治療- -預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素(1)(1)早中晚夜間 B L S HS B MEAL

21、S 30R30R30R: 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30,諾和靈諾和靈30R胰島素起始治療胰島素起始治療- -預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素(2)(2) B L S HS B MEALS 早中晚夜間類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型: 優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25,諾和銳諾和銳30020406061014182226 hrs胰島素劑量和進(jìn)餐時(shí)間38U10U生理性胰島素分泌生理性胰島素分泌Insulin conc. (mU/L)NPH basalTotal premix insulin復(fù)雜、不符合生理模式的治療方案！復(fù)雜、不符合生理模式的治療方案！餐后高血糖餐后高血糖兩兩餐間低血糖餐間低血糖預(yù)混胰島素作

22、用曲線預(yù)混胰島素作用曲線夜間低血糖夜間低血糖胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的補(bǔ)充治療- -預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素使用方法使用方法 起始劑量為起始劑量為0.4-0.6U/kg0.4-0.6U/kg體重體重/ /日，按日，按1:11:1的比例分配到早餐的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每每3-53-5天調(diào)整一天調(diào)整一次次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-41-4個(gè)單位，直至血個(gè)單位，直至血糖達(dá)標(biāo)。糖達(dá)標(biāo)。 1 1型糖尿病在蜜月

23、期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-32-3次次/ /天注射。天注射。胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧-胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療 多次皮下注射多次皮下注射基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素每日三次預(yù)混胰島素類似物每日三次預(yù)混胰島素類似物 持續(xù)皮下輸注（持續(xù)皮下輸注（CSII）胰島素泵胰島素泵胰島素的強(qiáng)化治療適用人群胰島素的強(qiáng)化治療適用人群 1.多次皮下注射：多次皮下注射：適用于在胰島素起始治療的基適用于在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，血糖水平仍未達(dá)標(biāo)礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的

24、低血糖的患者?；虺霈F(xiàn)反復(fù)的低血糖的患者。 2.CSII：1型糖尿病；計(jì)劃受孕或已孕的糖尿病婦型糖尿病；計(jì)劃受孕或已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療- -每日多次（每日多次（1 1）早中晚夜間RNPHRR B L S HS B MEALS R:優(yōu)泌林優(yōu)泌林R,諾和靈諾和靈R; NPH:優(yōu)泌林優(yōu)泌林NPH諾和靈諾和靈N胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療- -每日多次（每日多次（2 2）早中晚夜間超短中效超短超短 B L S HS B MEALS 中效超短超短:優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂,諾和銳；中效諾和銳；中效: 優(yōu)泌林優(yōu)泌

25、林NPH，諾和靈，諾和靈N胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療- -每日多次（每日多次（3 3）早中晚夜間超短甘精胰島素甘精胰島素超短超短 B L S HS B MEALS 超短超短: 優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂,諾和銳諾和銳胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療- -CSIICSII持續(xù)皮下胰島素輸注持續(xù)皮下胰島素輸注基礎(chǔ)給藥Pancreas Delivery餐前峰值胰島素強(qiáng)化治療注意點(diǎn)胰島素強(qiáng)化治療注意點(diǎn)如果存在胰島素抵抗如何處理？如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意a)a)胰島素增敏劑胰島素增敏劑 二甲雙胍二甲雙胍INSINS：控制體重上升，減少控制體重上升，減少INSINS用量用量 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類b)b)a-a-糖苷酶抑制劑聯(lián)合糖苷酶抑制劑聯(lián)合INSINS 藥物分餐作用，減少胰島素用量藥物分餐作用，減少胰島素用量 對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖c)c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間 胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧-低血糖的預(yù)防與處理低血糖的預(yù)防與處理發(fā)抖發(fā)抖出虛汗出虛汗心跳加快心跳加快頭暈想