糖尿病的現(xiàn)代治療及控制目標(biāo)

1、糖尿病的現(xiàn)代治療及控制目標(biāo)l心、腦血管疾病l腫瘤l糖尿病l缺血性心臟病 50% 3倍l外周動(dòng)脈硬化閉塞癥 50% 6倍l高血壓 45% 2倍l脂代謝紊亂 45% 5倍l多發(fā)性神經(jīng)病變 50% 15倍l自主神經(jīng)病變 40% 10倍l視力下降和其他眼疾 38% 3倍l尿路感染男 6% 2倍 女 30% 8倍l視網(wǎng)膜病變 5% 25倍l腎臟病變 8% 5倍l慢性足部潰瘍 8% 4倍l截肢 2% 20倍l腦血管疾病 3% 5-8倍l中國農(nóng)村2-3%l中小城市3-4%l北京等大城市4-5%l臺(tái)灣6-7%l香港10-12%l澳洲華人10-12%l毛里求斯華人17%l糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引

2、起的臨床綜合征。l表現(xiàn)為胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致糖蛋白質(zhì)脂肪水電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。l高血糖是其主要特征。 l單基因突變l胰島素基因突變 6l胰島素受體基因突變 60l葡萄糖激酶基因突變l線粒體tRNA基因突變l多基因 (50 DM相關(guān)基因)變異l 致病易感基因：影響不同的生物學(xué)途徑l主效基因l次效基因l 易感基因與環(huán)境因素相互作用l1型糖尿?。↖DDM）l自身免疫；病毒感染；化學(xué)毒物 等l2型糖尿病（NIDDM）l不合理飲食；肥胖；運(yùn)動(dòng)過少；精神緊張 等l （1） 胰島細(xì)胞抗體 (ICAb)l（2） 胰島細(xì)胞表面抗體 (ICSAb)l（3） 胰島細(xì)胞胞漿

3、抗體 (ICCAb)l（4） 細(xì)胞毒性胰島細(xì)胞抗體 (cAMC)l（5） 結(jié)合補(bǔ)體的胰島細(xì)胞抗體 (CF-ICAb)l（6） 谷氨酸脫羧酶抗體 (GAD-Ab)l（7） 胰島素自身抗體 (IAAb)l（8） 胰島素受體自身抗體 (IRAAb)l 癥狀 辨證 治則l l口渴多飲為上消 肺熱上乘，耗液傷津 清熱潤肺，生津止渴l l消谷善饑為中消 胃火熾盛，化食津虧 清胃瀉火，養(yǎng)陰保津l l小便如膏為下消 腎陰不足，陰虧火旺 滋陰補(bǔ)腎，生津清熱l l BC 1550 埃及“多尿”l BC 1122-770中國“尿病”l BC 500-l AC 400 印度 “蜜尿”(madhumeha)l BC 4

4、75-221中國“消渴”l BC 30-AC 50古羅馬“尿病”(diabetes)l?希臘 ？l經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代l l生物醫(yī)學(xué)時(shí)代l l臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代l l保健醫(yī)學(xué)時(shí)代l初識(shí)階段公元前-1674l診斷階段1675-1868l實(shí)驗(yàn)階段1869-1920l控制階段1921-1993l攻克階段1994起l公元l 30-90古羅馬 Aretaeus 描述了多飲多尿的癥狀， 命名為“Diabetes”尿病l 200中國漢代張仲景 系統(tǒng)描述了“消渴病”l 600中國隋代 甄立言 定義“消渴”，發(fā)現(xiàn)尿甜l 1000阿拉伯Avicenna 發(fā)現(xiàn)DM的足壞疽，陽痿l 1115-1233中國金代劉完素 第一部DM專著

5、三消論l 1674英國人T. Willis 系統(tǒng)描述了DM患者尿液l 中有糖l1750英國人 W. Cullen 建議在Diabetes后加上Mellitus, 意為“蜜”l1776英國人 M. Dobson DM是一種全身病，血清中 也有糖l1788英國人 T. Cawley 胰腺鈣化可引起DMl1810-20英國人 W. Prout 描述了DM昏迷l1815法國人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucosel1829德國人 Bonchardat 發(fā)現(xiàn)DM尿糖量和攝入的碳水 化合物多少有關(guān)l1849-55法國人C. Bernard 發(fā)現(xiàn)高血糖是DM特征l1857德國人W. Pet

6、ters 發(fā)現(xiàn)DM尿中有丙酮l1869德國人P.Langerhans發(fā)現(xiàn)了胰腺中的胰島l1874德國人A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮l1889德國人Minkowski & 切除狗的胰腺引起DMlvon Meringl1901USAE.L. Opie提出胰島可能分泌一種調(diào)節(jié)糖代謝的物質(zhì)l1907比利時(shí)人 J.de Meyer命名“Insulin”胰島素l1907USAW.A. Lane區(qū)分胰島的A和B細(xì)胞l1907-1921德國人G.Zuelzer都分別獲得可降低血糖的lUSAI.Kleiner胰腺提取物羅馬尼亞人 N.Paulesco l1922 加拿大人Banting,

7、Best首次在臨床上用胰島素Collip,Macleod治療DM，獲得成功l1926 USA Abel得到結(jié)晶胰島素l1936 USA Kimmelstiel &描述了伴有蛋白尿和高血Wilson壓的DM結(jié)節(jié)性腎小球病變l1955 英國人 F.Sanger闡明胰島素的分子結(jié)構(gòu)l1959 USA Yalow & Berson發(fā)展了放免法測定胰島素l1965 中國人上海生化所化學(xué)合成牛胰島素l1967 英國人D. Steiner發(fā)現(xiàn)胰島素原l1971 USA P.Freychet證實(shí)胰島素受體l1979 英國人Bottazo et al提出IDDM的自身免疫基礎(chǔ)l1980 WHO頒

8、布DM診斷標(biāo)準(zhǔn)l1993 USA DCCT證明嚴(yán)格控制血糖可降低lDM的并發(fā)癥l有多飲，多尿，多食者l有原因不明的體重下降者l有糖尿病家族史，40歲以上者l皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者l頻發(fā)癤癰者l容易疲勞者l分娩過具大胎兒者(4kg)l有過尿糖陽性，或高血糖史者l過度肥胖或超重者l健康人l亞健康人l病人l胰島功能正常者lIGT或者IFG者l糖尿病患者l下醫(yī)醫(yī)已病之病l中醫(yī)醫(yī)欲病之病l上醫(yī)醫(yī)未病之病l l 黃帝內(nèi)經(jīng)l嚴(yán)格的飲食控制l恒定的運(yùn)動(dòng)鍛煉l適當(dāng)?shù)乃幬镙o助l早期治療l長期治療l綜合治療l系統(tǒng)治療l個(gè)體化治療 l飲食治療l運(yùn)動(dòng)治療l藥物治療l 口服降糖藥l 胰島素l手術(shù)治療l 胰腺移植(同種

9、異體)l 胰島移植(同種異體；異種異體)l 胰腎聯(lián)合移植(同種異體)l基因治療l免疫治療l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l遠(yuǎn)葷近素l戒酒忌咸l目的：提高對(duì)胰島素的敏感性；降血糖；l 加速脂肪分解；增強(qiáng)體力，改善代謝，l 促進(jìn)健康。l項(xiàng)目：全身性、長時(shí)間、低強(qiáng)度、簡單易行。l時(shí)間：餐后1小時(shí)開始。l運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170年齡l原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行l(wèi)方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)。l1、促胰島素分泌劑l磺脲類：格列苯脲(優(yōu)降糖)；格列齊特(達(dá)美康)； 格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖適平)； 格列吡嗪(美吡達(dá)，瑞易寧，迪沙，滅糖尿)； 格列美脲(亞美力)l 瑞格列奈(諾和龍

10、)l2、胰島素增敏劑l雙胍類：二甲雙胍(降糖片，甲福明，迪化糖錠，格華止，美迪康，立克糖，鹽酸二甲雙胍)； 苯乙雙胍(降糖靈)l 噻唑烷二酮類：羅格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾?。﹍3、單糖吸收延緩劑l阿卡波糖(拜唐蘋)；伏格列波糖(倍欣)l4、胰島素及其類似物制劑 (替代或補(bǔ)充或模擬體內(nèi)缺乏的胰島素)l5、降糖天然藥物(中藥)l1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)l2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能l3）抑制糖原分解和糖的異生l4）抑制脂肪的分解l 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生 高血糖脂肪分解酮體l Leonard Thompson， 男，14歲l FPG：27.8 mmol/L (500

11、mg/dl)l 尿量：3-5L/d, 24h尿糖： 100gl 1922.01.11 用胰腺提取物注射后l 病人自我感覺良好l FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl)l 尿量：2-3L/d，24h尿糖： 7.5gl 活到 35 yrBanting & MacLeod 1923醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng) （分離出胰島素并用于臨床）l Sanger 1958化學(xué)獎(jiǎng)l （測定了胰島素的氨基酸序列）l Hocking1964化學(xué)獎(jiǎng)l （揭示了胰島素的三維結(jié)構(gòu)）l Yallow1977醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)l （發(fā)明了放免的方法測定胰島素）l純度不斷提高l免疫原性不斷降低l由動(dòng)物胰臟提取到生化合成人工半合

12、成基因工程人工生物合成l從短效制劑到中長效預(yù)混制劑l給藥方法不斷改進(jìn)l*注射劑：普通注射器BD胰島素筆無針注射器胰島素泵l*噴霧劑l*栓劑l*口服劑lA：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素，l 張三是胰島素依賴型(I型)糖尿病，l 因此，張三也需要注射胰島素。l lB：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素，l 李四也需要注射胰島素，l 因此，李四就是胰島素依賴型(1型)糖尿病。 lA：狗是動(dòng)物，l 長耳狗是狗，l 因此，長耳狗也是動(dòng)物。l lB：狗是動(dòng)物，l 貓也是動(dòng)物，l 因此，貓就是狗。l1、1型糖尿?。?、妊娠糖尿病；3、繼發(fā)性糖尿??；4、2型糖尿病在下述情況：l1)經(jīng)嚴(yán)格飲食

13、控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不理想，時(shí)有酮癥發(fā)生者；2)胰島功能已出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，為避免導(dǎo)致其完全衰竭，早用胰島素強(qiáng)化治療可減少葡萄糖毒性對(duì)胰島功能的繼續(xù)損傷，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；3)出現(xiàn)了糖尿病急性并發(fā)癥；4)合并有感染、結(jié)核、肝腎疾病、心衰等；5)糖尿病婦女合并妊娠；6)對(duì)磺脲類等口服降糖藥藥物過敏者；7)特別消瘦的糖尿病患者；8)需要做手術(shù)者。胰島素強(qiáng)化治療常見方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI R

14、I NPHCSII RI RI RI l血糖監(jiān)測 l生化分析 l血糖試紙(半定量) l簡易血糖計(jì) l全自動(dòng)葡萄糖分析儀 l袖珍式快速毛細(xì)血管血糖儀 l便攜式糖化血紅蛋白儀l動(dòng)態(tài)血糖儀l尿糖監(jiān)測l用口嘗(定性) l班氏液尿液 加熱 l尿糖試紙 l尿生化分析儀 l全自動(dòng)葡萄糖分析儀 l 檢查項(xiàng)目 代表的血糖水平l l血糖瞬間l24小時(shí)尿糖 前一天一夜l果糖胺前7-10天l糖化血清蛋白前2-3周l糖化血紅蛋白前8-12周l血糖 8.9-10.0 mmol/Ll(160-180 mg/dl)l l 尿糖： 血糖 或 腎糖閾l （1）糖尿病性糖尿l （2）繼發(fā)性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫興氏綜

15、合征，垂體前葉功能亢進(jìn)等)l （3）應(yīng)急性糖尿 (心梗，腦血管意外，顱腦外傷等)l （4）生理性糖尿 (大量吃糖)l （5）腎性糖尿 腎糖閾 (慢性腎炎，腎病綜合征，家族性糖尿，妊娠等)l （6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等)l （7）假性糖尿(維生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，異煙肼，鏈霉素，水楊酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)l飲食控制為基礎(chǔ)終身如日；l運(yùn)動(dòng)鍛煉要適宜貴在堅(jiān)持；l藥物治療講效果治必達(dá)標(biāo)；l血糖監(jiān)測務(wù)必做合理調(diào)控；l病人教育要普及助其成醫(yī)。l血糖，糖化血紅蛋白，血壓l體重指數(shù)，膽固醇，甘油三酯l高密度脂蛋白，低密度脂蛋白l空腹血漿血糖 (mmol/L) l4.4-6.1良好l6.2-7.0一般l7.1不良 l餐后2小時(shí)血糖(mmol/L)l10.0不良l8.0% 不良l130/80-160/95不良l總膽固醇 (mmo