《慢性病管理與健康教育》

1、慢性病管理與健康教育 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目的 保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生 服務(wù)的差距，使全民都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不 得大病。 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的大部分工作，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主力軍。 如果把基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化比作一顆大樹，那么基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是它的樹根。沒有基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同志的辛勤勞動(dòng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這顆大樹必將枯萎。主要內(nèi)容 高血壓 糖尿病 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢性病管理要求洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管

2、病防治2002年年10月第一版月第一版 3839頁頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38頁頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38頁頁

3、防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）CCEP項(xiàng)目：項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)CCEP項(xiàng)目：項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)脂肪從哪里來？中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（脂肪從哪里來？中國

4、營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）CCEP項(xiàng)目：項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)脂肪從哪里來？中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（脂肪從哪里來？中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版49頁頁洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版52頁頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）詹姆斯詹姆斯里帕心臟健康之路里帕心臟健康之路2004年年3月第一版月第一版101頁頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，

5、中國疾病預(yù)防控制中心防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 67頁頁 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。 胰島素就如同一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰浚蚝铣筛翁窃?、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高2型糖尿病若胰島素分泌不足，或體內(nèi)對(duì)胰

6、島素產(chǎn)生抵抗時(shí)，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中當(dāng)血液中的糖份過高，就會(huì)從尿中排出，形成尿 液患病率國際 英國：白人1-2% 印度次大陸移民11% 非洲-加勒比海移民 9% 美國：白人3-8% 比馬印第安人50% 墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔12-20% 阿拉斯加土著1.5% 其中愛斯基摩人0.9%糖尿病患病率患病率中國人1979 - 1980年 全國 0.7% 上海 1% 1994 - 1995年 成人 2.5% 香港 8% 新加坡華人 8% 毛里求斯華人 15%估計(jì)至2010年中國糖尿病病人約有 6300萬糖尿病患病率現(xiàn)在世界糖尿病病人約有 2.21億1995年世界糖尿病病人約有 1.25億

7、至2025年將猛增到 3億所增加的患者將主要在中國、印度次大陸及非洲等發(fā)展中國家糖尿病控制現(xiàn)狀我國T2DM患者達(dá)標(biāo)率*(2010年)3*A1C目標(biāo)是7我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1,21. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病雜志.2012;20(1):s1-s7.2.Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.3.紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志. 2012;4(7):397-401.* 城市人口患病率2型糖尿病病程T2DM距離診斷的年數(shù)05-10-51015糖尿病前期診斷微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素分泌胰島素抵抗 UKPDS. Diabetologia. 19

8、91;34:877-890.Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT. 并發(fā)癥危害失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因 3年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率46%以上 5年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率61%以上 10年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率高達(dá)98%并發(fā)癥流行病學(xué)并發(fā)癥發(fā)病率心血管病變高血壓缺血性心臟病卒中充血性心力衰竭 房顫 外周血管病變 與糖尿病相關(guān)的眼部疾病 視網(wǎng)膜

9、病變 青光眼 白內(nèi)障 失明 神經(jīng)病變截肢/足部潰瘍腎臟病變藥物控制的藥物控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=5170)飲食控制的飲食控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=2700)無糖尿病人群無糖尿病人群(n=244992)患者百分比患者百分比%住院費(fèi)用調(diào)查糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥單次住院費(fèi)用（元）單次住院費(fèi)用（元）糖尿病足糖尿病足20,05820,058糖尿病腎?。ㄎ赐肝觯┨悄虿∧I?。ㄎ赐肝觯?4,55114,551糖尿病腎病（透析患者）糖尿病腎?。ㄍ肝龌颊撸?1,28521,285糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變15,10515,105糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變11,23511

10、,235糖尿?。o并發(fā)癥）糖尿病（無并發(fā)癥）538153811.王晉豫; 薛耀明;2型糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用關(guān)鍵因素分析。廣東醫(yī)學(xué) 2007; 1472。 2.王晉豫; 薛耀明;某市醫(yī)保2型糖尿病患者住院高費(fèi)用分析及對(duì)策。中國醫(yī)院管理 2007; 61-62。 五駕馬車保駕護(hù)航糖尿病防治策略運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)健康教育健康教育飲食治療飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意 目的 主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。 對(duì)象 糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)

11、領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來，和糖尿病作斗爭(zhēng)。健康教育 原則原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 目標(biāo)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：維持合理體重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6個(gè)月期間減輕個(gè)月期間減輕5%5%10%10% 消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持飲食治療飲食指導(dǎo)內(nèi)容 平衡膳食平衡膳食 總熱量平衡總熱量平衡 結(jié)構(gòu)平衡結(jié)構(gòu)平衡 食物多樣化食物多

12、樣化特殊膳食特殊膳食減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入增加魚、豆、奶的攝入飲食計(jì)劃最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物 如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類 運(yùn)動(dòng)治療最好的運(yùn)動(dòng)是步行基于中國2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略： 盡早保護(hù)盡早保護(hù)細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性素分泌缺陷，緩解糖

13、毒性 同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)糖的全面達(dá)標(biāo) 治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)藥物治療2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +二甲雙胍二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、噻唑烷二酮類、磺脲類磺脲類或格列奈或格列奈類（兩者之一）、類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +以下藥物中的一種或多種：以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、二甲雙胍、噻唑烷二酮

14、類、磺脲類磺脲類或格列奈類（兩者之或格列奈類（兩者之一）、一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者非超重患者BMI6.5%HbA1c6.5%3 3個(gè)月后個(gè)月后HbA1c6.5%HbA1c6.5%3 3個(gè)月后個(gè)月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖監(jiān)測(cè) 糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù) 心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)自我監(jiān)測(cè)血糖控制狀態(tài)分類理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/Lmmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.0

15、10.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5慢性病防控策略 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病疾病高危現(xiàn)象高?，F(xiàn)象高血壓高血壓糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖體重過重體重過重及肥胖及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運(yùn)動(dòng) 精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促進(jìn)健康促進(jìn)早期診斷早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理規(guī)范化管理康復(fù)康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)人群三個(gè)三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)六種六種手段手段基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估分類干預(yù)分類干預(yù)患者健康檢查患者健康檢查 每

16、年一次空腹血糖患者篩查診斷患者篩查診斷發(fā)掘慢性病患者發(fā)現(xiàn)途徑，提高管理率。 門診發(fā)現(xiàn) 健康教育現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)發(fā)現(xiàn)線索 上級(jí)醫(yī)院信息回傳患者篩查診斷 隨訪管理的方式與頻次隨訪方式隨訪方式 門診隨訪：門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次隨訪頻次 對(duì)確診的高血壓對(duì)確診

17、的高血壓/ /糖尿病患者，每年糖尿病患者，每年4 4次免費(fèi)血壓次免費(fèi)血壓/ /空腹血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖監(jiān)測(cè)（20112011年規(guī)范），至少應(yīng)提供年規(guī)范），至少應(yīng)提供4 4次面對(duì)面的隨訪。次面對(duì)面的隨訪?；颊唠S訪填寫隨訪表患者分類干預(yù)頻次與方式n每年至少應(yīng)進(jìn)行每年至少應(yīng)進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查；次較全面的健康檢查；n年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容n內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。n具體內(nèi)容參照基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范健康體檢表。年度健康檢查（一）

18、相關(guān)資料的準(zhǔn)備及要求（二）考核的指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源（三）考核存在的問題考核與評(píng)估 紙質(zhì)材料健康檔案，體檢表，隨訪表，臺(tái)帳，統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 要求編號(hào)正確：隨訪表，體檢表，臺(tái)帳標(biāo)號(hào)和健康檔案一致，并按編號(hào)順序存放，方便查詢。填寫完整：所有表格必填項(xiàng)填寫完整。相關(guān)資料準(zhǔn)備及要求 健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)100%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%群眾滿意度：開展專題調(diào)查進(jìn)行評(píng)估糖尿病考核指標(biāo)同高血壓管理?？己酥笜?biāo) 臺(tái)帳 抽樣調(diào)查抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓患者人數(shù)100%抽查的高血壓患者血壓控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓