膽道系統(tǒng)疾病的特殊檢查和護(hù)理

1、膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 解剖生理概要【膽道系統(tǒng)的解剖】 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌?？煞譃楦蝺?nèi)和肝外兩大膽道系統(tǒng)。 1肝內(nèi)膽管 起始于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管 2肝外膽管 包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 （1）左右肝管和肝總管 肝內(nèi)左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，兩者在肝門下方匯合成肝總管，與膽囊管匯合形成膽總管。 （2）膽總管 長約79cm，直徑0.60.8cm。約80%85%人的膽總管下端與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合成一共同通道，并膨大形成壺腹，稱為乏特（Vater）壺腹。其周圍有Oddi括約肌圍繞，具有調(diào)節(jié)和控制

2、膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液返流的作用 （3）膽囊 位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，外觀呈梨形，膽囊頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋，是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位。 （4）膽囊管 由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊動脈、副右肝管等穿行，是手術(shù)時(shí)易誤傷的部位?！灸懙老到y(tǒng)的生理功能】 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。 1、膽汁的生成、分泌和代謝 （1）膽汁的生成和成分 肝細(xì)胞、膽管每日分泌膽汁約為8001 200ml。以肝細(xì)胞分泌為主。 （2）膽汁的生理功能 包括乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的A、D、E、K的吸收：抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成

3、；刺激小腸和結(jié)腸蠕動；中和胃酸等。 （二）膽囊的生理功能 1濃縮和儲存膽汁 由肝細(xì)胞和膽管分泌的膽汁部分直接進(jìn)入腸道，絕大部分進(jìn)入膽囊。膽囊粘膜有很強(qiáng)的選擇性吸收膽汁中的水和電解質(zhì)功能，膽汁中90%的水分被膽囊吸收后，能使膽汁濃縮510倍并儲存于膽囊。 2排出膽汁 隨進(jìn)食而持續(xù)進(jìn)行，每次排膽汁的時(shí)間長短和量與進(jìn)食的食物種類和量有關(guān)，并受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。 3分泌功能 膽囊粘膜可分泌粘液性物質(zhì)，約20 ml/h。主要作用是保護(hù)膽囊粘膜不受膽汁侵蝕；潤滑膽囊粘膜，以利膽汁的排出。第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理（一）影像學(xué)檢查1B型超聲波檢查 在膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、膽道畸

4、形及黃疸的鑒別診斷中有重要的價(jià)值，是診斷膽道疾病的首選方法。檢查膽囊時(shí)，需空腹8小時(shí)以上，前一天晚餐宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之后進(jìn)行，以免影響檢查效果。腸道氣體過多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便后再檢查以減少氣體干擾。小兒或不合作者可給予安眠藥后在睡眠狀態(tài)下檢查。指導(dǎo)病人嚴(yán)格按照預(yù)約單上的要求進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備。檢查時(shí)常規(guī)取仰臥位。左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管；半坐位用于膽囊位置較高者。2放射學(xué)檢查 （1）腹部X線平片：15%的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯影。因其顯示率較低，一般不作為常規(guī)檢查手段。 （2）口服法膽囊造影（oral cholecystograp

5、hy，OC）：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入肝臟并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁濃縮后使膽囊在X下顯影；脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。由于該檢查結(jié)果受多種因素影響，故近年來已逐漸被超聲波檢查所替代。 1）目的：檢查膽囊有無結(jié)石、腫瘤或息肉等；觀察有無膽囊、膽道形態(tài)和功能的變化。 2）適應(yīng)證：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。 3）病人準(zhǔn)備：造影前23天少食產(chǎn)氣食物。造影前一日午餐進(jìn)高脂肪餐，以排空膽囊內(nèi)膽汁，晚餐以無脂飲食為宜。造影前一日晚8時(shí)起服碘番酸片1片（0.5g），以后每隔5分鐘服1片，共服6片。服藥后除可少量飲水外予以禁食。檢查當(dāng)日禁早餐，清晨最好能排便，以免糞便陰影干擾膽囊的

6、顯示。4）操作及配合：向病人解釋檢查方法及目的，以減輕其緊張、焦慮。服造影劑后12小時(shí)開始攝第一片，觀察膽囊顯影情況，14小時(shí)后攝第二片，觀察膽汁濃縮情況。隨后吃兩個(gè)油煎蛋（脂肪餐），餐后3060分鐘攝第三片，觀察膽囊收縮功能。若第二片不顯影，則不必吃脂肪餐和再攝片。5）注意事項(xiàng)：急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害者禁用該方法。準(zhǔn)備及檢查過程中禁服瀉劑，以免妨礙造影劑的吸收和顯影。 （3）靜脈法膽道造影（intravenous cholangiography，IVC）： 造影劑經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)后隨肝臟分泌的膽汁排入膽道，可使膽道在X線下顯影。該方法可受多種因素影響而顯影率較低，故現(xiàn)已基本被核素膽道造影、

7、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等方法所取代。1）目的：檢查膽道系統(tǒng)有無結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻等；亦可檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化。2）適應(yīng)證：膽管疾病，如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄和畸形；膽囊疾病口服膽囊造影失敗者；膽囊已切除者。 3）病人準(zhǔn)備：檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物，前一日午餐進(jìn)脂肪餐（膽囊已切除者進(jìn)普食）；檢查前晚服緩劑瀉，如番瀉葉或蓖麻油；檢查當(dāng)日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗(yàn)：將1ml造影劑膽影葡胺經(jīng)靜脈緩慢注射，觀察1015分鐘，注意有無過敏或頭痛現(xiàn)象。 4）操作及配合：碘過敏試驗(yàn)為陰性者，將造影劑，30%膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)均勻、緩慢經(jīng)靜脈注射完。病人取俯臥位，右側(cè)稍高或仰臥位

8、左側(cè)稍抬高，于注射后20、40、60、120分鐘分別拍片。若觀察膽囊排泄情況，可在顯影后進(jìn)食脂肪餐，餐后3060分鐘拍片。5）注意事項(xiàng)：該方法對造影劑過敏、急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者禁忌。造影失敗者可改作靜脈滴注膽道造影檢查。（4）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：在X線透視或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮膚經(jīng)肝穿剌將造影劑直接注入肝內(nèi)膽管，顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，該法為有創(chuàng)檢查，有發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥的可能，故術(shù)前應(yīng)作充分的檢查和準(zhǔn)備，術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生。1）目的：了解膽道梗阻情況

9、及病變部位，必要時(shí)可行置管引流。2）適應(yīng)證：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。術(shù)后黃疸，疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者。B超提示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。 3）病人準(zhǔn)備：術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。有出血傾向者，注射維生素，待出血傾向糾正后再檢查。30%泛影葡胺1ml作碘過敏試驗(yàn)。作普魯卡因過敏試驗(yàn)。檢查前3天全身應(yīng)用抗生素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食。5）注意事項(xiàng)：經(jīng)肋間穿刺時(shí)病人取仰臥位，經(jīng)腹膜外肝穿剌時(shí)取俯臥位；囑病人在穿剌過程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或作深呼吸。術(shù)后平臥46小時(shí)，每小時(shí)測血壓、脈搏1次，共6次，或至平穩(wěn)為止。密切觀察腹部情況，注意有無出血。有引流者注意觀察引流是否通暢

10、，有無膽道出血，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥。出凝血時(shí)間異常、碘過敏、心功能不全、急性膽道感染者禁忌作此檢查。 （5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 1）目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查、取除膽道結(jié)石。 2）適應(yīng)證： 膽道疾病伴有黃疸。疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤。膽胰先天性異常?？山?jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病，如Oddi括約肌切開術(shù)等。3）病人準(zhǔn)備：基本同其他纖維內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備，包括檢查前15分鐘常規(guī)注射安定510mg，東莨

11、菪堿20mg。4）注意事項(xiàng)：急性胰腺炎、碘過敏者禁忌作此檢查。病人于造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。造影過程中發(fā)現(xiàn)特殊情況者，應(yīng)留觀并作相應(yīng)處理。由于該方法可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后13小時(shí)及第二日晨各測血淀粉酶1次，并觀察體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，若有異常應(yīng)及時(shí)處理?？勺襻t(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 （6）術(shù)中及術(shù)后膽管造影：膽道手術(shù)時(shí)，可經(jīng)膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術(shù)后拔除T管前，應(yīng)常規(guī)行T管造影。1）目的：檢查膽道有無殘余結(jié)石、狹窄、異物，了解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2）適應(yīng)證：疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄或異物；膽總管切開留置T管者。3）病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合

12、作。一般術(shù)后造影檢查在術(shù)后2周左右進(jìn)行。囑病人檢查前排便，必要時(shí)灌腸排便，檢查前禁食一餐。4）操作及配合：術(shù)后造影病人取仰臥位，左側(cè)抬高約15。腹壁T形管局部常規(guī)消毒。經(jīng)T形管抽出一定量膽汁，以排出空氣，將事先抽好20ml造影劑（泛影葡胺）的注射器接上T管，任其自行流入膽道。注入造影劑后立即攝片。造影完畢，盡量抽出造影劑，T形管接引流袋，以引流剩余造影劑。5）注意事項(xiàng)：造影時(shí)切忌注入空氣，以免將氣泡誤診為陰性結(jié)石。因造影劑刺激膽道或逆流，可加重膽道感染，造影后出現(xiàn)高熱、黃疸時(shí)，除注意保持引流通暢外，可遵醫(yī)囑給抗生素治療。（7）電子計(jì)算機(jī)體層掃描（computed tomography，CT）、

13、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，其內(nèi)結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬于無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高的檢查。但對某些膽道疾病的診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，故不作為常規(guī)的檢查手段，而主要用于B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。檢查前向病人解釋檢查的目的及注意事項(xiàng)，以取得合作。CT檢查前兩天開始進(jìn)少渣、產(chǎn)氣少的食物以減少腸道內(nèi)氣體的產(chǎn)生。檢查前一日作碘過敏試驗(yàn)，4小時(shí)內(nèi)禁食。近期內(nèi)曾行鋇劑檢查者，應(yīng)在鋇劑排盡后再作CT檢查，以防高密度鋇劑形成大量偽影。訓(xùn)練病人在平靜呼吸下屏氣。如作腹部檢查，于檢查前30分鐘口服1.5%3%泛影葡胺溶液500800

14、ml，臨檢查前再口服200ml，使造影劑充盈胃及中上段小腸。備好急救器械及藥品，以防注射造影劑引起的反應(yīng)及休克。MRI檢查前應(yīng)預(yù)先向病人解釋檢查過程中的一些現(xiàn)象，如梯度場啟動會有噪聲，使病人有心理準(zhǔn)備。詢問病人是否有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工心臟瓣膜、眼球異物、動脈瘤夾及金屬節(jié)育環(huán)等，伴有此類物品者不可作此檢查。檢查前取下病人身上的一切金屬物品，如假牙、發(fā)卡、戒指、耳環(huán)、鑰匙、鋼筆、手表、硬幣等，以免造成金屬偽影，影響成像質(zhì)量。信用卡、磁盤、磁帶也應(yīng)取除，否則可發(fā)生去磁損壞。幼兒、煩躁不安及幽閉恐懼癥病人在檢查前可給予鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛、安定等。（8）核素掃描檢查：為無創(chuàng)檢查，輻射劑量小，對

15、病人無損害。系將示蹤劑99m锝標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸（99mTc-EHIDA）經(jīng)靜脈注射，示蹤跡經(jīng)肝臟分泌、隨膽汁進(jìn)入膽道，用相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀連續(xù)攝影，作動態(tài)觀察。適用于肝內(nèi)外膽管及肝臟病變的檢查，如肝內(nèi)膽管結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽道畸形、膽道術(shù)后觀察以及黃疸的鑒別診斷。注意檢查膽囊時(shí)，無需完全禁食，可進(jìn)少量素食早餐，但不宜進(jìn)高脂肪餐；擬診急性膽囊炎者，應(yīng)禁食2小時(shí)以上再檢查。必要時(shí)檢查前作清潔灌腸。正常情況下，膽道和膽囊多在1530分鐘內(nèi)顯影，最長不應(yīng)超過60分鐘。膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間延遲和延長。膽囊不顯像者，不再行脂肪餐試驗(yàn)。（二）其他檢查 纖維膽道鏡檢查（fibro-cho

16、ledochoscope examination）用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲等。 1 術(shù)中膽道鏡（intraoperative choledochoscopy，IOC） 術(shù)中經(jīng)膽總管切口直接放入膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。適應(yīng)證:術(shù)前膽道疾病診斷不明。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。膽囊造瘺取石術(shù)后及腹腔鏡取石術(shù)后。操作中應(yīng)隨時(shí)注意吸引溢出的膽汁及腹腔內(nèi)滲出液。檢查順序?yàn)橄雀蝺?nèi)膽管，后肝外膽管。 2術(shù)后膽道鏡（postoperative choledochoscopy，POC）適用于：膽道術(shù)后疑有殘余結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；膽道出血。術(shù)后單純膽道鏡檢查應(yīng)于術(shù)后4周、

17、膽道鏡取石于術(shù)后6周方可開始。病人取仰臥位，拔除T管后立即從竇道插入膽道鏡。邊進(jìn)邊觀察，檢查順序?yàn)橄雀瓮饽懝芎蟾蝺?nèi)膽管。檢查后應(yīng)注意觀察病人有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等并發(fā)癥。嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌作此檢查。第三節(jié) 膽石病和膽道感染一、 概 述膽石?。╟holelithiasis）指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。是我國的常見病、多發(fā)病。自然人群中的發(fā)病率達(dá)10左右?！静∫颉?1膽道感染 由于各種原因所致的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道而致感染。2代謝異常 膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、卵磷脂和膽固醇。正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，該三種成分按一定比例

18、組成，三種成分的聚合點(diǎn)均落在膽固醇飽和曲線（ABC曲線）內(nèi)；其中膽固醇一旦代謝失調(diào)【結(jié)石的部位及類型】 按結(jié)石的組成成分不同分為三類 1膽固醇結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的50，其中80發(fā)生于膽囊。 2膽色素結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的37，其中75發(fā)生于膽管。 3混合性結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的6，其中60發(fā)生于膽囊，其余在膽管。二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎 膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis） 常與急性膽囊炎 （acute cholecystitis）并存，是臨床常見病、多發(fā)病。主要見于成年人，以女性多見?！静∫颉?急性膽囊炎的致病因素主要包括：膽囊管梗阻；致病菌入侵；創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激，如較大的手術(shù)、創(chuàng)傷，胰

19、液返流入膽囊等。 【臨床表現(xiàn)和診斷】 可因結(jié)石的大小、部位、性質(zhì)，有無梗阻、感染等而不同。僅在體檢、手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，稱為靜止性膽囊結(jié)石。單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時(shí)，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。當(dāng)膽結(jié)石嵌頓時(shí)，可出現(xiàn)下列癥狀和體征。 （一）腹痛 常發(fā)生于進(jìn)油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時(shí)可在右上腹部觸及腫大而有觸痛的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴(kuò)大、有明顯壓痛、反跳痛。 （二）消化道癥狀

20、常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。 （三）Mirizzi綜合征 較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。（四）中毒癥狀 隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。 【處理原則】（一） 手術(shù)治療 1膽囊切除術(shù)：適用于發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展者；伴急性并發(fā)癥，如膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等。2膽囊造口術(shù)：達(dá)到減壓引流的目的。適用于極少數(shù)高度危重不能耐

21、受較長時(shí)間手術(shù)或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重者，此類病人需待3個(gè)月后病情穩(wěn)定時(shí)再行膽囊切除術(shù)。 （二）非手術(shù)治療 病情較輕的急性膽囊炎、膽石癥病人，可予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。伴嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)、麻醉者，可在上述治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)全身支持治療，待病情緩解后可考慮溶石療法，但效果不肯定。三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）大多數(shù)繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約70%95% 合并膽囊結(jié)石?！静±怼?膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚；長此以往，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍

22、組織粘連。 【臨床表現(xiàn)】 常不典型，多數(shù)病人有典型膽絞痛史。表現(xiàn)為腹脹不適、厭食油膩，噯氣等消化不良癥狀及右上腹和肩背部隱痛。體檢示右上腹輕壓痛?！咎幚碓瓌t】 （一）癥狀明顯且伴結(jié)石者 行膽囊切除術(shù)。 （二）癥狀輕且無結(jié)石者 可先非手術(shù)治療，用抗生素控制感染，待癥狀緩解后，有計(jì)劃地?fù)衿谑中g(shù)。 （三）對年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法,包括：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物，也可應(yīng)用中草藥，針刺療法等。四、膽管結(jié)石及急性膽管炎膽管結(jié)石（choledocholithiasis）根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其病理生理變化因結(jié)

23、石部位不同而異?！痉诸惡筒±怼?（一）肝外膽管結(jié)石 多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個(gè)方面： 1膽管梗阻 多為不完全性，梗阻近側(cè)的膽管有不同程度的擴(kuò)張，管壁增厚，膽汁淤積。 2繼發(fā)性感染 膽管梗阻后，膽管壁充血、水腫，炎性滲出，加重梗阻，繼發(fā)化膿性感染。 3肝細(xì)胞損害 膽道化膿性炎癥可致肝細(xì)胞壞死或肝膿腫形成。 4膽源性胰腺炎 膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。 （二）肝內(nèi)膽管結(jié)石 可局限于一葉肝內(nèi)膽管，也可廣泛分布于兩葉，以肝左葉居多。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多合并肝外膽管結(jié)石，除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有：肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌的病理變化?！?/p>

24、臨床表現(xiàn)】 病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot 三聯(lián)癥。 （一）腹痛 位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。 （二）寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。 （三）黃疸 結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波

25、動性變化。（四）單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石 可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot 三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。 【處理原則】 （一）以手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。 常用手術(shù)方法：膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù)；膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。 （二）非手術(shù)治療 1一般治療：膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時(shí)，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。

26、2取石、溶石：術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。 3中西醫(yī)結(jié)合療法：應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。五、 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）?！静∫颉?常見原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯

27、菌、假單孢菌、厭氧菌等；可為單一細(xì)菌感染，也可為兩種以上細(xì)菌混合性感染?！静±怼?膽管完全梗阻后引起梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚；粘膜糜爛，形成潰瘍；肝臟充血、腫大、肝細(xì)胞腫脹、變性，肝內(nèi)膽小管內(nèi)膽汁淤積。繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁；膽道內(nèi)壓力升高，當(dāng)升至1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素可滲出至腹腔淋巴管；超過3.92kPa（40cmH2O）時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可逆行入肝竇，造成肝急性化膿性感染、肝細(xì)胞壞死，并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫。膽小管破裂可與門靜脈形成瘺，引起膽道出血。少數(shù)病人的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽砂性

28、血栓。大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭?！九R床表現(xiàn)】 病人多有膽道疾病史或膽道手術(shù)史。起病急驟，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥兇險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，故常稱為Reynolds五聯(lián)征。 【處理原則】 緊急手術(shù)搶救病人生命。迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。通常采用膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。亦可經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage, ENAD）等。第五

29、節(jié) 護(hù)理【護(hù)理評估】（一）術(shù)前評估 1健康史 （1）一般資料：年齡、性別、出生地、居住地、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、工作環(huán)境、勞動強(qiáng)度、妊娠史等。 （2）既往史：有無反酸、噯氣、飯后飽脹、厭油膩食物或因此而引起腹痛發(fā)作史；有無嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲史；既往有無類似發(fā)作史，有無膽石癥、膽囊炎和黃疸病史。 （3）家族史：家族中有無類似疾病史。 2身體狀況 （1）局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無放射痛；局部有無腹膜刺激征等。 （2）全身：有無神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識障礙；有無食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、貧血、黃疸、發(fā)熱，寒戰(zhàn)、腹水等癥狀。 （3）輔助檢查 膽道系統(tǒng)特殊檢查及重要臟器功能檢

30、查的結(jié)果。 3心理和社會支持狀況 （1）認(rèn)知程度：病人對疾病的發(fā)展、醫(yī)療及護(hù)理措施了解的程度。 （2）心理承受能力 病人對本次發(fā)病的心理狀態(tài)，如有無煩躁不安、焦慮、恐懼等情緒變化。其應(yīng)對能力如何。 （3）社會支持系統(tǒng) 家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，家庭和社會對病人的支持程度。 （二）術(shù)后評估 1手術(shù)情況 麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、引流管的位置及數(shù)量。 2身體狀況 動態(tài)評估生命體征，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量，切口及引流管出口情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。 3心理和認(rèn)知狀況 病人及家屬對術(shù)后康復(fù)知識的掌握程度，是否擔(dān)心并發(fā)癥及預(yù)后，社會支持力量如何?！咀o(hù)理診斷/問題】 （一）疼痛 與膽道結(jié)石、膽道

31、梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)。 （二）體溫過高 與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。 （三）體液不足 與T管引流、感染性休克有關(guān)。 （四）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 （五）皮膚完整性受損 與皮膚瘙癢、引流液刺激等有關(guān)。 （六）焦慮/恐懼 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。 （七）潛在并發(fā)癥 黃疸、膽道出血、膽瘺?！绢A(yù)期目標(biāo)】 （一）疼痛減輕。 （二）體溫恢復(fù)正常。 （三）病人體液維持在正常范圍。 （四）營養(yǎng)狀況得到改善。 （五）皮膚粘膜無破損和感染。 （六）情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。 （七）并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥

32、發(fā)生?！咀o(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理 1病情觀察 密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極進(jìn)行處理。 2緩解疼痛 （1）針對病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并評估其效果。（2）指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。3改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。 （1）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再決定飲食種類。 （2）營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)。4并發(fā)癥的預(yù)防 （1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、滅滴靈等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。 （2）肌注維生素K1 10mg，每日2次。糾正凝血機(jī)能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。 5心理護(hù)理 觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。（一） 術(shù)后護(hù)理 1病情觀察