1--三甲評審護理專家手冊

1、三類指標(biāo)-護理 檢查細則 43-46；176-178；210-232（七）患者意外事件防范管理編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則負責(zé)者備注43跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理(1) 患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風(fēng)險進行評估并記錄，高?；颊咝瓒ㄆ谠u估。查看醫(yī)師病程記錄及72小時風(fēng)險告知、護理記錄要點：抽查3個病區(qū)醫(yī)生病程記錄及72小時風(fēng)險告知，跌倒、墜床高危病人護理記錄各1份。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無高危因素評估記錄、告知；1分：有評估但告知不全，缺2/3；2分：有評估告知，缺1/3；3分：三個科室全部符合。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（2）有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具

2、體措施。，主動告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預(yù)防措施實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士、患者要點：抽查3個病區(qū)的宣教資料、圖片；問護士和病人或家屬各三人跌倒、墜床危險及預(yù)防措施。抽查3個病區(qū)的設(shè)施；評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無措施、無設(shè)施，醫(yī)患均不知；1分：有宣教資料、圖片、設(shè)施不全，護士、病人或家屬各知曉1/3以上；2分：有宣教資料、圖片、設(shè)施，護士、病人或家屬各知曉2/3以上；3分：有宣教資料、圖片、設(shè)施，護士、病人或家屬均全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 有對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)，并有記錄查看醫(yī)務(wù)科或科教科培訓(xùn)資料和簽名單。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無培訓(xùn)資料無

3、簽名單；1分：有培訓(xùn)資料，參加人員1/3以上；2分：有培訓(xùn)資料，參加人員2/3以上；3分：有培訓(xùn)資料，有簽名，參加人員90%以上 主管領(lǐng)導(dǎo)：陳安責(zé)任科室：科教科責(zé)任人：陳建良44跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理（1）制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程。查看相關(guān)資料，詢問護士要點：查看3個部門的制度和流程，各詢問護士1名。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度無流程，3名護士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人員知曉；2分：有完善的制度流程，二名及以上人員知曉；3分：有完善的制度流程，三名護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍44跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理（2

4、）制定處理預(yù)案并有案例記錄。查看相關(guān)資料，詢問護士要點：查看3個部門的處理預(yù)案和案例記錄，各詢問護士一名。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無處理預(yù)案和案例記錄，護士均不知，3名護士均不知；1分：有處理預(yù)案和案例記錄但不全，一名及以上人員知曉；2分：有處理預(yù)案和案例記錄，二名及以上人員知曉；3分：有完善的處理預(yù)案和案例記錄，三名護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（八）患者壓瘡的防范管理編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則負責(zé)者備注45壓瘡的防范措施（1）對患者的壓瘡風(fēng)險進行評估并記錄查看護理記錄要點：抽查3個病區(qū)壓瘡高危病人護理記錄各一份。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無高危因素評估記錄；1分：有評估

5、但不全，缺2/3；2分：有評估，缺1/3；3分：三個科室全部符合。（一個醫(yī)院內(nèi)評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，未統(tǒng)一扣1分）主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（2）積極運用中醫(yī)藥，規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士要點：抽查3個病區(qū)的壓瘡高危病人各1人；問護士3人。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：病人措施均未落實，護士均不知；1分：病人措施落實1/3以上，運用中醫(yī)藥措施，1名及以上護士知曉2分：病人措施落實2/3以上，運用中醫(yī)藥措施，2名及以上護士知曉 3分：病人措施全部落實，運用中醫(yī)藥措施，護士全部知曉。（因防范不當(dāng)發(fā)生壓瘡得0分）主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（3）針

6、對執(zhí)行情況有定期的督查和考核。（考核量化，中醫(yī)的防范措施到位）查看相關(guān)資料，詢問護士要點：查看3個科室的督察考核記錄，問護士3名考核情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無督察記錄無考核，全部不知；1分：有1個科室有督察考核記錄和1名護士知曉；2分：有2個科室有督察考核記錄和2名護士知曉；3分：3個科室有督察考核全部符合，3名護士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍46壓瘡的報告與處理(1) 壓瘡發(fā)生后及時報告護理部。查看相關(guān)資料，詢問護士要點：查看護理部壓瘡上報資料和科室資料，問3名護士科室壓瘡發(fā)生上報情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)生壓瘡未上報，護士均不知；1分：有上報資料，1個科室符合；2分

7、：有上報資料，2個及以上科室符合；3分：上報資料與科室資料全部符合，護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 對發(fā)生壓瘡案例有分析，有中醫(yī)特色的壓瘡管理持續(xù)改進措施。要點：查看護理部壓瘡上報與分析資料；問護士3人科室壓瘡發(fā)生情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無案例分析和改進措施，護士全部不知；1分：有案例分析無改進措施；2分：有案例分析和改進措施，2名及以上護士知曉；3分：有案例分析，有改進措施，3名護士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍四、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（一）護理管理組織編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則負責(zé)者備注210護理管理組織體系健全。(1)

8、 護理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)中，有護理管理規(guī)劃、年度計劃與總結(jié)。其中有推進中醫(yī)特色護理開展的具體內(nèi)容和措施，及定期評價機制和改進措施查看相關(guān)資料，詢問分管院長要點：查看醫(yī)院總體規(guī)劃中是否有護理管理體系建設(shè)，是否有護理部近年規(guī)劃 （十一五、十二五規(guī)劃和年度計劃和總結(jié)，是否有有推動中醫(yī)特色護理開展的具體內(nèi)容和措施；詢問分管院長是否了解護理部主要工作。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無規(guī)劃、計劃、總結(jié)，分管院長不了解；1分：有規(guī)劃、計劃、有總結(jié)，體現(xiàn)推動中醫(yī)特色護理開展的內(nèi)容和措施，分管院長不了解2分：有規(guī)劃、計劃、有總結(jié)，體現(xiàn)推動中醫(yī)特色護理開展的內(nèi)容和措施，分管院長部分了解3分：有規(guī)劃、計劃、有總結(jié)，

9、體現(xiàn)推動中醫(yī)特色護理開展的內(nèi)容和措施，分管院長了解. 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 健全護理組織管理體系，三級醫(yī)院實施護理部科護士長護士長三級管理體系，二級醫(yī)院實施二級及以上的管理體系，實行分級管理,職責(zé)明確。查看相關(guān)文件，隨機詢問各級護理管理人員各1名要點：查看醫(yī)院文件，詢問護理部主任、科護士長和護士長各1名，了解職責(zé)是否明確。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實行三級管理；1分：三級管理，一人職責(zé)不明確；2分：三級管理，二人職責(zé)明確；3分：三級管理體系明確，三人對職責(zé)明確。注意:護理部主任和主持工作的副主任不能兼任科護士長，科護士長 兼任護士長 時，必須配備1名副護士長， 1名護士

10、長（副護士長）只能管理1個護理單元，其目的達到能履行職責(zé)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 分管院長定期參與護理部工作會議，對相關(guān)問題進行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：抽查護理部會議記錄，詢問分管院長，詢問護理部主任、護士長各1名；評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無分管院長參加會議記錄；1分：有記錄，兩人回答不一致；2分：有記錄，兩人回答一致；3分：有記錄，三人回答一致。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍210護理管理組織體系健全。(4) 有合理的護理管理人員配置、聘用和考核制度。查看相關(guān)資料，隨機詢問護士長和護士要點：查看人事科和護理部資料，隨機詢問護士長和

11、護士各1名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實施或全部不知；1分：兩人以上知道；2分：兩人以上知道，并實施； 3分：三人及以上知道，并落實。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(5) 護士長以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄。（要求管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達30%以上）查看相關(guān)資料（繼續(xù)教育、上級衛(wèi)生行政部門組織的管理培訓(xùn)），隨機詢問護士長（管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達30%以上）要點：抽查護理部所有護士長及以上管理人員外出學(xué)習(xí)記錄（學(xué)分證）評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無外出學(xué)習(xí)記錄；1分：培訓(xùn)率小于10%；2分：培訓(xùn)率小于20%；3分：培訓(xùn)率30%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文

12、軍211護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(1) 各級各類護理人員崗位職責(zé)明確，各項護理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全。查看相關(guān)資料，隨機詢問各級各類護理人員要點：抽查護理部是否有符合醫(yī)院實際情況的制度、職責(zé)、規(guī)程等資料，隨機詢問3名不同科室護理人員崗位職責(zé)。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度、職責(zé)、規(guī)程等資料；1分：資料齊全，僅一人知曉；2分：資料齊全，兩人知曉3分：制度齊全、規(guī)范，三人均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理操作規(guī)程由中醫(yī)?？疲▽２。┳o理常規(guī)；每個病區(qū)確定辯證施護病種2種。查看相關(guān)資料，現(xiàn)場考核要點：查看護理部和科室是否有

13、中醫(yī)?？茖２∽o理常規(guī)或中醫(yī)單病種（辨證施護病種）規(guī)范資料，隨機詢問3名不同科室護理人員是否掌握。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無中醫(yī)?？茖２∽o理常規(guī)或中醫(yī)單病種的資料，考核3名護士都不知曉；1分：有資料但資料不全，僅1人知曉；2分：資料齊全， 2名護士知曉；3分：資料齊全，3人均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 適時修訂護理制度并有修訂時間標(biāo)識。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：檢查護理部制度是否有時間標(biāo)識，詢問護理部人員 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：制度無時間標(biāo)識；1分：有時間標(biāo)識，但制度陳舊；2分：部分制度有時間標(biāo)識；3分：所有制度均有時間標(biāo)識，制度能根據(jù)情況及時修訂主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任

14、科室：護理部責(zé)任人：潘文軍211護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(4) 定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和科室培訓(xùn)記錄，隨機詢問3名護士評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無任何培訓(xùn)記錄，或有培訓(xùn)但護士均不知曉；1分：護理部和科室有培訓(xùn)記錄；1名護士知曉；2分：護理部和科室有培訓(xùn)記錄，2名護士知曉；3分：護理部和科室培訓(xùn)記錄齊全，3名護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*(5) 各級護理管理者對護理工作制度的落實有監(jiān)督、考核、評價，并有記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和護士長對制度的督促檢查考核記錄，是否有

15、改進措施和效果評價；隨機詢問3名護士對制度的知曉情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無檢查記錄，或護士均不知曉；1分：有檢查記錄，2名以上護士知曉；2分：有檢查記錄和改進措施，2名護士知曉；3分：有檢查記錄和改進措施，3名護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(6) 建立健全護理管理會議制度，對存在的問題有分析、反饋及處理意見。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部會議記錄，詢問3名護士長評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度，或有制度，但無會議記錄，護士長不知曉；1分：有制度，有會議記錄，但無解決問題記錄，1名護士長知曉；2分：有制度，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，2名護士長知曉

16、；3分：制度健全，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，3名護士長均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍212實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制。(1) 護理部結(jié)合醫(yī)院實際情況制定切實可行的具有中醫(yī)特色目標(biāo)管理方案 查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有中醫(yī)特色目標(biāo)管理計劃或方案，并有實施記錄，是否對考核結(jié)果進行改進的記錄，隨機詢問護理部人員及科室護士長共3名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無方案，或有方案，但無實施記錄；1分：有計劃或方案，有實施記錄，但無考核評價記錄；2分：有計劃或方案，有實施、考核和評價記錄；3分：有計劃或方案，有實施、考核評價反饋記錄，并有改進措施和效果評價，或

17、有質(zhì)量改進項目。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 在實施方案過程中，各級護理管理部門根據(jù)職責(zé)分工，確定完成時間與要求。 查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部目標(biāo)管理計劃或方案中的內(nèi)容，有無分工和確定完成時間與要求，隨機詢問3名相關(guān)護理人員。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無方案，或有方案，但無分工、完成時間和要求；1分：有計劃或方案，有分工和確定完成時間與要求，1名護士知曉；2分：有計劃或方案，有分工和確定完成時間與要求，2名護士知曉；3分：有計劃或方案，有分工和確定完成時間與要求，3名護士知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 按目標(biāo)與要求進行考核與評價。查看

18、相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和科室是否有目標(biāo)管理計劃或方案的實施記錄，是否對考核結(jié)果進行改進的記錄，隨機詢問護理人員3名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無實施記錄；護士不知曉；1分：有計劃或方案實施記錄，但無考核評價記錄，1名護士知曉2分：有計劃或方案實施記錄和考核評價記錄，2名護士知曉；3分：有計劃或方案，有實施、考核評價反饋記錄，并有改進措施和效果評價，或有質(zhì)量改進項目，3名護士知曉；主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*（4）對考核結(jié)果進行反饋并進行持續(xù)質(zhì)量改進（使用合適的管理工具）。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否按目標(biāo)管理計劃或方案進行落實，是否對考核結(jié)果進

19、行改進并有記錄，隨機詢問護理人員3名是否知曉評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無方案，或有方案，但無實施記錄；1分：有計劃或方案，有實施記錄，但無考核評價記錄；2分：有計劃或方案，有實施、考核和評價記錄； 3分：有計劃或方案，有實施、考核評價反饋記錄，并有 改進措施和效果評價，或有質(zhì)量改進項目管理工具包括CQI、5S、品管圈等主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（二）護理人力資源管理編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則負責(zé)者備注213有明確的護士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計劃(1) 對護士實施分級管理。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有護士分級管理的方案，并有實施記錄，計算中醫(yī)藥知識及技能所

20、占比例，隨機詢問護士長、護士各1名對分級管理的知曉度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無方案，或有方案但未實施，護士長或護士均不知曉； 1分：有方案，已實施，1人知曉；2分：有方案，已實施，但無護士評價記錄，護士長、護士均知曉3分：有方案并實施，有護士評價記錄，護士長、護士均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 制定護理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計劃、專科護士培養(yǎng)計劃、師資培養(yǎng)計劃。上述各類計劃中的中醫(yī)藥知識及技能所占比例20%查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員（按學(xué)時數(shù)算）要點：查看新護士崗前培訓(xùn)記錄，查看護理部是否有?？谱o士培養(yǎng)計劃，是否有人員參加?？谱o士培訓(xùn)，如為?？谱o士培養(yǎng)基地的醫(yī)院必須有

21、師資培養(yǎng)計劃。隨機詢問新護士3名、護士長1名和?？谱o士1名。評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無任何相應(yīng)的計劃，或有計劃，但無培訓(xùn)記錄，或護士均不知曉；1分：有計劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時數(shù)不到10%，1人知曉；2 分：有計劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時數(shù)不到20%， 2人知曉；3分：有計劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時數(shù)達到要求， 3人以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 開展臨床及護理專業(yè)發(fā)展需要的繼續(xù)教育及中醫(yī)繼續(xù)教育，有中級職稱以上護士外出學(xué)習(xí)計劃及實施記錄， 查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員（中級職稱以上人員每年應(yīng)至少有1/3以上參加過類學(xué)分護理及相關(guān)繼續(xù)教育，高級職稱人員

22、每三年參加中醫(yī)護理1類學(xué)分5分）要點：查看護理部培訓(xùn)計劃，是否有中級職稱以上護士學(xué)習(xí)安排，查看外出學(xué)習(xí)記錄（一類學(xué)分學(xué)分證），隨機詢問3名中級職稱以上護士。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有計劃；但無外出學(xué)習(xí)記錄；1分：有計劃，類學(xué)分獲得率小于1/5；2分：有計劃，類學(xué)分獲得率小于1/4； 3分：有計劃，類學(xué)分獲得率大于1/3。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（4）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士（不含輔助科室）需系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)，入院3年以上的護士接受培訓(xùn)100個學(xué)時，入院3年內(nèi)（含3年）的護士平均每年接受培訓(xùn)35個學(xué)時，總達標(biāo)率95%。查看相關(guān)資料（當(dāng)年新入院護士不在計算范圍內(nèi)）要點：查看年

23、度人事檔案及相關(guān)證明材料（人員名單、學(xué)分證、培訓(xùn)資料等），查看護理部培訓(xùn)計劃， 隨機詢問3名護士。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無任何相應(yīng)中醫(yī)護理培訓(xùn)的計劃及實施記錄，護士均不知曉；1分：有計劃及實施記錄，1位護士知曉，總達標(biāo)率60% 。2分：有計劃及實施記錄，2位護士知曉，總達標(biāo)率 80% 。3分：有計劃及實施記錄，3位護士知曉，總達標(biāo)率95%。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（5）定期評估各級護理人員的資質(zhì)，建立護理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理人員專業(yè)技術(shù)檔案是否齊全，是否有護士長對護士定期評價的記錄。隨機詢問護士3名。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無檔案，護士

24、不知曉；1分：有檔案，有評價記錄，護士不知曉；2分：有檔案，有評價記錄，2名護士知曉；3分：檔案齊全，有評價記錄，護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（6）各項培訓(xùn)有經(jīng)費保障查文件要點：查看是否有相關(guān)文件。隨機詢問護士3名。評分標(biāo)準(zhǔn):0分：無文件，護士不知曉； 1分：有文件，護士不知曉； 2分：有文件， 2名護士知曉； 3分：文件齊全，3名護士均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍214護理單元護士配置合理，有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)整預(yù)案(1) 護理單元的護士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合實際工作量配置。 查看人事科、護理部相關(guān)資料要點：查看人事科和護理部有關(guān)

25、各科室護理人員配置情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人力配置嚴(yán)重不足（三甲醫(yī)院全院1:0.5、病房平均1:0.3，三乙全院1:0.45、病房平均1:0.28，二甲全院1:0.40、病房平均1:0.25）；1分：人力配置略有不足；2分：重點部門人力配置符合要求；3分：所有人力配置符合衛(wèi)生部要求。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案，對調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn)。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有預(yù)案和培訓(xùn)記錄，隨機詢問預(yù)備人員3名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無預(yù)案，無培訓(xùn)記錄，或人員不知曉；1分：有預(yù)案，有培訓(xùn)記錄，但人員不知曉；2分：有

26、預(yù)案，有培訓(xùn)，2名護士知曉；3分：有預(yù)案，有培訓(xùn)記錄，護士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍214護理單元護士配置合理，有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)整預(yù)案（3）各護理單元根據(jù)工作量變化實施彈性排班。夜班、中午班、節(jié)假日護理人員配備合理。查看病區(qū)護士排班本要點：抽查3個臨床科室的排班本，人員配備是否合理。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人員配備嚴(yán)重不足，不能滿足臨床需要；1分：人員配備不足，但能實施彈性排班，基本滿足需要；2分：人員配備基本合理，有彈性排班；3分：人員配備合理，能滿足臨床需要。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍215根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施。(1)

27、建立分級護理制度。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有分級護理制度，隨機詢問護士3名對制度的知曉度評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 患者的護理級別與病情相符，并有相應(yīng)的級別標(biāo)識。實地查看,詢問相關(guān)人員要點：查看三名患者護理級別是否與病情相符，并符合相應(yīng)的級別標(biāo)識。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級別與病情全部不符；1分：1人級別與病情、標(biāo)識符合或2人級別與病情符合、標(biāo)識有不符； 2分：2人級別與病情、標(biāo)識符合或3人級別與病情符合、標(biāo)識有不符；3分：3人級別與病情、

28、標(biāo)識符合主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 掌握所管患者的護理級別及相應(yīng)的護理內(nèi)容。實地查看，詢問護士要點：詢問1名護士所管患者的護理級別及相應(yīng)的護理內(nèi)容。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級別均不符、護理內(nèi)容不清；1分：1人級別符合，護理內(nèi)容知曉40%；2分：2人級別符合，護理內(nèi)容知曉60%；3分：級別均符合，護理內(nèi)容知曉90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（4） 按要求落實相應(yīng)的護理措施,能夠知曉本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī),體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容,并有記錄實地查看，詢問護士、患者要點：實地查看，詢問3名護士掌握本科單病種的中醫(yī)護理常規(guī)，詢問3名單病種患者中醫(yī)護理措施的落實情況

29、，查3份護理記錄有評估和中醫(yī)護理措施落實記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有護理常規(guī)，護士不知曉；無評估，中醫(yī)護理措施不落實；1分：有護理常規(guī)，1名護士知曉掌握，1名患者中醫(yī)護理措施落實到位，1份護理記錄有評估和中醫(yī)護理措施體現(xiàn)；或評估內(nèi)容不全、護理措施落實40%；2分：有護理常規(guī)，2名護士知曉掌握，2名患者中醫(yī)護理措施落實到位，2份護理記錄有評估、中醫(yī)護理措施體現(xiàn)；或評估內(nèi)容不全，護理措施落實60%； 3分：有護理常規(guī)，3名護士知曉掌握，3名患者中醫(yī)護理措施落實90%以上，3份護理記錄均有評估、中醫(yī)護理措施體現(xiàn)； 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*(5) 護理管理部門對分級護理工作進行指導(dǎo)、

30、檢查、反饋和持續(xù)改進，并有相應(yīng)記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：抽查護理部或護士長資料，隨機檢查三個病區(qū)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個病區(qū)均無檢查記錄；1分：有檢查記錄，1個病區(qū)有檢查記錄；2分：二個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有分析、整改和評價；3分：三個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有有分析、整改和評價，體現(xiàn)持續(xù)改進主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（6）積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，臨床科室護士能夠掌握本科室常用基本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥霧化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個科室護士掌握2項，全院護士掌握8項）。查看相關(guān)資料，隨機考核相關(guān)人員。（隨機抽

31、查12名護士）要點：抽查護理部或科室資料有無中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范及開展的 中醫(yī)護理技術(shù)操作，隨機檢查3個病區(qū)，現(xiàn)場考核3名護士操作掌握情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范資料，現(xiàn)場考核3名護士不合格；1分：有資料但不全，2名護士操作未能掌握；2分：有完整資料，1名護士操作不合格；3分：有完整資料，3名護士操作均熟練。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍216有危重患者護理常規(guī)，實施安全的護理操作，記錄規(guī)范。(1) 有危重患者護理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實施護理。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問患者、護士要點：實地查看三個科室是否有危重患者護理常規(guī)，患者措施落實情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均

32、無常規(guī)，措施未落實；1分：有常規(guī)，措施落實率40%；2分：有常規(guī)，護理措施落實率70% 3分：有常規(guī)，護理措施落實到位。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護理人員掌握所管危重患者的病情，及時、客觀填寫危重患者護理記錄。查看護理記錄，詢問患者、分管護士要點：隨機抽查3份危重患者護理記錄（ICU1份，內(nèi)外病房2份），詢問3名護士所管患者病情評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：護理記錄不及時、不客觀3處及以上，或詢問三名護士病情均不清或不符。1分：病情掌握1/3，護理記錄不及時或不客觀2處及以下： 2分：病情掌握2/3，護理記錄不及時或不客觀1處；3分：病情掌握90%以上，護理記錄及時、客觀。主管領(lǐng)

33、導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行。實地查看，詢問護士要點：查看3個科室有無交接制度及交接情況（其中實地查看早交接班1次）。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度、無交接；1分：有制度、無交接；2分：有制度、有交接但內(nèi)容不完整；3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(4) 對行動受限的危重患者有評估和安全防范措施。實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護士、患者要點：查看三名危重患者安全防范措施是否落實，有無相應(yīng)記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：措施不落實，無評估與防范措施記錄，護士對評估與措施內(nèi)容不清；1分：措施落實1/3，評估與防范措施記錄不全

34、；2分：措施落實2/3，評估內(nèi)容與防范措施記錄欠全； 3分：措施落實到位，相應(yīng)記錄完整主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄。實地查看，查閱護理記錄，詢問護士、患者要點：實地查看危重患者轉(zhuǎn)運時有無醫(yī)護人員陪同，有無交接記錄，詢問護士交接內(nèi)容。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無陪同及交接記錄；1分：有陪同無交接記錄或無陪同有出入科記錄；2分：有陪同及交接記錄，護士交接內(nèi)容不全；3分：有陪同及交接記錄，護士交接內(nèi)容全面主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(6) 有創(chuàng)護理操作實施風(fēng)險告知（如PICC等）。實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護士、患者要

35、點：查看3名實施有創(chuàng)護理操作患者有無風(fēng)險告知的相關(guān)記錄，PICC操作前有無相關(guān)記錄，詢問患者或家屬、護士是否知曉相應(yīng)內(nèi)容。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無風(fēng)險告知的相關(guān)記錄，患者或家屬不知情；1分：有相關(guān)記錄，患者或家屬對告知內(nèi)容略有了解；2分：有相關(guān)記錄，患者或家屬對告知內(nèi)容了解不全面； 3分：有相關(guān)記錄，患者或家屬、護士知曉告知內(nèi)容。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（7）對危重患者護理質(zhì)量進行專項評價。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看科室有無危重患者護理質(zhì)量專項評價評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個科室無危重患者護理質(zhì)量專項評價內(nèi)容；1分：一個科室有危重患者護理質(zhì)量專項評價；2分：二個科室有危重患者

36、護理質(zhì)量專項評價，對存在問題有分析與整改； 3分：三個科室均有定期對危重患者進行護理質(zhì)量專項評價，對存在問題有分析、整改、評價。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍217遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù)。(1) 有護理單元藥品管理制度。查看相關(guān)資料要點：抽查科室護理單元藥品管理制度及落實情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無護理單元藥品管理制度；1分：有護理單元藥品管理制度，未按制度落實；2分：有護理單元藥品管理制度，制度落實不到位 3分：有護理單元藥品管理制度，制度落實率90%以上主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認真執(zhí)行。實地查看

37、，查閱相關(guān)資料，詢問護士、病人要點：查看科室有無用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，詢問相關(guān)內(nèi)容并實地查看護士執(zhí)行情況，詢問3名病人相關(guān)情況 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無規(guī)程、無查對制度； 1分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率30%；2分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率60%； 3分：有規(guī)程及查對制度，護士知曉及執(zhí)行率90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（3）護士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理。實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護士、病人要點：查看護士是否按醫(yī)囑正確給藥，詢問3名護士本?？浦攸c藥物觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理，詢問3名病人相關(guān)情況。

38、評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實施正確給藥；1分：按醫(yī)囑正確給藥，護士對藥物觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉率30%；2分：按醫(yī)囑正確給藥，有重點藥物觀察制度，護士對藥物觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉60%； 3分：按醫(yī)囑正確給藥，有重點藥物觀察制度，護士對藥物觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(4) 知曉輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護士要點：查看護士是否按輸血操作規(guī)程執(zhí)行，科室有無輸血操作規(guī)程，詢問3名護士是否知曉，詢問近日輸血病人3名了解護士執(zhí)行情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無輸血操作規(guī)程，未按輸血操作規(guī)程

39、執(zhí)行；1分：有輸血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢問護士1人知曉； 2分：有輸血操作規(guī)程，部分按規(guī)程執(zhí)行，詢問護士2名知曉；3分：有輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行，詢問護士均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(5) 按照規(guī)范進行輸血過程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案。實地查看，查閱相關(guān)資料及護理記錄，詢問護士要點：查看護士是否按規(guī)范進行輸血過程的觀察及護理記錄；科室有無輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問3名護士是否知曉評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護理記錄，科室無輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；1分：未按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；2分：有輸血

40、過程的觀察，輸血反應(yīng)有護理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問護士2名知曉；3分：按規(guī)范進行輸血過程觀察，輸血反應(yīng)有護理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍218保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(1) 儀器設(shè)備有自查記錄，1次/半月實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護士要點：抽查三個科室儀器設(shè)備有無自查記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無自查、無記錄或護士全不知曉； 1分： 1/3科室有自查記錄或超過半月檢查，1名護士知曉；2分：2/3科室有自查記錄， 2名護士知曉3分：科室均有自查記錄 ，3名護士知曉.主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*(2)

41、有儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，護士能熟練、正確操作本科急救儀器，中醫(yī)診療儀器。實地查看，查閱相關(guān)資料，考核2名護士要點：查看科室有無儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核不同科室2名護士能否熟練、正確操作本科急救儀器評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核2名護士不合格；1分：有培訓(xùn)及考核記錄，1名護士不合格；2分：有培訓(xùn)及考核記錄，護士操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器不夠熟練，對考核結(jié)果有分析、改進措施，護士能基本正確操作本科急救儀器；3分：有培訓(xùn)考核記錄，并有分析、改進措施，護士能熟練正確操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。如

42、儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識。實地查看要點：查看科室急救物品是否齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無警示標(biāo)識。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：急救物品不全或未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；1分：科室急救物品齊全但未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；2分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良無警示標(biāo)識； 3分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良有警示標(biāo)識。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認真執(zhí)行。查閱相關(guān)資料，詢問護士要點：查看科室有無儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定及執(zhí)行情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定；1分：科室有管理規(guī)定，但未落實；2分：有

43、管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍219提供心理和健康指導(dǎo)(1) 病區(qū)有體現(xiàn)中醫(yī)特色的健康教育相關(guān)內(nèi)容資料。臨床科室護士了解常用中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，滿足健康宣教的需要。查閱相關(guān)資料，詢問護士要點：檢查病區(qū)有無健康教育相關(guān)內(nèi)容資料，詢問護士對健康教育內(nèi)容知曉情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無相關(guān)健康教育內(nèi)容資料，護士不清楚； 1分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料不全，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特色，1位護士知曉；2分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料較全，體現(xiàn)中醫(yī)特色，2位護士知曉；3分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料全，體現(xiàn)中醫(yī)特色，3位護士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(

44、2) 對患者及照顧者進行相應(yīng)的中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)實地查看，查看患者及照顧者要點： 抽查3 位患者或照顧者，護士是否進行有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實施或患者及照顧者全部不知；1分：有實施但患者及照顧者1人知道；2分：患者及照顧者2人知道；3分：患者及照顧者均知道。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（四）護理質(zhì)量與安全管理編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則負責(zé)者備注220有護理質(zhì)量（安全）管理組織，職責(zé)明確。(1) 成立院科兩級護理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部、科室層面是否有護理質(zhì)量管理組織，詢問護理部人員或護士長、護士各1名，是否

45、了解相應(yīng)的職責(zé)。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無管理組織，或無人知曉；1分：有管理組織，但僅1人知曉；2分：有管理組織，2人以上知曉；3分：有管理組織，均知曉職責(zé)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2)兩級護理質(zhì)量管理組織每年制定工作計劃，實行質(zhì)量目標(biāo)管理。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看兩級質(zhì)量管理組織是否有年度計劃并實施，詢問護理部人員、護士長、護士各1名，是否了解計劃實施情況。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無計劃，或有計劃，但未實施，或無人知曉；1分：有計劃，部分實施，1人知曉；2分：有計劃有實施，2人以上知曉；3分：有計劃有實施，3人以上知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*(3)

46、 護理質(zhì)量管理組織定期召開會議，針對本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析、反饋、整改、組織落實并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點：查看護理部和科室質(zhì)量管理組織會議記錄，至少每季1次，是否對質(zhì)量進行分析、反饋和整改，詢問護理部人員、護士長和護士各1名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無會議記錄；1分：有會議記錄，無分析、反饋和改進；2分：有會議記錄，有分析、反饋和改進但不完善； 3分：有會議記錄，有分析反饋和改進。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍221有護理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機制。（1）有基礎(chǔ)護理、專科護理、中醫(yī)?？茖２√厣o理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有符合實際

47、情況的基礎(chǔ)護理和?？谱o理、中醫(yī)?？茖２√厣o理質(zhì)量檢檢查標(biāo)準(zhǔn)，詢問護理部人員、護士長、護士各1名，是否了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無標(biāo)準(zhǔn)，無人知曉；1分：有標(biāo)準(zhǔn)，但不完善或陳舊，1人知曉；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，符合實際，2人知曉；3分：有完善的標(biāo)準(zhǔn)，人員全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍*(2) 有護理缺陷管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯誤、意外事件等。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 有完善的呈報制度 有合理的事件及隱患處理制度 有分析、反饋、改進措施 無隱瞞不報要點：查看護理部是否有各類護理缺陷的管理制度，并有案例記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無制度；1分：制度不齊全或不完

48、善，1名護士知曉相關(guān)制度；2分：有制度，2名護士知曉相關(guān)制度，部分落實或有案例沒分析；3分：有制度，并落實，如有案例，則有分析和改進措施，3名護士均知曉相關(guān)制度。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（3）護理人員對各級別的患者實施護理評估，落實分級護理措施。地查看，隨機詢問相關(guān)人員要點：抽查三名患者，查看護士是否對患者進行評估，并落實相應(yīng)護理措施。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均無評估，護理措施不落實；1分：評估內(nèi)容不全、護理措施落實40%；2分：評估內(nèi)容不全，護理措施落實60%； 3分：評估全面，護理措施落實90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍221有護理質(zhì)量控制的流程，有

49、可追溯機制。*(4)基礎(chǔ)護理、?？谱o理及中醫(yī)?？疲▽２。┳o理工作落實到位，并有考核和記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員（差試點病房）要點：抽查3名危重患者、3名普通患者的基礎(chǔ)護理和專科護理、中醫(yī)專科（專?。┳o理，是否落實到位；查看護理部、護士長是否有基礎(chǔ)護理和?？谱o理、中醫(yī)?？疲▽２。┳o理的檢查記錄；詢問3名護士長是如何進行檢查和改進的。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：落實不到位，無檢查考核記錄，護士長不知曉；1分：基本落實到位，有檢查記錄，1人知曉；2分：落實到位，有檢查記錄，2人知曉；3分：全部落實到位，有檢查記錄，并有改進措施和效果評價，護士長均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍222有

50、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效果評價，能夠使用質(zhì)量管理工具開展護理質(zhì)量管理工作。*(1) 定期與不定期對護理質(zhì)量進行考核，有結(jié)果分析、評價、反饋并記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)量檢查考核資料，是否有分析、反饋及改進記錄，詢問護理部人員。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無檢查考核記錄；1分：有檢查考核記錄，但無分析反饋；2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無改進措施；3分：有檢查考核記錄，有分析、反饋及改進措施。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，詢問護

51、理部人員。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無任何修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)陳舊；1分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在3年以上；2分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在2年以上；3分：有修訂記錄，每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3)三級甲等醫(yī)院能夠使用合適的管理工具發(fā)現(xiàn)問題和改進工作流程，提高護理質(zhì)量并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護士長是否有質(zhì)量改進項目，是否使用質(zhì)量管理工具進行改進，詢問3名護士長。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無項目，無人知曉；1分：有項目，未體現(xiàn)管理工具的使用；2分：有項目，能使用管理工具，2人知曉； 3分：有項目，使用2種及以上管理工具，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護

52、理部責(zé)任人：潘文軍223有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程。*(1) 護理部針對薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)的護理管理制度和應(yīng)急預(yù)案。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)的管理制度，詢問護理部人員、護士長、護士各1名評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無管理制度，無人知曉；1分：有管理制度，無改進措施，1人知曉；2分：有管理制度，無改進措施，2人知曉；3分：有管理制度，有改進措施，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有各環(huán)節(jié)運行間（主要指患者住院期間科室變更）的護理交接記錄。查看護理記錄及相關(guān)資料，詢問護士要點：查看轉(zhuǎn)科病人是否有交接記錄單，詢問3名護

53、士。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無任何交接記錄單，或有記錄單但無人知曉；1分：有交接記錄單，1人知曉；2分：有交接記錄單，記錄欠規(guī)范，2人知曉；3分：有交接記錄單，記錄規(guī)范，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(3) 采集及送檢血標(biāo)本有時間記錄。實地查看，查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點：查看臨床科室標(biāo)本登記本或電腦中是否有血標(biāo)本采集及送檢時間記錄。詢問護士3名。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無任何記錄；1分：有采集時間或送檢時間記錄；2分：有采集及送檢時間記錄，時間欠正確；3分：有采集及送檢時間記錄，時間正確。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍224有護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和不

54、良事件的預(yù)防及處理規(guī)范。(1) 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和科室有無常見護理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料，詢問護士3名、相關(guān)病人3名。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無相關(guān)資料；1分：有規(guī)范，1名知曉；2分：有規(guī)范，2名知曉；3分：有規(guī)范，有改進措施，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護理人員熟練掌握臨床護理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理?？己?名護士要點： 實地查看并詢問1名護士預(yù)防與處理護理技術(shù)操作并發(fā)癥情況評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：不知曉；1分：部分知曉、落實；2分：大部份知曉、落實；3分：全部知曉、落實。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍（3）護士技術(shù)操作規(guī)范實地隨機查看2名護士操作要點：實地隨機查看2名護士操作評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2名護士均不合格；1分：1名不合格；2分：2名合格；3分：2名護士均合格，且操作規(guī)范，體現(xiàn)人文關(guān)懷。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護理部責(zé)任人：潘文軍