傷口分類與評估

1、3/20/20221. 傷口分類與評估傷口分類與評估2014223/20/20222.傷口的定義 正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術、外力、熱、電流、化學物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應障礙等作用下導致的損害。3/20/20223.傷口的分類傷口的分類可根據(jù) 傷口愈合的時間、 受傷的原因、 傷口受污染的狀況、 傷口組織的顏色等多種分類。3/20/20224.傷口的分類傷口的分類1、以愈合時間的長短分類：急性傷口:是指自外力造成的2個星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口如：手術切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。慢性傷口：各種原因所致的皮膚損傷經(jīng)過治療，愈合時間超過周的傷口。如：，期壓瘡 下肢血管性潰瘍 糖

2、尿病性足潰瘍 其他難愈合傷口3/20/20225.傷口的分類傷口的分類2.以受傷的原因分類：物理性原因如外科手術切口、撕脫傷，刀傷，擦傷電源傷害的傷口特點：3/20/20226.傷口的分類傷口的分類幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學物品引起的傷口、如：強酸，強堿，化療藥物幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學物品引起的傷口、如：強酸，強堿，化療藥物溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷血管性疾病引起的傷口如：動脈潰瘍，靜脈潰瘍3/20/20227.傷口的分類傷口的分類溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷3/20/20228.血管性疾病引起的傷口動脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類傷口的分類血管性疾病引起的傷口如：動

3、脈潰瘍，靜脈潰瘍3/20/20229.傷口的分類傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：指未受細菌感染。污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染的傷口感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出慢性潰瘍：由于缺血等原因引起傷口經(jīng)久不愈。3/20/202210.傷口的分類傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類： （1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當中的傷口（處于愈合過程中） （2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準備） 3/20/202211.傷口的分類傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應的壞死組織，軟或硬結痂（傷口無愈合傾

4、向） （4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。 3/20/202212.傷口愈合的生理過程分三期組織增生肉芽形成期 炎癥（清創(chuàng)期） 增生期（肉芽形成期） 修復期（上皮形成期）3/20/202213. 傷口愈合的分期傷口愈合的分期炎性期炎性期(清創(chuàng)期）清創(chuàng)期）肉芽期肉芽期 纖維母細胞移行，肉芽組織形成上上上皮形成期皮形成期 創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化3/20/202214.傷口傷口愈合的分期傷口傷口愈合的分期清創(chuàng)期清創(chuàng)期（炎性反應期）（炎性反應期）肉芽期肉芽期 纖維母細胞移行，肉芽組織形成上皮形成期上皮形成期 創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化3/20/202215.炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生

5、時限：傷后即刻至35天手術瞬間開始，持續(xù)3-6天病理特征：血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口-纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口-中性粒細胞清潔傷口-巨噬細胞吞噬傷口內(nèi)的組織細胞碎片和損傷因子紅、腫、熱、痛由于炎癥反應，微血管通透性 血漿滲出-腫脹-（傷后10分鐘后開始，3-5天達到滲出高峰，5天開始回吸收）滲出液富含中性粒細胞，巨噬細胞和各種血漿蛋白，故滲出期病人可出現(xiàn)反應性低蛋白血癥收縮的小動脈在組胺、5-羥色胺等血管活性物作用下擴張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強-發(fā)紅發(fā)熱 神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量的炎性介質(zhì)刺激引起傷口局部疼痛臨床意義 ：止血，清除致傷因子（如病原體）和壞死組織3/20/202216.

6、增生期（肉芽形成期）發(fā)生時限：傷后72小時2周特征：血管形成和肉芽形成 成纖維細胞增生，合成分泌膠原蛋白 毛細血管胚芽形成 肉芽組織：增生的成纖維細胞和新生毛細血管臨床意義：填補、修復缺損，抗感染、吸收清除壞死組織影響肉芽形成的因素：創(chuàng)面不潔、溫度過低28-32、血供不良新生血管對機械張力的耐受差同，要特別保護。3/20/202217.修復期（上皮形成期） 傷口修復開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左右傷口收縮：肌纖維細胞含縮性的肌動蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮每天以0.6-0.7mm的速度收縮變小。上皮形成：上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細胞移行形成新生上皮細胞覆蓋傷口，標志著愈合過程完成。3/2

7、0/202218.傷口的評估傷口的評估傷口評估的目的： 供醫(yī)護人員制定治療和護理計劃 評估治療和護理效果 預知可能花費的治療時間和金錢 促進溝通及延續(xù)性護理 提供教學和科研資料3/20/202219.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 19傷口評估的步驟傷口評估的步驟患者的全身評估患者的全身評估收集資料收集資料傷口的局部評估傷口的局部評估溝通溝通3/20/202220.Woundassesment and Documenation January 2010 Christi

8、ne Bloch/Liao Dengbin Slide 20一、收集資料一、收集資料u造成傷口的相關因素造成傷口的相關因素u傷口患者的一般身體狀況傷口患者的一般身體狀況u影響傷口愈合的全身性因素影響傷口愈合的全身性因素u影響傷口愈合的局部性因素影響傷口愈合的局部性因素3/20/202221.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 21 傷口是如何發(fā)生的？傷口是如何發(fā)生的？砍傷、碾壓上、槍傷等砍傷、碾壓上、槍傷等 造成傷口之物體的種類？造成傷口之物體的種類？樹枝、生銹的刀片、壓

9、力等樹枝、生銹的刀片、壓力等 傷口在什么環(huán)境下發(fā)生的？污染的種類及程度？傷口在什么環(huán)境下發(fā)生的？污染的種類及程度？ 傷口是何時發(fā)生的？已持續(xù)多長時間？傷口是何時發(fā)生的？已持續(xù)多長時間？造成傷口的相關因素造成傷口的相關因素3/20/202222.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 22 年齡、性別、年齡、性別、 生命體征生命體征 過去史（抽煙及喝酒、藥物、過敏）？過去史（抽煙及喝酒、藥物、過敏）？ 已提供的措施或治療有哪些？已提供的措施或治療有哪些？病人的一般身體狀況病人的

10、一般身體狀況233/20/2022Coloplast Academy-Wound Management二、全身性評估的內(nèi)容二、全身性評估的內(nèi)容 年齡 潛在性疾病M糖尿病M貧血M自身免疫性疾病M惡性疾病 血液循環(huán)系統(tǒng)功能 營養(yǎng)狀況 肥胖 感覺性或者運動性障礙性疾病 心理狀態(tài) 全身用藥情況3/20/202224.三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染3/20/202225.1、判別傷口的類型： 評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機械傷、溫度傷、化學傷、放射性或血管性病變等2、傷口的位置

11、：記錄傷口在解剖區(qū)域相關的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關節(jié)部位。3、傷口的大小及深度3/20/202226.4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：l無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的l少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊l中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。l大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中-大量的滲液，應考慮皮膚保護 3/20/202227.4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色

12、： 澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道 渾濁、粘稠：提示炎癥反應或感染，滲液含有白細胞和細菌 粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷 綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物 灰色或藍色：應用銀離子敷料有關3/20/202228.四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度高粘稠度： 由于感染或炎癥而含有 白細胞和細菌 有壞死組織 腸外瘺 某些敷料的殘余物低粘稠度： 由于靜脈疾病或充血 性心臟病而導致蛋白質(zhì)含量低 泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關節(jié)腔瘺管3/20/202229.4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：無味、臭味傷口有細菌生長或感染傷

13、口有壞死組織、糞便污染， 糞臭糞臭（大腸桿菌）（大腸桿菌）腐臭腐臭（G - G - 厭氧菌）厭氧菌） 腥臭腥臭（綠膿感染）（綠膿感染）惡臭惡臭（混合感染）（混合感染）3/20/202230.5、傷口外觀 （基底）n傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉紅。n大小或所占%（4分法/100分法）傷口肉芽組織鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織由新生毛細血管、纖維母細胞、炎性細胞組成，鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血 腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色解剖結構暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng) 3/20/202231.6、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚傷

14、口邊緣及周圍皮膚 邊緣邊緣是否整齊、規(guī)則。是否整齊、規(guī)則。 顏色顏色粉紅色、鮮紅、紫粉紅色、鮮紅、紫紅、蒼白、黃色、黑色紅、蒼白、黃色、黑色 周圍皮膚周圍皮膚：瘀斑、彈性、：瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸潤、糜爛、硬化、水腫、浸潤、糜爛、 腫脹、發(fā)熱、疼痛腫脹、發(fā)熱、疼痛3/20/202232.7、疼痛傷口疼痛： 從從0-100-10最疼來記錄最疼來記錄 臉譜臉譜3/20/202233.8、傷口感染 局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。 全身癥狀 :發(fā)熱，體溫超過去38。乏力、酸痛，寒戰(zhàn)，淋巴結腫大。 實驗室檢查:取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細菌 老年人

15、、免疫反應低者、全身激素治療者、白細胞減少者不能顯示正常的炎性反應。3/20/202234.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 34傷口細菌培養(yǎng)采樣傷口細菌培養(yǎng)采樣應從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、應從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂或壞死物上取樣。焦痂或壞死物上取樣。21345678910n用用NSNS沖洗傷口沖洗傷口n去除過多的分泌物去除過多的分泌物n十點法采樣十點法采樣3/20/202235.Woundassesment and Documen

16、ation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 35 四、溝通四、溝通l心理狀況心理狀況l社會支持系統(tǒng)社會支持系統(tǒng)l治療期望治療期望l醫(yī)從性醫(yī)從性3/20/202236.傷口的測量l 慢性傷口1次/1-2周l 急性傷口每次換敷料時 線狀測量工具（尺）測長寬 無菌長棉棒或探針測深度、潛行、竇道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的測量格紙測量形狀、大小 照相機直接取得傷口真實照片 不足：傷口顏色與真實的有差異 要在同一角度和距離 受技術和器材的影響，尊重隱私3/20/202237.Woundassesment and Doc

17、umenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 37傷口測量傷口測量1面積面積二維面積二維面積: : 長長* *寬（表淺）寬（表淺） 使用測量尺使用測量尺三維面積三維面積 長長* *寬寬* *深（坑洞）深（坑洞） 結痂傷口需先去除痂，才能測得結痂傷口需先去除痂，才能測得寬寬長長3/20/202238.2.深度的測量 :3傷口潛行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見傷口邊緣內(nèi)卷。（1）測量方法：，沿傷口四周邊緣逐一測量。 （2）記錄方法：用順時針方向記錄，如潛行6-8點4厘米。3/20/202239.4.竇

18、道的測量： 周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙。能探到腔隙的或盲端。 方法：同傷口深度測量方法5.瘺管：探測時無盲端，傷口表面與臟器相通5.瘺管：探測時無盲端，傷口表面與臟器相通3/20/202240.傷口測量傷口測量竇道、瘺管、潛行竇道、瘺管、潛行Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 403/20/202241.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 4

19、1描述竇道描述竇道/ /潛行位置和大潛行位置和大小小時鐘法時鐘法 頭部頭部0 0點點4cm3cm063/20/202242.6、傷口容量的測量傷口容量的測量方法：消毒透明薄膜把傷口粘緊，生理鹽水注入 傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄不足：體位、液體滯留、疼痛3/20/202243.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 43傷口病歷收集傷口病歷收集收集目的收集目的n有效的法律依據(jù)有效的法律依據(jù)n提供強有力的佐證，說明傷口治療的有效性提供強有力的佐證，說明傷口治療的有效性n為

20、授課、學術交流、宣傳等提供有強有力的證據(jù)為授課、學術交流、宣傳等提供有強有力的證據(jù)n保存、積累資料，用于科研保存、積累資料，用于科研n內(nèi)部積累、會診等內(nèi)部積累、會診等3/20/202244.傷口病歷組成傷口病歷組成文字描述文檔文字描述文檔 患者全身情況評估、傷口局患者全身情況評估、傷口局部評估、敷料使用記錄、效果部評估、敷料使用記錄、效果及經(jīng)濟學評價等及經(jīng)濟學評價等影響學資料影響學資料 照片和視頻資料照片和視頻資料Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 443/20/2022

21、45.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 45傷口病例收集方法（傷口病例收集方法（1）清晰清晰過程完整過程完整取景范圍、角度一致取景范圍、角度一致體現(xiàn)拍攝時間體現(xiàn)拍攝時間有測量工具或參照物有測量工具或參照物傷口病例收集傷口病例收集1111要點：要點：3/20/202246.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 46顏色、亮度一致顏色、亮度一致材料的選擇

22、材料的選擇照片資料歸檔管理照片資料歸檔管理病例文字資料病例文字資料正確設置相機參數(shù)正確設置相機參數(shù)傷口床準備傷口床準備傷口病例收集方法（傷口病例收集方法（2）3/20/202247.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 47472022-3-2013/20/202248.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 48482022-3-20模糊模糊-不能正確評

23、估傷口不能正確評估傷口3/20/202249.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 49如何做到清晰？如何做到清晰？u開啟相機的開啟相機的“防抖防抖”功能功能u先進行先進行聚焦聚焦，然后按下快門拍攝，然后按下快門拍攝u囑患者拍照時勿進行囑患者拍照時勿進行體位變換體位變換u選擇合適選擇合適光線光線u拍照后拍照后回顧復核回顧復核，不清晰時，不清晰時重拍重拍3/20/202250.Woundassesment and Documenation January 2010 Chris

24、tine Bloch/Liao Dengbin Slide 50502022-3-203/20/202251.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 51512022-3-203/20/202252.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 52522022-3-203/20/202253.Woundassesment and Documenation Jan

25、uary 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 53532022-3-20123/20/202254.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 54如何做到完整？如何做到完整？u每次每次傷口處理均留取影像學資料，其中換藥首日傷口處理均留取影像學資料，其中換藥首日遠近各一張遠近各一張u取下敷料取下敷料前前、換藥、換藥中中、換藥、換藥后后均照相均照相u對治療小組同事進行對治療小組同事進行培訓培訓，保證每人都會規(guī)范的，保證每人都會規(guī)范的留取影

26、像學資料方法留取影像學資料方法3/20/202255.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 55552022-3-2013/20/202256.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 56562022-3-20123/20/202257.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch

27、/Liao Dengbin Slide 57572022-3-2033/20/202258.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 58如何做到取景范圍、角度一致？如何做到取景范圍、角度一致？u將患者置于相同的將患者置于相同的體位體位u每次每次記錄記錄取景角度或拍照時每個角度均拍攝取景角度或拍照時每個角度均拍攝u拍照時以患者體表投影作為拍照時以患者體表投影作為參照參照確定范圍確定范圍3/20/202259.Woundassesment and Documenation Jan

28、uary 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 59592022-3-2013/20/202260.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 60602022-3-2013/20/202261.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 61體現(xiàn)拍攝時間的方法體現(xiàn)拍攝時間的方法u在一次性在一次性傷口測量尺傷口測量尺標明時間

29、標明時間u正確設置拍照正確設置拍照相機相機的時間的時間3/20/202262.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 62622022-3-203/20/202263.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 63632022-3-203/20/202264.Woundassesment and Documenation January 2010 Christ

30、ine Bloch/Liao Dengbin Slide 64642022-3-203/20/202265.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 65652022-3-203/20/202266.保證一致的方法保證一致的方法u在在相同環(huán)境相同環(huán)境下拍照時取相同下拍照時取相同角度角度與與拍照拍照模式模式u盡可能在盡可能在閃光與不閃光閃光與不閃光的情形下均的情形下均拍照拍照u建議使用建議使用顏色卡，顏色卡，以校準涂片顏色以校準涂片顏色Woundassesment and Doc

31、umenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 663/20/202267.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 67672022-3-2013/20/202268.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 68682022-3-2023/20/202269.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 69692022-3-203/20/202270.Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 70702022-3-20u按病人按病人獨立文件夾獨立文件夾管理管理u每個病人按每個病人按日期日期建立