內毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義

1、關于內毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義現在學習的是第一頁，共35頁介介 紹紹 內內 容容 細菌內毒素真菌(1-3)-D-葡聚糖現在學習的是第二頁，共35頁血液感染的特點：主要是由革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的入侵導致的感染；感染發(fā)生率高，病原菌由外源性轉向內源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌增多；發(fā)病急，病死率高，發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達21.0%48.0%；從SIRS（全身炎癥反應綜合征）sepsis（膿毒癥）severe sepsisMODS（多器官功能障礙綜合癥）MOF（多器官功能衰竭）是一個連續(xù)，進行性發(fā)展的動態(tài)變化過

2、程。一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第三頁，共35頁 1、細菌內毒素：是細菌內毒素：是革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌細細胞壁外膜的一個特有成分，是一種胞壁外膜的一個特有成分，是一種脂多糖（脂多糖（Lipopolysaccharides LPSLipopolysaccharides LPS）和微量蛋白（和微量蛋白（ProteinProtein）的復合物。）的復合物。 大腸桿菌（Escherichia coli） 沙門氏菌（Salmonella） 志賀氏桿菌 （Shigella） 銅綠假單胞菌（Pseudomonas） 奈瑟氏球菌屬 （Neisseria） 流感嗜血桿菌 （H

3、aemophilus influenzae） 百日咳博德特氏菌（Bordetella pertussis） 霍亂弧菌（Vibrio cholerae） 一、基本概念一、基本概念細菌內毒素細菌內毒素現在學習的是第四頁，共35頁 在醫(yī)院滅菌制劑檢驗中應用；對注射器、輸液器等醫(yī)療器械的內毒素檢測； 在透析站和血站中的應用； 在臨床醫(yī)學研究中的應用內毒素檢測在醫(yī)院中的應用一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第五頁，共35頁膿毒癥臨床特點病原學：革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛，真菌死亡率最高，真菌死亡率最高。過度炎癥反應，符合

4、SIRS臨床表現。二高一低：高代謝狀態(tài)，氧供需失平衡，糖代謝紊亂，蛋白分解增加，呈負氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)(高排低阻)。臟器低灌注、低氧血癥。常導致頑固性休克，是MODS/MOF的主要病因。一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第六頁，共35頁（ 2001年，由五個學術團體在美國華盛頓聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議）希望達到的目標Predisposition 素因炎癥反應成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應的了解。Infection/insult 感染檢測微生物產物(脂多糖、細菌DNA等)。Response 反應非特異性的活

5、化炎癥標識物(PCT、IL-6)；治療靶目標檢測(特異性介質)。Organ dysfunction器官功能障礙動態(tài)檢測機體細胞對損傷的反應(細胞凋亡、病理性缺氧、應激等)膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第七頁，共35頁一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用內源性內源性內毒素血癥內毒素血癥外源性外源性輸入了含有細菌的輸入了含有細菌的藥物、血液或者體藥物、血液或者體液等。液等。腸道內毒素的吸收腸道內毒素的吸收1敗血癥時血中細菌的釋放敗血癥時血中細菌的釋放23有效的抗菌治療后，細菌崩解有效的抗菌治療后，細菌崩解腸道內毒素的吸收腸道內毒

6、素的吸收1敗血癥時血中細菌的釋放敗血癥時血中細菌的釋放2現在學習的是第八頁，共35頁二、細菌內毒素的臨床應用二、細菌內毒素的臨床應用 （1）腸道微生物移位與內毒素攝取增多腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落造成腸內微生物移位；機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內毒素移位，進入血循環(huán)；腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，廣譜抗生素的長期應用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數量，導致革蘭氏陰性菌大量繁殖。 腸道內毒素的吸收腸道內毒素的吸收1現在學習的是第九頁，共35頁 （2）肝臟對內毒素清除功能減退，大量內毒素未經解毒溢入體循環(huán)。 （3）門體系統(tǒng)功能障礙，出現門體分流，來自腸道的內毒素繞過肝臟，進入體

7、循環(huán)。 （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸導管是內毒素進入體循環(huán)的重要替代途徑。 （5）外周血內毒素滅活功能降低。一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用 腸源性膿毒癥是內外科危重患者常見的并發(fā)癥, 已成為危重患者的重要死亡原因之一現在學習的是第十頁，共35頁 細菌被白細胞吞噬并消化，細菌死亡釋放內毒素。 Shen等人臨床觀察發(fā)現，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內毒素則明顯升高。 敗血癥時血中細菌的釋放敗血癥時血中細菌的釋放2一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在

8、學習的是第十一頁，共35頁內酰胺類作用于細胞壁細胞壁的破裂氨基糖苷類 作用于細胞膜和抑制核糖體影響蛋白質合成，使膜失去穩(wěn)定性喹諾酮類 抑制DNA旋轉酶抑制核酸和成內毒素的釋放量：內毒素的釋放量：頭孢曲松頭孢曲松頭孢他啶頭孢他啶/ /環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星亞胺培南亞胺培南阿米卡星阿米卡星內毒素的釋放速率：內毒素的釋放速率：亞胺培南亞胺培南頭孢他啶頭孢他啶/ /環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星阿米卡星阿米卡星頭孢曲松頭孢曲松吳朝暉等。中國抗生素雜志，1999；24(3)：192一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十二頁，共35頁抗生素抗生素誘導誘導的內毒素的的內毒素的釋釋放放內酰胺類氨芐西林，

9、頭孢噻肟，頭孢夫辛，頭孢他定，氨曲南等內毒素的釋放能力最強大腸埃系氏菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯氏菌，流感嗜血菌等。氨基糖苷類 慶大，丁胺卡那，妥布霉素內毒素的釋放能力較強喹諾酮類 環(huán)丙沙星，氧氟沙星等內毒素的釋放能力較弱一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十三頁，共35頁在選擇抗生素時，應考慮抗生素的作用模式和誘導膿毒癥休克的潛在可能性 。在數種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應選擇較少內毒素釋放的藥物。 如果已選擇誘導細絲樣細菌形成的內酰胺類抗生素，對劑量的選擇應慎重。病人本身狀況對藥物的選擇非常重要。除考慮抗菌藥物對病人的影響外,還應考慮病人的免疫功能及對內

10、毒素的代謝能力。適時足量的使用亞胺培南是治療革蘭陰性桿菌感染的有力措施。3有效的抗菌治療后，細菌崩解有效的抗菌治療后，細菌崩解一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十四頁，共35頁 SanderSander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結果預等人的研究表明，鱟試驗法檢測結果預測膿毒血癥的敏感性為測膿毒血癥的敏感性為7979，特異性為，特異性為9696。 膿毒癥血培養(yǎng)的預測值僅為膿毒癥血培養(yǎng)的預測值僅為1515，因此用鱟試驗，因此用鱟試驗檢測內毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成膿毒血檢測內毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成膿毒血癥的預測是一個非常有用的方法。癥的預測是一個非常有用的

11、方法。 一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十五頁，共35頁細菌性炎性疾病的鑒別診斷 ：在不明原因的炎性疾病中，內毒素水平升高表明由細菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的可能，在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度， 內毒素水平濃度是低的 ，在疾病的進一步發(fā)展中內毒素水平濃度的升高可能是細菌重復感染或膿毒癥，而在嚴重的病毒性疾病中， 內毒素水平也不會升高。監(jiān)控具有感染危險的患者：可以通過內毒素水平監(jiān)控對有感染危險的重癥患者監(jiān)護，包括大手術后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內毒素只是在全身細菌性感染(尤其是革蘭氏陰性菌)或膿毒癥時釋放，所以內毒素水平在監(jiān)控嚴重感染時是比C

12、RP(C反應蛋白)、PCT（降鈣素原）、 IL-6（白細胞介素6）、 體溫、 白細胞計數、紅細胞沉降率更好的工具。一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十六頁，共35頁 G-所致膿毒癥早期鑒別診斷：早期診斷是多器官功能衰竭預防與救治的關鍵。實驗表明，血漿水平的陽性預測值頗高，有些學者提出內毒素水平對多器官功能衰竭的監(jiān)測有預警意義，動態(tài)觀測其變化，有助于早期診斷與預防。指導抗生素正確使用：由G-菌導致的菌血癥更應該慎重考慮如何正確合理使用抗生素，在數種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應選擇較少內毒素釋放的藥物。 （內毒素釋放能力： 內酰胺類氨基糖苷類 喹諾酮類 ）一、

13、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十七頁，共35頁病程監(jiān)控和預后： 在嚴重的細菌性感染疾病中如膿毒癥或MODS， 內毒素水平升高的程度是炎癥活動的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治療后， 內毒素水平可在幾天內恢復到正常參考范圍內，可作為一種預后的良好跡象， 而對于膿毒癥或MODS患者， 內毒素水平持續(xù)很長一段時間維持在不正常區(qū)間或持續(xù)升高，此時往往提示持續(xù)的炎癥性感染，同時也是預后不良的反映指標。一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第十八頁，共35頁l 細菌內毒素結果判斷細菌內毒素結果判斷一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應

14、用現在學習的是第十九頁，共35頁抗內毒素治療抗內毒素治療溶菌酶（LZM）破壞細菌細胞壁上的肽聚糖，削弱細菌的細胞壁結構殺菌/滲透性增加蛋白（BPI）與內毒素結合，中和內毒素活性陽離子抗微生物多肽（CAP）競爭行的抑制LBP與LPS的結合血漿淀粉樣P組分（SAP）阻止LPS的結合，置換出LPSNK細胞溶素（NKL）與LPS結合，抑制LPS與細胞的結合人乳鐵傳遞蛋白（HLF）競爭性結合LPS抗脂多糖抗體中和內毒素重組人生長激素（rh-GH）上調中性粒細胞的釋放和趨化，有助于感染的局限一、細菌內毒素的臨床應用一、細菌內毒素的臨床應用現在學習的是第二十頁，共35頁二、基本概念二、基本概念真菌真菌(1-

15、3)-D-(1-3)-D-葡聚糖葡聚糖 2、真菌真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖葡聚糖 ：是：是大大部分真菌（酵母菌和霉菌）部分真菌（酵母菌和霉菌）細胞壁的細胞壁的主要成分；而其它微生物、動物及人主要成分；而其它微生物、動物及人的細胞都不含有這種成分。的細胞都不含有這種成分。不可檢測：不可檢測： 隱球菌（genus Cryptococcus） 接合菌屬（Zygomycetes）：腐化米霉菌 （Absidia）、毛霉菌（Mucor）、根霉菌（Rhizopus）現在學習的是第二十一頁，共35頁 生物標志物(G和GM試驗)分別被列入真菌診斷和治療的指南 中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感

16、染的診斷標準與治療原則（第三次修訂討論稿）參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）有關標準對我國原有侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則進行了再次修訂，繼續(xù)保留確診（proven）、臨床診斷（probable）及擬診（possible）的分層診斷體系，并新增加了G和GM試驗在診斷和抗真菌治療的療效判斷中的定位以及分層預防用藥標準 二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第二十二頁，共35頁二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第二

17、十三頁，共35頁美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;64133;641二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第二十四頁，共35頁二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用中國感染與化療雜志2008 年7 月20 日第 8 卷第4 期現在學習的是第二十五頁，共35頁二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用美國四大醫(yī)療

18、中心做的一項回顧性研究死亡率死亡率(%)診斷延遲時間診斷延遲時間(d)Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006, 43:2531 .現在學習的是第二十六頁，共35頁微生物學標準 :（1）痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈霉菌（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學檢查，或培養(yǎng)呈霉菌陽性；（3）痰或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖檢測、GM試驗）陽性；（5）血液中(1,3)-D葡聚糖檢測（G試驗）陽性；（6）血中隱球菌抗原陽性；（7）無菌體液中經直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現真菌；（8）

19、未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（9）血培養(yǎng)呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染相關的標本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）多次培養(yǎng)無任何致病細菌。 二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第二十七頁，共35頁真菌真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖葡聚糖的臨床價值 早期診斷:先于臨床診斷平均4天 敏感性和特異性:確診和高度疑似的感染病例 單次陽性的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、82%、40%和100%。 兩次陽性的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為60

20、%、93%、50%和95%。 二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第二十八頁，共35頁二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關鍵在于早期診斷。指導用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據。評價效果：應用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。監(jiān)護病程：監(jiān)護深部真菌

21、感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。動態(tài)觀察：易感人群，監(jiān)測臨床療效。現在學習的是第二十九頁，共35頁l 真菌真菌(1-3)- -D-葡聚糖結果判斷葡聚糖結果判斷二、真菌二、真菌(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖的臨床應用葡聚糖的臨床應用現在學習的是第三十頁，共35頁細菌內毒素測定試劑盒（動態(tài)濁度法）的臨床應用細菌內毒素測定試劑盒（動態(tài)濁度法）的臨床應用1、假陽性因素：污染污染：操作環(huán)境及操作過程中污染，可能造成假陽性；藥物藥物：應用某些抗生素如-酰胺內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等患者；多糖：葡聚糖（10pg,Tn1）能激活試劑旁路（G途徑），當葡聚糖含量過高，處理液不能全部處理時，常規(guī)的內毒素實驗也呈陽性；蛋白質蛋白質：陽離子蛋白如溶菌酶、核糖核酸酶A及人免疫球蛋白G均能與內毒素形成細菌內毒素蛋白復合體，對細菌內毒素有顯著的屏蔽作用而影響測定細菌內毒素的結果。此外，血紅蛋白與LPS結合可改