2014醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度1 在醫(yī)政科的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全面質(zhì)量管理。2 定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)際情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。3 隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查質(zhì)量管理小組活動(dòng)。4 參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織醫(yī)院醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。5. 定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。6

2、 檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。7 針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行分析探討，對(duì)存在缺陷和問(wèn)題進(jìn)行跟蹤檢查，制訂改進(jìn)和控制措施，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。8 檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。9 .建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)信息反饋系統(tǒng)，通過(guò)反饋與各部門有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。10 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。11 定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。12 完善醫(yī)院質(zhì)量控制管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。1

3、3 全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作必須有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量管理情況，并按期上報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量控制中心的具體管理內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度2.病歷質(zhì)量控制制度3.質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度4.質(zhì)量控制檢查追蹤制度5.質(zhì)量控制反饋督辦制度6.質(zhì)量控制中心交流溝通制度7.質(zhì)量控制資料保管制度8病歷管理制度9.病歷書寫制度10.后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度1 監(jiān)督醫(yī)院健全質(zhì)量保證體系，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。2醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。3根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職

4、業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)人管理。4質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和醫(yī)院醫(yī)療工作的實(shí)際，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。5醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)行不間斷地質(zhì)量控制。7采購(gòu)藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口藥品注冊(cè)證。&醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育

5、，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。9. 醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。10. 全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況。11醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入醫(yī)院、科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。病歷質(zhì)量控制制度1醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用

6、藥、檢查和治療的合理性等。2醫(yī)院質(zhì)量控制科設(shè)專人（主任或副主任醫(yī)師），每日負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。3科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。4病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案,并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。5明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對(duì)自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對(duì)病案形成過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決、糾正。6對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問(wèn)題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，

7、重大或多次出現(xiàn)的問(wèn)題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。7病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。&醫(yī)療質(zhì)控中心對(duì)病歷質(zhì)量存在缺陷較多的醫(yī)院，下達(dá)質(zhì)量控制整改督辦單，限時(shí)糾正，同時(shí)與醫(yī)院質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。9. 病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問(wèn)題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。10. 醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期與醫(yī)院溝通，反饋病歷質(zhì)量問(wèn)題、重大問(wèn)題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。11. 每月質(zhì)量控制會(huì)對(duì)本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)、分析，匯

8、總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。12. 醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中。質(zhì)量控制分析評(píng)價(jià)制度1. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)各部門、各科室工作質(zhì)量。2. 醫(yī)療質(zhì)控中心根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。3. 按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報(bào)表，并對(duì)月度匯總表進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)信息報(bào)表中反映出的問(wèn)題及時(shí)向部主任報(bào)告。4. 質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會(huì)議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報(bào)表,評(píng)價(jià)各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱

9、患，提出整改建議，形成書面材料。5. 醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。6. 醫(yī)療質(zhì)控中心應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報(bào)告，針對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題，提出質(zhì)量控制對(duì)策。7醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期召開質(zhì)量檢查例會(huì)，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。&對(duì)已出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的醫(yī)療、后勤保障問(wèn)題進(jìn)行分析和定性。質(zhì)量控制檢查追蹤制度1 質(zhì)控中心應(yīng)不定期地對(duì)醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。2對(duì)醫(yī)院各科室、班組報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析異常原因,寫出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告和向各科氫班

10、組反饋。3各醫(yī)院按要求配合醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。4加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。5對(duì)存在重大質(zhì)量缺陷、隱患、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的醫(yī)院做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。6在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。7通過(guò)醫(yī)政查房對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。質(zhì)量控制反饋督辦制度1、醫(yī)療質(zhì)量控制中心對(duì)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問(wèn)題隨時(shí)反饋。2 每月召開質(zhì)量控制會(huì)議，定期評(píng)講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并

11、提出意見和建議。3重視患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點(diǎn)。4定期向醫(yī)院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。5對(duì)存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。6對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多的科室、班組、個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評(píng)培訓(xùn)的效果。7各部門科室應(yīng)認(rèn)真對(duì)待質(zhì)量問(wèn)題的督辦處理，切實(shí)落實(shí)整改措施。質(zhì)量控制中心交流溝通制度1質(zhì)量控制中心成員應(yīng)利用各種形式向醫(yī)院各部門、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。2定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會(huì)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料，

12、交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題。3組織各醫(yī)院的專題會(huì)議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。4在日常檢查中隨時(shí)和醫(yī)院工作人員溝通，聽取一線人員對(duì)質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問(wèn)，幫助其熟悉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作行為。5深入醫(yī)院了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認(rèn)真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢(shì)和原因，協(xié)商解決問(wèn)題的辦法。6搞好意見反饋和處理。將醫(yī)院提出的問(wèn)題，特別是重大和普遍性問(wèn)題，及時(shí)歸納、分析，提出解答方案，在最短時(shí)間內(nèi)以書面形式予以反饋。質(zhì)量控制資料保管制度1醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)資

13、料管理工作。2收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級(jí)部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科年度計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評(píng)價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。3 各項(xiàng)資料及時(shí)分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。4 醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評(píng)價(jià)情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對(duì)外公布。病歷管理制度1為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。2。在醫(yī)院門（急）診就診必須建立門（急）診病歷，門（急）診病歷一律由患者自行保存，需住院的患

14、者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫聯(lián)交患者保存。3在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。4在醫(yī)院就診建立的門（急）診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。5患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。6公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病

15、歷。7醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。&按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，病案室可提供給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。9. 凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。病歷書寫制度1病歷書寫的一般要求：（1）病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；病歷

16、一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)無(wú)恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；(3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)；(4) 如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明；(5) 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。2門診病歷書寫要求：(1) 要簡(jiǎn)明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2) 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者

17、，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3) 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷；病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字；(5) 根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；(6) 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7) 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8) 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9) 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要

18、。3. 急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：(1) 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；(2) 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；(3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4) 對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4. 住院病歷的書寫要求：(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處

19、理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；入院記錄書應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計(jì)劃；(3)入院記錄書對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備；(4) 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中；(5) 病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意

20、見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；(6) 病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；(7) 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字；(8) 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(9) 更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；(10) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；(11) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；(12) 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢