自主呼吸試驗與自主呼吸試驗-文檔資料

1、1 1自主呼吸試驗與氣囊漏氣試驗自主呼吸試驗與氣囊漏氣試驗浙 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 二 醫(yī) 院浙 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 二 醫(yī) 院浙 江 省 新 華 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學 科浙 江 省 新 華 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學 科趙滋苗趙滋苗2 2機械通氣過程機械通氣過程開始開始MVMV拔管拔管積極糾正導積極糾正導致致MVMV的因素的因素自主呼自主呼吸試驗吸試驗3 3自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（SBTSBT）4 4較為客觀地評價自主呼吸能力較為客觀地評價自主呼吸能力Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056.第一作者

2、第一作者年份年份總例數(shù)總例數(shù) 首次失敗例數(shù)首次失敗例數(shù)(%)(%) 首次成功例數(shù)首次成功例數(shù) 重新插管例數(shù)重新插管例數(shù)(%)(%)FariasFarias2001200125725756(22)56(22)20120128(14)28(14)EstebanEsteban1999199952652673(14)73(14)45345361(13)61(13)VallverduVallverdu 1998199821721769(32)69(32)14814823(16)23(16)EstebanEsteban1997199748448487(18)87(18)39739774(19)74(19)

3、EstebanEsteban19951995546546130(24)130(24)41641658(14)58(14)BrochardBrochard19941994456456109(24)109(24)3473478(3)8(3)合計合計24862486524/2486(21)524/2486(21)1962/24861962/2486252/1962(13)252/1962(13)5 5SBTSBT應用時機應用時機6 6試驗前評價試驗前評價7 73min3min試驗試驗8 8試驗方法試驗方法 o T T管試驗管試驗o 低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo

4、 低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo 氣管導管補償（氣管導管補償（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 9 9試驗方法試驗方法 o T T管試驗管試驗o 低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo 低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo 氣管導管補償（氣管導管補償（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 1010自主呼吸試驗推薦自主呼

5、吸試驗推薦o 對機械通氣超過對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始小時的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應用，而不是應用T管或管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。1111試驗時間選擇試驗時間選擇o 30min30mino 有創(chuàng)通氣時間有創(chuàng)通氣時間24h24h或長期帶機患者除外或長期帶機患者除外Esteban A, et al. Am J Respir Crit Ca

6、re Med，1997，156: 459465.Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 10581063.羅祖金羅祖金, 等等. 中國急救醫(yī)學，中國急救醫(yī)學，2009，29:289-292.1212 試驗終止標準試驗終止標準主訴臨床癥狀主訴臨床癥狀主訴呼吸困難主訴呼吸困難出汗出汗興奮、焦慮、精神抑郁興奮、焦慮、精神抑郁輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運動輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運動客觀測量指標客觀測量指標PaOPaO2 250-60mmHg,SpO50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250m

7、mHg50mmHg或較試驗前增加或較試驗前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或較試驗前增加或較試驗前增加0.070.07f/Vtf/Vt105105RRRR3535次次/ /分或較試驗前增加分或較試驗前增加5050HRHR140140或較試驗前增加或較試驗前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或較試驗前增加或較試驗前增加2020SBPSBP90mmHg90mmHg1313試驗結果處理試驗結果處理o 試驗成功試驗成功 立即撤機、拔管立即撤機、拔管o 試驗失敗試驗失敗 充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因 糾正失敗原因后再行糾正失敗原因

8、后再行SBTSBT，直至成功，直至成功傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點1414試驗結果處理試驗結果處理o 能較為準確地反應自主呼吸能力能較為準確地反應自主呼吸能力 為能否拔管提供參考為能否拔管提供參考o 指導拔管后的呼吸支持方式指導拔管后的呼吸支持方式 并非并非SBTSBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管客觀看待試驗結果客觀看待試驗結果1515上氣道阻塞上氣道阻塞o 基本概念基本概念氣管插管導致氣管插管導致UAOUAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成o 發(fā)生原因發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當在插管或拔管過程中操作不當氣

9、管導管管徑過大、氣囊壓力過大等等氣管導管管徑過大、氣囊壓力過大等等o 臨床癥狀臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調喘鳴音輕微者可聞及上氣道高調喘鳴音嚴重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導致呼吸衰竭嚴重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導致呼吸衰竭o 輔助檢查輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄（Upper Airway Obstruction，UAO）1616上氣道阻塞發(fā)生率上氣道阻塞發(fā)生率作者作者年份年份例數(shù)例數(shù)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)Francois 200734322.0Jaber 200311212.0Miller19961006.0Cheng 20064330.2Lee 20074027

10、.51717上氣道阻塞所致重新插管率上氣道阻塞所致重新插管率作者作者年份年份例數(shù)例數(shù)重插率重插率(%)(%)Francois 20073438.0Jaber 20031128.0Miller19961003.0Cheng 20064318.6Lee 2007405.01818如何早期識別如何早期識別UAOUAOo氣管鏡或喉鏡等直視氣管鏡或喉鏡等直視氣管導管阻擋，不利于觀察氣管導管阻擋，不利于觀察oCTCT等影像學檢查等影像學檢查風險效益比較高風險效益比較高o氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗（Cuff-leak TestCuff-leak Test，CLTCLT）原理簡單，可操作性強原理簡單，可操作性強

11、1919CLTCLT原理原理氣管導管氣管導管氣囊氣囊大氣道大氣道氣管導管氣管導管氣囊氣囊大氣道大氣道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸機呼吸機呼吸機呼吸機2020CLTCLT操作操作o 充分清除口腔內、氣囊上和氣道內分泌物充分清除口腔內、氣囊上和氣道內分泌物o 選用選用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)o 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6 6次次VTEVTEo 抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記

12、錄6 6次次VTEVTEo 記錄完畢后，回充氣囊記錄完畢后，回充氣囊o 計算抽空氣囊前后各計算抽空氣囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差2121分別測量六次分別測量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為何需要連續(xù)測量為何需要連續(xù)測量6 6次次VTVTo 是否能用設置的是否能用設置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2222分別測量六次分別測量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為何需要連續(xù)測量為何需要連續(xù)測量6 6次次VTVTo 是否能用設置的是否能用設置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2323分別測量六次分別測量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 為

13、何需要連續(xù)測量為何需要連續(xù)測量6 6次次VTVTo 是否能用設置的是否能用設置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2424試驗結果評價試驗結果評價o 定量評價：漏氣量定量評價：漏氣量(CLV)(CLV) 漏氣量數(shù)值：漏氣量數(shù)值：VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后 漏氣量比例：（漏氣量比例：（VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后）/VTE/VTE均值均值前前100%100%o 定性評價：有或無漏氣聲響定性評價：有或無漏氣聲響2525試驗陽性判斷標準試驗陽性判斷標準作者作者例數(shù)例數(shù)陽性值陽性值靈敏度靈敏度特異度特異度Sandhu11011010%10%545

14、49696kriner46246215.5%15.5%35359191De Bast767615.5%15.5%75757272wang11011088ml(18%)88ml(18%)55558989kriner462462110ml110ml50508484Miller100100110ml110ml67679999Jaber112112130ml130ml85859595Chung9595140ml140ml87879090Sukhupanyarak543543無漏氣聲無漏氣聲15159595Maury9999無漏氣聲無漏氣聲10010080802626試驗陽性判斷標準試驗陽性判斷標準27

15、27CLTCLT精確度的影響因素精確度的影響因素o 氣管導管管徑的粗細氣管導管管徑的粗細o 氣囊周圍的痰液積聚影響氣囊周圍縫隙氣囊周圍的痰液積聚影響氣囊周圍縫隙o 患者從氣囊周圍主動吸氣患者從氣囊周圍主動吸氣o 松開氣囊后嗆咳反射明顯松開氣囊后嗆咳反射明顯 28282929結合結合CLTCLT結果和高危因素判斷結果和高危因素判斷UAOUAO可能性可能性o UAOUAO高危因素高危因素 上氣道外傷上氣道外傷 困難插管或意外拔管困難插管或意外拔管 導管管徑過大但身材矮?。ㄅ曰颊撸Ч芄軓竭^大但身材矮?。ㄅ曰颊撸?導管活動度大導管活動度大 發(fā)生氣道感染發(fā)生氣道感染 氣囊壓力過大氣囊壓力過大 插管

16、時間過長插管時間過長3030UAOUAO高?；颊叩奶幚砀呶；颊叩奶幚韔 拔管前給予糖皮質激素拔管前給予糖皮質激素o 拔管后給予挽救性治療拔管后給予挽救性治療 霧化吸入和無創(chuàng)正壓通氣霧化吸入和無創(chuàng)正壓通氣o 拔管失敗應積極行氣管切開拔管失敗應積極行氣管切開3131氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗CLT推薦推薦o建議在具備拔管條件建議在具備拔管條件和存在和存在拔管后喘拔管后喘鳴鳴高風險患者執(zhí)行氣囊漏氣高風險患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗試驗。 (conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息拔管后喘息危險因素：損傷性插管、插管時間大于危險因素：損傷性插管、插管時間大于6天，大號氣管導管、天，大號氣管導管、女性、非計劃性拔管后再插管。女性、非計劃性拔管后再插管。專家委員會建議漏氣實驗僅用于拔管后喘息高風險患者。盡管通過實驗專家委員會建議漏氣實驗僅用于拔管后喘息高風險患者。盡管通過實驗的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測試陽性患者的拔管成功率較的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測試陽性患者的拔管成功率較高。高。o對于氣囊漏氣試驗失敗的患者但同時準備拔