病史采集和體格檢查

1、病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷的步驟 搜集病例資料 分析病例資料診斷步驟一、搜集資料1、臨床病史2、體格檢查3、輔助檢查4、病程觀察診斷步驟 二、分析資料 1、判斷價值 2、排序選擇 3、疾病列舉 4、全面復(fù)查臨床資料采集三步驟 感性認(rèn)識 客觀描述 確定名稱診斷失誤 病史資料不完全 缺乏詳細(xì)系統(tǒng)分析 堅持偏見,主觀臆斷 知識不全面,認(rèn)識不充分病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查l NS疾病的病史采集和疾病的病史采集和NS檢查是診斷檢查是診斷NS疾病疾病的首要步驟和基本方法的首要步驟和基本方法l 病史病史完整可靠完整可靠定性定性 檢查檢查細(xì)致正確細(xì)致正確定位定位正確診斷正確診斷病史的采

2、集病史的采集目的：目的：l獲得患病部位、性質(zhì)和可能致病因素的初步信息獲得患病部位、性質(zhì)和可能致病因素的初步信息l指導(dǎo)體格檢查、實驗或儀器檢查指導(dǎo)體格檢查、實驗或儀器檢查一般要求：一般要求：l要耐心細(xì)致，不要倉促疏漏；要耐心細(xì)致，不要倉促疏漏；l要準(zhǔn)確真實，不要主觀臆斷；要準(zhǔn)確真實，不要主觀臆斷；l要重點突出，不要主次不分；要重點突出，不要主次不分；l要正負(fù)兼顧，不要只顧一面。要正負(fù)兼顧，不要只顧一面。注意事項：注意事項：l 態(tài)度和藹，耐心傾聽病人陳述態(tài)度和藹，耐心傾聽病人陳述l 注重啟發(fā)，避免套問和暗示注重啟發(fā)，避免套問和暗示l 正確理解患者所述正確理解患者所述l 注意詢問其他系統(tǒng)癥狀，不要遺

3、漏重要注意詢問其他系統(tǒng)癥狀，不要遺漏重要的陰性癥狀的陰性癥狀l 向間接供史者采集資料向間接供史者采集資料(昏迷、精神癥昏迷、精神癥狀、年幼者狀、年幼者)現(xiàn)病史現(xiàn)病史起病時間和情況：起病時間和情況：l發(fā)病的緩急與病因相關(guān)發(fā)病的緩急與病因相關(guān)(急：血管、炎癥、中急：血管、炎癥、中毒、外傷；緩：腫瘤、變性、代謝毒、外傷；緩：腫瘤、變性、代謝)。l發(fā)病的誘發(fā)因素有助鑒別發(fā)病的誘發(fā)因素有助鑒別(器質(zhì)與功能性、缺器質(zhì)與功能性、缺血與出血血與出血)。主要癥狀的特點：主要癥狀的特點：l癥狀部位和范圍癥狀部位和范圍wherel性質(zhì)和嚴(yán)重程度性質(zhì)和嚴(yán)重程度whatl持續(xù)的時間持續(xù)的時間whenl影響的因素影響的因

4、素why病情發(fā)展和演變：病情發(fā)展和演變：l穩(wěn)定？緩解？復(fù)發(fā)？惡化？穩(wěn)定？緩解？復(fù)發(fā)？惡化？伴隨的其他癥狀：伴隨的其他癥狀：l注意癥狀發(fā)生的先后次序；注意癥狀發(fā)生的先后次序；l注意有重要鑒別意義的陰性癥狀。注意有重要鑒別意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過和效果：診治經(jīng)過和效果：l客觀分析，為我所用?？陀^分析，為我所用。頭頭 痛痛頭痛部位：全部或局限，固定或變動。頭痛部位：全部或局限，固定或變動。頭痛性質(zhì)：脹痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、頭痛性質(zhì)：脹痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、緊箍痛、隱痛。緊箍痛、隱痛。頭痛規(guī)律：持續(xù)性？波動性？周期性？頭痛規(guī)律：持續(xù)性？波動性？周期性？頭痛的程度：可忽略頭痛的程度：可忽

5、略能忍受能忍受難耐受。難耐受。頭痛的伴發(fā)癥狀：眩暈、嘔吐、視頭痛的伴發(fā)癥狀：眩暈、嘔吐、視矇矇、耳鳴、耳鳴、失語、癱瘓、昏迷。失語、癱瘓、昏迷。疼疼 痛痛部位：哪里痛？多大范圍？游走？放射？部位：哪里痛？多大范圍？游走？放射？性質(zhì)：脹痛、刀割痛、燒灼痛、電擊痛。性質(zhì)：脹痛、刀割痛、燒灼痛、電擊痛。規(guī)律：氣候變化、體位變化、壓力變化、治療規(guī)律：氣候變化、體位變化、壓力變化、治療變化的影響，變化的影響，伴發(fā)：肌肉痙攣、感覺障礙、冷熱感。伴發(fā)：肌肉痙攣、感覺障礙、冷熱感。感覺異常感覺異常性質(zhì)：冷熱感、麻木感、針刺感、燒灼感，性質(zhì)：冷熱感、麻木感、針刺感、燒灼感，程度：減退？消失？過敏？程度：減退？消

6、失？過敏？影響因素：怎樣減輕？如何加重？影響因素：怎樣減輕？如何加重？相應(yīng)區(qū)域的觀察：皮膚顏色、皮疹、外傷。相應(yīng)區(qū)域的觀察：皮膚顏色、皮疹、外傷。抽抽 搐搐初發(fā)年齡：第一次發(fā)作是什么時候？初發(fā)年齡：第一次發(fā)作是什么時候？發(fā)作時間與頻率：每次發(fā)作多久？多久發(fā)作一次？發(fā)作時間與頻率：每次發(fā)作多久？多久發(fā)作一次？發(fā)作情況：全面還是部分？意識？呼吸？尿失禁？發(fā)作情況：全面還是部分？意識？呼吸？尿失禁？碰傷？碰傷？誘因或先兆：在什么情況下發(fā)作？誘因或先兆：在什么情況下發(fā)作？診治經(jīng)過：具體用藥情況和效果。診治經(jīng)過：具體用藥情況和效果。癱癱 瘓瘓l起病緩急起病緩急急性起?。河袩o損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛，既往有

7、無類似發(fā)作。急性起?。河袩o損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛，既往有無類似發(fā)作。緩慢起病：進(jìn)展的速度和過程如何，有無緩解復(fù)發(fā)緩慢起?。哼M(jìn)展的速度和過程如何，有無緩解復(fù)發(fā)l分布范圍分布范圍四肢偏癱？截癱？單肢癱？肢體近端或遠(yuǎn)端？四肢偏癱？截癱？單肢癱？肢體近端或遠(yuǎn)端？l障礙程度障礙程度是否影響坐起、站立、行走、進(jìn)食、呼吸、構(gòu)音等是否影響坐起、站立、行走、進(jìn)食、呼吸、構(gòu)音等l伴隨癥狀伴隨癥狀麻木、疼痛、抽搐、失語、不自主運動、肌肉萎縮、昏迷麻木、疼痛、抽搐、失語、不自主運動、肌肉萎縮、昏迷視力障礙視力障礙l視力：看東西清楚嗎？視力：看東西清楚嗎？l視野：看東西有沒有被擋住感覺？視野：看東西有沒有被擋住感覺？l

8、復(fù)視：看東西有無重影？重影位置怎樣？復(fù)視：看東西有無重影？重影位置怎樣？過過 去去 史史l注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病l中風(fēng)患者有無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變，中風(fēng)患者有無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變，有無有無TIAl小兒有無先天性疾病可能小兒有無先天性疾病可能l有無中毒、外傷、冶游史有無中毒、外傷、冶游史家家 族族 史史l 遺傳性共濟(jì)失調(diào)，肌營養(yǎng)不良癥遺傳性共濟(jì)失調(diào)，肌營養(yǎng)不良癥往往有明顯家族史往往有明顯家族史l 癲癇、偏頭痛等注意家族易感性癲癇、偏頭痛等注意家族易感性神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意事項注意事項l檢查前工作準(zhǔn)備檢查前工作準(zhǔn)備l檢查要嚴(yán)肅認(rèn)真、動作輕柔、既全

9、面又有重點檢查要嚴(yán)肅認(rèn)真、動作輕柔、既全面又有重點l檢查依序而行檢查依序而行l(wèi)急癥者需邊查邊搶救急癥者需邊查邊搶救l問診時即應(yīng)注意高級神經(jīng)活動情況問診時即應(yīng)注意高級神經(jīng)活動情況檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容一、高級神經(jīng)活動一、高級神經(jīng)活動l意識狀態(tài)：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查體意識狀態(tài)：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查體能否合作能否合作l言語功能：運動性、感覺性、混合性失語言語功能：運動性、感覺性、混合性失語l精神狀態(tài)：有無智能障礙精神狀態(tài)：有無智能障礙(記憶、理解、定向、記憶、理解、定向、計算計算)、有無妄想或幻覺、有無妄想或幻覺Mental status二、顱神經(jīng)二、顱神經(jīng)(12對對)l嗅神經(jīng)：自訴或味氣測試

10、嗅神經(jīng)：自訴或味氣測試l視神經(jīng)：視力視野的粗測與精測視神經(jīng)：視力視野的粗測與精測 注意眼底有無視乳頭水腫，有無動脈硬化、注意眼底有無視乳頭水腫，有無動脈硬化、出血。出血。l動眼、滑車、外展神經(jīng)：眼裂大小與眼位異常、眼動眼、滑車、外展神經(jīng)：眼裂大小與眼位異常、眼球運動有無受限、有無眼震、瞳孔大小及光反射球運動有無受限、有無眼震、瞳孔大小及光反射l三叉神經(jīng)：面部感覺有無異常、咀嚼是否對稱、角三叉神經(jīng)：面部感覺有無異常、咀嚼是否對稱、角膜反射膜反射l面神經(jīng)：額紋及鼻唇溝是否對稱面神經(jīng)：額紋及鼻唇溝是否對稱(區(qū)分周圍性與中區(qū)分周圍性與中樞性損傷樞性損傷)。l位聽神經(jīng)：耳鳴、聽力、音叉試驗。位聽神經(jīng)：耳

11、鳴、聽力、音叉試驗。l舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音有無嘶啞、飲水有無嗆咳，舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音有無嘶啞、飲水有無嗆咳，軟腭提升是否對稱，懸雍垂是否居中，咽反射。軟腭提升是否對稱，懸雍垂是否居中，咽反射。l副神經(jīng)：受損時對側(cè)轉(zhuǎn)頸及病側(cè)聳肩無力。副神經(jīng)：受損時對側(cè)轉(zhuǎn)頸及病側(cè)聳肩無力。l舌下神經(jīng)：伸舌有無偏歪、有無舌肌萎縮或肌束舌下神經(jīng)：伸舌有無偏歪、有無舌肌萎縮或肌束顫動。顫動。Cranial nerves三、運動系統(tǒng)三、運動系統(tǒng)l肌肉形態(tài)肌肉形態(tài) 萎縮或肥大，需兩側(cè)對稱比較萎縮或肥大，需兩側(cè)對稱比較l肌張力肌張力降低：下運動降低：下運動N元病變，小腦病變元病變，小腦病變增高：錐體系損害增高：錐體系損害痙

12、攣性痙攣性(折刀樣折刀樣) 錐體外系損害錐體外系損害強直性強直性(鉛管樣鉛管樣)或或齒輪樣齒輪樣l肌力肌力(六級分級法六級分級法)：輕癱試驗：輕癱試驗l共濟(jì)運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗，快復(fù)共濟(jì)運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗，快復(fù)輪替試驗、反跳試驗、閉目難立征輪替試驗、反跳試驗、閉目難立征l不自主運動：舞蹈動作、手足徐動、震顫、不自主運動：舞蹈動作、手足徐動、震顫、肌陣攣肌陣攣l姿勢和步態(tài)姿勢和步態(tài)輕癱試驗 手旋前試驗 Barre分指試驗 輕偏癱側(cè)小指征 數(shù)指試驗 手指肌力試驗 Jackson征 Barre下肢試驗特殊步態(tài) 腦性偏癱步態(tài)（老年腦性截癱步態(tài)） 痙攣性截癱步態(tài) 慌張（前沖）步態(tài) 醉酒步態(tài)

13、 雞步（馬步） 鴨步Motor examCoordination and gait四、感覺系統(tǒng)檢查四、感覺系統(tǒng)檢查淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺要求：病人合作、耐心細(xì)致、注意對比、要求：病人合作、耐心細(xì)致、注意對比、忌用暗示、多次復(fù)查忌用暗示、多次復(fù)查Sensory exam五、反射檢查五、反射檢查l 深反射深反射上肢：肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射上肢：肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射下肢：膝反射、踝反射、下肢：膝反射、踝反射、Hoff mann征、征、Rossolimo征、陣攣征、陣攣l 淺反射淺反射腹壁反射、提睪反射、肛門反射腹壁反射、提睪反射、肛門反射l 病理反射病理反射 Ba

14、binski征及其等位征征及其等位征Reflexes自主神經(jīng)檢查自主神經(jīng)檢查l一般觀察：皮膚及毛發(fā)營養(yǎng)、出汗一般觀察：皮膚及毛發(fā)營養(yǎng)、出汗l括約肌功能括約肌功能l自主神經(jīng)反射：劃痕試驗自主神經(jīng)反射：劃痕試驗七、腦膜刺激征七、腦膜刺激征屈頸屈頸 Kernig征征Brudzinski征征 眼瞼下垂：眼瞼下垂：頸交感神經(jīng)麻痹、頸交感神經(jīng)麻痹、IIIN損害、損害、MG、MD瞳孔改變瞳孔改變：縮小縮小(5mm)單側(cè)：單側(cè)：IIIN刺激、頸交感刺激、頸交感N破壞、眼內(nèi)異物破壞、眼內(nèi)異物雙側(cè)：嬰兒或老年、雙側(cè)：嬰兒或老年、DM、嗎啡中毒、梅毒、嗎啡中毒、梅毒、橋腦病變橋腦病變單側(cè)：天幕裂孔疝、單側(cè)：天幕裂孔

15、疝、III N損傷、頸交感損傷、頸交感N刺激、視力刺激、視力 雙側(cè)：中腦病變、疼痛、恐懼、甲亢、阿雙側(cè)：中腦病變、疼痛、恐懼、甲亢、阿托品中毒托品中毒感覺障礙類型：感覺障礙類型：l 周圍神經(jīng)型：該周圍神經(jīng)型：該N支配區(qū)域支配區(qū)域(單發(fā)單發(fā))，手套襪套，手套襪套(多發(fā)多發(fā))l 神經(jīng)根型：按節(jié)段分布，伴有放射痛、可誘發(fā)神經(jīng)根型：按節(jié)段分布，伴有放射痛、可誘發(fā)l 脊髓型：分離性感覺障礙脊髓型：分離性感覺障礙(前連合前連合)、對側(cè)喪失、對側(cè)喪失(半切半切)、全部喪失全部喪失(橫貫橫貫)l 腦干型：交叉性麻木腦干型：交叉性麻木l 丘腦型：偏身麻木、中樞性痛、感覺過度丘腦型：偏身麻木、中樞性痛、感覺過度l

16、 內(nèi)囊型：完全性對側(cè)偏身麻木內(nèi)囊型：完全性對側(cè)偏身麻木l 皮質(zhì)型：部分性對側(cè)偏身麻木、淺感覺障礙較輕，皮質(zhì)型：部分性對側(cè)偏身麻木、淺感覺障礙較輕，可有感覺性癇性發(fā)作。可有感覺性癇性發(fā)作?；坠?jié)各區(qū)病變的CM 殼核：手足徐動、運動增多 尾狀核：舞蹈動作、手足徐動 蒼白球：肌張力增高、運動減少 黑質(zhì)：靜止性震顫、肌張力增高、運動減少 紅核：舞蹈動作、手足徐動、意向性震顫 丘腦底核：投擲運動 杏仁核：咀嚼動作、攻擊行為、貪食意識障礙及檢查意識障礙及檢查一、意識障礙的程度一、意識障礙的程度(按醒覺水平按醒覺水平)l 嗜睡：早期表現(xiàn)，能喚醒，醒后可正常對答，刺嗜睡：早期表現(xiàn)，能喚醒，醒后可正常對答，刺激

17、停止后入睡激停止后入睡l 昏睡：強刺激能喚醒，答話模糊不完全，刺激停昏睡：強刺激能喚醒，答話模糊不完全，刺激停止后立即熟睡止后立即熟睡l 淺昏迷：呼之不應(yīng)，對強刺激有躲避反應(yīng)，生理淺昏迷：呼之不應(yīng)，對強刺激有躲避反應(yīng)，生理反射存在反射存在l 深昏迷：刺激無反應(yīng)，所有反射消失深昏迷：刺激無反應(yīng)，所有反射消失l 合并精神異常：意識模糊，譫妄合并精神異常：意識模糊，譫妄二、特殊類型的意識障礙二、特殊類型的意識障礙l去皮質(zhì)綜合征：廣泛皮質(zhì)損害，見于缺氧去皮質(zhì)綜合征：廣泛皮質(zhì)損害，見于缺氧性腦病，腦炎，腦外傷性腦病，腦炎，腦外傷l無動性緘默癥：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，見于無動性緘默癥：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，見于腦

18、干病變腦干病變l閉鎖綜合征：腦橋基底部病變，見于腦血閉鎖綜合征：腦橋基底部病變，見于腦血管病、腫瘤管病、腫瘤三、昏迷患者的檢查三、昏迷患者的檢查l病史采集病史采集2 如何發(fā)病？如何發(fā)??？2 首發(fā)或繼發(fā)？首發(fā)或繼發(fā)？2 外傷或中毒？外傷或中毒？2 非顱內(nèi)病變？非顱內(nèi)病變？2 Ep或暈厥？或暈厥？l檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容2 一般檢查：生命體征、呼吸類型、皮膚改一般檢查：生命體征、呼吸類型、皮膚改變、頭顱外傷變、頭顱外傷2 NS檢查：意識狀態(tài)、瞳孔、眼底、運動和檢查：意識狀態(tài)、瞳孔、眼底、運動和反射、腦膜刺激征、腦干功能反射、腦膜刺激征、腦干功能(頭眼反射頭眼反射)2 實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、實驗室檢

19、查：血常規(guī)、血生化、EKG四、昏迷常見原因及鑒別四、昏迷常見原因及鑒別腦膜刺激征腦膜刺激征局灶腦癥狀局灶腦癥狀SAH(+)( )腦炎腦炎( )(+)腦膜炎腦膜炎(+)( )硬膜下硬膜下(外外)血腫血腫( )(+)腦出血腦出血( )(+)腦梗塞腦梗塞( )(+)腦腫瘤腦腫瘤( )(+)Ep、腦震蕩腦震蕩( )( )中毒、系統(tǒng)疾病中毒、系統(tǒng)疾病( )( )言語障礙及檢查言語障礙及檢查 失語：大腦皮質(zhì)言語功能區(qū)受損，聽、失語：大腦皮質(zhì)言語功能區(qū)受損，聽、說、讀、寫能力障礙說、讀、寫能力障礙言語障礙言語障礙發(fā)音困難：發(fā)音肌肉的功能障礙發(fā)音困難：發(fā)音肌肉的功能障礙一、失語的解剖一、失語的解剖l言語運動中

20、樞言語運動中樞額下回后部，近運動中樞額下回后部，近運動中樞(面、面、舌、喉舌、喉)l言語感覺中樞言語感覺中樞顳上回后部，近聽覺中樞顳上回后部，近聽覺中樞l(wèi)書寫中樞書寫中樞額中回后部，近運動中樞額中回后部，近運動中樞(手肌手肌)l閱讀中樞閱讀中樞頂葉角回，近視覺中樞頂葉角回，近視覺中樞二、失語的分類二、失語的分類l 運動性失語：能理解、不能說運動性失語：能理解、不能說l 感覺性失語：不能理解、不知所云感覺性失語：不能理解、不知所云l 書寫不能：無癱不能寫、但可抄寫書寫不能：無癱不能寫、但可抄寫l 失失 讀：無盲不能讀、不能抄寫讀：無盲不能讀、不能抄寫l 命名性失語：不能稱呼、但可辨別命名性失語：不能稱呼、但可辨別三、失語的檢查三、失語的檢查l言語表達(dá)能力：自發(fā)言語，回答問題言語表達(dá)能力：自發(fā)言語，回答問題l言語理解能力：自發(fā)言語，回答問題，摹言語理解能力：自發(fā)言語，回答問題，摹仿語言仿語言l書面文字理解能力：讀報、執(zhí)行手寫命令書面文字理解能力：讀報、執(zhí)行手寫命令l書寫能力：自發(fā)書寫，聽寫，抄寫書寫能力：自發(fā)書寫，聽寫，抄寫l命名能力：主動與被動稱呼命名能力：主動與被動稱呼四、發(fā)音困難：四、發(fā)音困難：發(fā)音不清，用詞正確發(fā)音不清，用詞正確l 肌肉病變：肌肉病變：MD、MGl 下運動下運動N元病變：運動元病變：運動N元病，格林一巴利元病，格林一巴利綜合征、