絨毛膜癌的護理查房

1、絨毛膜癌的護理查房前言 絨毛膜癌,簡稱絨癌,是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,絨癌在歐美發(fā)病率極為罕見,一般認為每15萬次分娩中有一次發(fā)病,而在我國及東南亞發(fā)病率較高,大多數(shù)絨癌發(fā)生在生育年齡婦女葡萄胎 ，流產或足月產分娩后。研究報道,起先行妊娠為葡萄胎者占57,繼發(fā)于流產者占17,發(fā)生于正常妊娠者占26,亦有極個別繼發(fā)于異位妊娠后,爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性容絨毛膜癌，絨癌破壞力極強,早期就可以通過血運轉移到全身,成為一種全身性疾病,在五十年代，死亡率高達90，近年來應用化療藥物的治療，使絨癌的治愈率可達到8090，使絨癌被認為是可以治愈的一種惡性腫瘤。定義 絨毛膜癌，是惡變的滋養(yǎng)細胞失去

2、絨毛或葡萄胎樣結構而三在地侵蝕子宮肌層或轉移至其他器官，造成破壞，以致病人死亡，具有高度惡性。 絨癌圖片病理特點大體觀腫瘤常位于子宮肌層內,無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構,成片高度增生,大片出血壞死圖片轉移途徑 絨癌主要經血道轉移,轉移早且廣泛,常見轉移部位依次:肺陰道宮旁腦肝腎 轉移途徑示意圖臨床表現(xiàn)1 陰道流血 :為主要癥狀，表現(xiàn)為產后，流產后，尤其是在葡萄胎刮宮手術后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，如果原發(fā)灶消失而僅有轉移灶者，可以無陰道流血，甚至閉經。也可表現(xiàn)為一段時間月經正常，以后發(fā)生閉經，然后陰道流血2 盆腔包塊及內出血:因增大子宮或

3、闊韌帶內出血中形成或增大的黃素囊腫，病人往往有下腹包塊，也可因原發(fā)灶消失，子宮不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯，如腫瘤穿破子宮壁時，可引起大出血。3 3腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致4假孕癥狀：由于增生的滋養(yǎng)細胞分泌HCG及雌孕激素的作用，乳頭，外陰色素加深，陰道及宮頸黏膜著色，并有閉經，乳頭增大，生殖道變軟等癥狀5轉移灶表現(xiàn)：表現(xiàn)據部位不同而異常見轉移灶表現(xiàn) 1 肺轉移 多有咳手 咳痰 或反復咯血胸痛，最常見的轉移部位 2 陰道轉移 病灶多位于陰道下段的前壁，因為宮旁靜脈逆行轉移所致，紫蘭色結節(jié)破潰可制大出血 3腦轉移 多繼發(fā)于肺轉移之后，是絨癌致死的主要原因。 4臨床分三期:瘤栓期

4、腦瘤期腦疝診斷1.臨床特點 凡流產,分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉移灶,并有HCG升高,可診斷為絨癌.葡萄胎流產后1年以上發(fā)病者,臨床可診斷為絨癌;半年至1年內發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能,需經組織學檢查鑒別.2.HCG測定 是診斷絨癌的最重要手段.一般-HCG降至正常值在人工流產和自然流產后分別約需30日和19日,足月妊娠分娩后為12日,異位妊娠為8-9日.若超過上述時間,HCG仍持續(xù)在高值并有上升,結合臨床情況,絨癌診斷可以確定.若臨床疑有腦轉移,可作腰穿測定腦脊液HCG.由于HCG不能迅速通過血腦屏障,因此,當血清與腦脊液-HCG值比率在20：1以下時,應考慮為中樞神經系統(tǒng)轉移.3.影

5、像學診斷 除B型超聲用以診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮內病灶外,彩色多普勒超聲因可反映絨癌所致的低阻抗血流豐富信號,故能進一步提高子宮絨癌診斷的正確性.X線胸片作為肺轉移的常規(guī)檢查,CT用以診斷普通X線片難以發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶.MRI主要用于診斷腦轉移.4.組織學診斷 送檢標本中,若僅見大片分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死,而未見絨毛結構,即可診斷為絨癌.治療原則以化療為主,手術及放療為輔的綜合治療治療 一 化療 用藥原則 低危:單藥物化療，以甲氨蝶呤（MTC). 高危：聯(lián)合用藥化療，以 副反應：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應，肝腎功能損害 停止化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉移灶消失，每周

6、HCG連續(xù)陰性后再鞏固23個療程二 手術治療 適應癥 1 當原發(fā)病灶或轉移瘤大出血（如子宮穿孔 肝脾轉移瘤破裂出血等）如其他措施無效，常常立即手術切除出血器官一，以挽救患者生命。 2 對年齡較大且無生育要求的患者，為縮短治療時間，經幾個療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮手術 3 對于子宮或肺部病灶較大，經多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者，亦可考慮手術切除 4 對一些耐藥性病灶，如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內）亦可考慮在化療的同時進行手術三 放射治療 在應用有效化療藥物之前,放射治療也常用來治療絨癌的肺或引到轉移,然而隨著化療藥物治療的長足進展,放 射治療對該腫瘤的應用價值已

7、日漸局限,但在某些情況下,放射治療仍有一定作用,特別是對頑固性耐藥病灶的治療,預防轉移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文獻報道,對腦轉移及肝轉移患者,采用全腦或全肝照射,約有50的患者可獲痊愈.四 選擇性動脈插管介入治療 由動脈內注入化療藥物,藥物直接進入腫瘤供血動脈,腫瘤內藥物濃度比一般周圍靜脈給藥的多,從而可明顯提高療效,尤其是對于腫瘤細胞增殖周期較快的有滋養(yǎng)細胞腫瘤,采用保留動脈插管持續(xù)灌注的方法,能有效提高時間依從性抗代謝藥物的療效,特別是對于需要保留生育功能的患者療效顯著.五 選擇性動脈栓塞術 選擇性動脈栓塞術可用于治療滋養(yǎng)細胞腫瘤導致的腹腔內出血或子宮出血,動脈造影能很快明確出血部

8、位,選擇性動脈栓塞術可準確的阻斷出血部位血供達 到止血的目的. 對絨癌子宮出血患者在保守療法無效時可考慮進行子宮動脈栓塞術而達到保留生育功能的目的. 對肝脾轉移瘤破裂大出血患者也是一種有效的應急措施,使某些無法承受手術的患者可能獲得治療機會隨訪時間：第一次出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴格避孕，一般化療停止12個月后可妊娠內容：定期監(jiān)測血尿HCG 定時作婦科檢查，盆腔B超及胸片檢查 注意觀察有無轉移灶癥狀病案分析 患者，女，28歲，已婚，孕2產0，曾于2009年因葡萄胎在南華附一行清宮術一次，術后陰道流血轉入我院再次行清宮術，癥狀好轉出院，術

9、后每年復查血HCG一次，均在正常范圍，術后月經規(guī)律，無陰道異常流血，無咳痰，咳艘等不適，今年8月因有生育要求，查血HCG，發(fā)現(xiàn)HCG進行性升高3+月入院，入院后完善相關檢查，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺結節(jié)影，盆腔CT平掃增強示：子宮體積增大，強化欠均勻，血常規(guī)，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，電解質，肝腎功能，凝血常規(guī)及心電圖無異常。1月14日行MTX單一藥物化療，并行護胃，補液，堿化尿液，亞葉酸鈣解毒及監(jiān)測24小時尿量等對癥支持治療，預感性悲哀 與擔心不能生育有關與病人及家屬建立良好的護患關系，傾聽和鼓勵病人表達感受確認悲哀的不同階段，采取合適的護理措施幫助病人度過這一特殊階段盡量

10、減少外界壓力，盡量說一些病人敏感話題及詞匯，減少對病人的刺激告訴病人主觀上一時不能接受是正常的，表示對病人的理解，提供有關病情的真實信息，即不要做虛假的保證，也不讓病人失望經常與病人一起回顧已取得的進步，提高病人的自信心加強家屬的探視，并參與病人的生理護理，讓病人感受到不是自己一個人在戰(zhàn)斗 避免強化病人的否認意識，不強迫病人做決定焦慮 與擔心疾病預后及化療引起的惡心嘔吐,治療時間長有關主動介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護士，減輕病人的陌生感。安排舒適、清潔的病房，室內光線柔和，減少不良刺激，避免與其他焦慮病人同住。經常巡視病房，解決病人生活需要，耐心解答病人的提問，建立良好的護患關系。盡可

11、能為病人提供方便，滿足病人要求，必要時家屬陪伴。為病人安排合理的作息時間，在不影響休息的前提下，勸慰病人參與文娛活動，如看書報、電視、聽音樂、散步等，以分散注意力。與病人及家屬講解、商量治療護理方案，以取得理解和合作，可安排訪問已康復的病人，給予精神及道義上的支持，增加患者治愈的信心。向病人介紹所用藥物及可能出現(xiàn)的毒副反應及可采取的應對措施，讓病人有安全感?？谇火つじ淖?與化療副作用及不注意口腔清潔有關觀察并記錄病人牙齦、舌、唇、口腔粘膜的變化。保持良好的口腔衛(wèi)生，飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔。指導病人采用正確的刷牙方法，有潰瘍時可改用型號較小。刷毛柔軟的兒童牙刷清潔口腔，以減少因摩擦而損傷

12、粘膜。粘膜破潰、有感染者，應根據不同的情況采用合適的漱口液如生理鹽水，雙氧水，朵貝液等到含漱?？谇粷冚^重者，遵醫(yī)囑全身或局部用藥?？谇?疼痛，影響進食時，可在飯前給予1%-2%地卡因局部涂布止痛后進食。忌食辛辣、過冷或過熱等到刺激性食物，忌帶殼或粗糙食物，應予清淡溫熱的半流、軟食為宜。有感染的可能 與化療導致白細胞下降有關白細胞數(shù)較低的病人應安排單人房或小病房，減少人員流動。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風3次,每次30分鐘.每天測體溫3次,觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染癥狀：如有發(fā)熱，測體溫每天4-6次。保持皮膚與會陰清潔，每日溫開水清洗2次，勤換內褲和洗澡。注意保

13、暖，避免著涼，告知病人勿去人多的公共場所，以減少疾病的傳染機會；保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫(yī)囑給予靜脈補充蛋白，多次少量輸血，增強機體抵抗力。協(xié)助醫(yī)師定期做血常規(guī)檢查，觀察血象的變化。必要時遵醫(yī)囑使用升白細胞的藥物；使用抗生素，預防感染的發(fā)生二，營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與化療導致惡心嘔吐食欲下降入量不足有關將病人營養(yǎng)狀況的評估果告訴病人及家屬，與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因，并商量制定食物合理搭配的方案。了解病人以往的進食習慣，包括喜愛的食物、口味、進食時間等，以此做為制定病人食譜時參考。建議家屬送適合病人口味的食物。盡可能照顧病人飲食習慣，有嘔吐或食欲不振時

14、應按醫(yī)囑止吐。為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或床單位上和血跡、排泄物、嘔吐物、分泌物等。進餐時不要催促病人，應充許病人慢慢進食，進食中間可以適當休息。進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。每周測體重1次。鼓勵病人進行適當?shù)膽敉饣顒樱栽黾邮秤?0予靜脈補充能量及所需營養(yǎng)物質?；顒訜o耐力 與腫瘤引起機體的高代謝,嚴重嘔吐、能量攝入不足評估患者目前的活動耐受程度和休息方式。病人臥床期間指導其做力所能及的肢體活動。根據病人體力合理安排活動計劃。鼓勵病人少食多餐，進食高蛋白、主維生素、主熱量、清淡、易消化的食物，以增加體質。協(xié)助生活護理，如進餐、入廁等。囑病人需要幫

15、助時使用紅燈，護士應及時應答。陪同或協(xié)助病人外出檢查，距離較遠者可用輪椅推送。提供安靜舒適的病房，能讓病人情緒安定地休息。觀察患者活動后的反應，并教會自我監(jiān)測方法：測量休息時的脈率、活動和活動后脈率，如脈率100次/分，應適當減少活動量、次數(shù)及時間。告訴患者出現(xiàn)以下情況時應暫?；顒硬蟾驷t(yī)護人員：活動中脈搏減慢至6.5，必要時使用碳酸氫納和水療治療，以防腎功能不全，尿酸升高觀察尿液的顏色，性質及24小時尿量，要求尿量大于2500ML，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并給與相應處理亞葉酸鈣可作為葉酸拮抗劑的解毒劑，使用亞葉酸鈣預防及減少甲氨蝶呤過量或大劑量應用后的毒性反應，但應注意本藥物不可與甲氨蝶呤同時使用，一次大劑量甲氨蝶呤2448小時后使用知識的缺乏 與未接觸過疾病相關知識有關 向病人宣講本病的類別、特點、治療及預后，讓病人有一定的思想準備。 指導病人讀書、看報，增長一些衛(wèi)保健知識，定期進行健康普查。 向病人介紹、傳授本病的隨訪的內容及意義謝謝！舒適的改變 與化療藥物刺激胃黏膜引起的惡心嘔吐有關提供愉快、輕松、清新的進餐環(huán)境。進餐前保持良好的口腔衛(wèi)生。進餐前避免創(chuàng)傷性檢查或治療，以免引起病人不適。避免情緒波動。保持病室空氣新鮮